急性心力衰竭的诊断和治疗

这是一篇关于急性心力衰竭的诊断和治疗的思维导图，主要介绍了急性肺水肿的诊断、治疗过程以及相关的医学知识。内容涵盖了急性肺水肿的症状、体征、诊断方法、治疗原则和具体措施。

急性心力衰竭的诊断和治疗

• 诊断
  • 病史：患者通常有基础心脏疾病，如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等，也可能有急性心肌梗死、严重心律失常、输液过快过多等诱发因素。
  • 症状：突发严重的呼吸困难，呼吸频率可达 30 - 50 次 / 分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。
  • 体征：两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时可闻及舒张期奔马律。血压在发病初期可升高，随后可下降甚至出现心源性休克。
  • 实验室检查
    • 利钠肽：血浆脑钠肽（BNP）及 N 末端脑钠肽前体（NT - proBNP）水平升高，是诊断心力衰竭的重要指标，有助于与其他原因引起的呼吸困难相鉴别。
    • 心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，若升高可能提示存在急性心肌梗死等导致心肌损伤的疾病，是急性心力衰竭的常见病因之一。
    • 血气分析：可出现低氧血症，二氧化碳潴留或呼吸性碱中毒等，有助于评估病情严重程度。
  • 心脏影像学检查
    • 超声心动图：能快速评估心脏结构和功能，如心室大小、心肌厚度、瓣膜功能、射血分数等，对诊断急性心力衰竭及明确病因有重要价值。
    • 胸部 X 线：可显示肺淤血、肺水肿的表现，如肺纹理增多、增粗，肺门阴影增大，Kerley B 线等，同时可观察心脏大小和形态。
• 治疗
  • 一般治疗
    • 体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
    • 吸氧：立即给予高流量吸氧，6 - 8L/min，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸，以改善缺氧状态。
    • 监测：持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，同时监测心电图、血气分析等，以便及时调整治疗方案。
  • 药物治疗
    • 利尿剂：如呋塞米、托拉塞米等，通过快速利尿减少血容量，减轻心脏前负荷，缓解肺水肿。可静脉注射，根据病情调整剂量。
    • 血管扩张剂：常用硝普钠、硝酸甘油等。硝普钠能同时扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，适用于严重心力衰竭、血压明显升高者。硝酸甘油主要扩张静脉和冠状动脉，降低心脏前负荷，同时增加心肌供血，可舌下含服或静脉滴注。
    • 正性肌力药物：对于低血压（收缩压＜90mmHg）或心输出量降低、伴有组织低灌注表现的患者，可使用正性肌力药物，如洋地黄类药物（毛花苷丙）、β 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）或磷酸二酯酶抑制剂（米力农）等，增强心肌收缩力，提高心输出量。
    • 吗啡：吗啡 3 - 5mg 静脉注射可使患者镇静，减少躁动，同时扩张外周血管，减轻心脏负担。但应注意观察呼吸抑制等不良反应，对于伴有慢性阻塞性肺疾病、低血压、休克等患者应慎用。
  • 病因治疗：积极寻找并治疗导致急性心力衰竭的病因和诱因，如急性心肌梗死患者应尽快实施再灌注治疗，心律失常患者应及时纠正心律失常，高血压患者应控制血压等。
  • 机械辅助治疗：对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑使用机械辅助治疗，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜式氧合（ECMO）、心室辅助装置（VAD）等，以改善心脏功能和组织灌注，为进一步治疗争取时间。
  • 手术治疗：根据具体病因，可能需要进行手术治疗，如心脏瓣膜置换术、先天性心脏病矫治术、冠状动脉搭桥术等，以从根本上改善心脏结构和功能。