透析患者营养不良的评估与治疗

这是一篇关于透析患者营养不良的评估与治疗的思维导图，主要内容包括：一、血液透析患者营养不良的定义与概述，二、血液透析患者营养不良的常见病因，三、血液透析患者营养状态评估，四、血液透析患者营养不良的治疗方案。

透析患者营养不良的评估与治疗

• 一、血液透析患者营养不良的定义与概述
  • 营养不良包括营养不足、微量营养素异常、肥胖症、恶病质、肌肉减少症等营养性疾病。
  • 营养不足的病因多是由于摄入量或营养吸收减少；但疾病相关的炎症或其他机制引发的身体成分改变和生物功能降低，在减少食物摄入量同时增加静息能量消耗和肌肉分解代谢，是营养不良性疾病的主要发病机制。
  • 蛋白质-能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一种多种疾病导致的蛋白代谢异常，特别是肌肉合成和分解异常，以及能量储备下降的病理生理状态，临床表现为营养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白、微炎症状态及进行性骨骼肌消耗。PEW 与疾病的炎症状态相互促进，形成恶性循环，加速动脉病变，影响患者生存质量，增加死亡率。
  • 营养不良和 PEW 是血液透析重要并发症，慢性肾衰竭引起的代谢紊乱难以通过血 液透析治疗完全纠正。由于营养物质摄入减少（食欲减退、酸中毒、胃肠道不适、抑郁 状态、脑病等）、高分解代谢（相关疾病、炎症状态、透析膜生物不相容性、酸中毒、内 分泌失调等），以及透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖）等原因， 血液透析患者营养不良发生率很高。
  • 研究显示，中国血液透析患者的营养不良患病率 30.0%～66.7%。同时，营养不良也是血液透析患者贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因，以及心血管事件与死亡的危险因素。营养治疗不仅改善血液透析患者营养状 态，而且改善矿物质与骨代谢异常、微炎症状态、高血压、感染等并发症，减少心血管 事件风险，降低全因和心血管死亡率。
• 二、血液透析患者营养不良的常见病因
  • 1.摄食减少和厌食症。
  • 2.高分解代谢状态。
  • 3.炎症和共存疾病。
  • 4.胰岛素抵抗。
  • 5.代谢性酸中毒。
  • 6.血液透析相关原因：透析不充分、透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白 质、葡萄糖）等。
  • 7.膳食限制。 8.药物。
• 三、血液透析患者营养状态评估
  • 营养状态评估是患者营养治疗的基础。血液透析患者营养状态评估应在患者饮食调查、人体测量、生化指标以及主观全面评定（SGA）的基础上，结合透析充分性及并发症评估结果，全面评估患者的营养状况；并通过定期监测， 制订和调整营养治疗方案。
  • 1.血液透析患者营养状况评估
    • （1）临床调查：包括病史、体格检查、社会心理因素调查。
    • （2）饮食评估：传统采用 3d 饮食记录法，记录每日摄入食物种类和量， 然后分类计算。目前多采用标化氮表现率蛋白当量（nPNA）或蛋白分解代谢率（PCR）。
    • （3）人体测量：包括干体重、体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶 厚度和上臂肌围、人体成分测定等，具体如下。
      • 1）体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）2，单位 kg/m2。
      • 2）肱三头肌皮褶厚度：一般测量右侧。受试者自然站立，被测部位充分裸露，测试 人员找到肩峰、尺骨鹰嘴（肘部骨性突起）部位，并用油笔标记出右臂后面从肩峰到尺 骨鹰嘴连线中点；左手拇指和示、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来，在该皮褶 提起点的下方用皮褶计测量其厚度，右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，钳尖部充分夹住皮褶， 在皮褶计指针快速回落后立即读数。连续测 3 次，以 mm 为单位，精确到 0.1mm。
      • 3）上臂肌围=上臂围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。
    • （4）生化指标：包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白、血脂， 有条件时可测定胰岛素样生长因子-1。
    • （5）主观综合性评估
      • 应用主观全面评定（SGA）及 营养不良炎症评分法（MIS）进行评价。
      • 1）主观全面评定：利用 SGA 评价表格和 SGA 评价标准， 确定 SGA 评分等级： A=营养良好（大部分是 A，或明显改善） B=轻、中度营养不良 C=重度营养不良（大部分是 C，明显的躯体症状）
      • 2）营养不良炎症评分法：利用 MIS 评分表，计算 10 个部分的总分。 MIS 的评分标准为：＜8 分，轻度营养不良；9～18 分，中度营养不良；＞18 分，重 度营养不良。MIS 正常值为 0 分，最高 30 分。
    • （6）人体成分分析：有条件的单位可采用人体成分检测仪（body composition monitor，BCM）、双能 X 线吸收法、CT 或 MRI 等，进行肌肉组织指数、脂肪组织指数、 肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数及容量负荷等指标的检测。
  • 2.营养状态的监测频率
    • 高危营养不良的血液透析患者，如老年人或有合并症者应 增加监测频率，血液透析患者营养状态的评估应每月 1 次。
    • 营养状态良好且稳定的血液 透析患者每 3～6 个月评估 1 次。
• 四、血液透析患者营养不良的治疗方案
  • 血液透析患者的营养治疗目的是预防和纠正营养不良和 PEW。应在充分透析、纠正 代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生 素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测进行调整。
  • 1.蛋白质摄入量 1.0～1.2g/（kg•d），高生物价蛋白质应为 50%以上。必要时补充 复方 α 酮酸制剂 0.12g/（kg•d）。
  • 2.能量摄入量 通常需要 35kcal/（kg•d）；60 岁以上、活动量较小、营养状况良好 （血清白蛋白＞40g/L，SGA 评分 A 级）患者可减少至 30～35kcal/（kg•d）。根据患者年 龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制订个体化 热量平衡计划。
  • 3.脂肪摄入量：每日脂肪供能比 25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过 10%，反式脂 肪酸不超过 1%。可适当提高 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。
  • 4.无机盐摄入量 （1）钠摄入量＜2000mg/d（相当于膳食钠盐＜5g/d）。 （2）透析无尿患者钾摄入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可适当放宽控制。 （3）一般磷摄入量 600～1000mg/d，合并高磷血症时应限制在 800mg/d 以下。推荐 不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加 剂；并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。 （4）元素钙摄入量不超过 1500mg/d（包含各种药物中的元素钙）。
  • 5.维生素摄入 应适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量 营养素缺乏症。合并维生素 D 不足或缺乏的 CKD 患者，应补充普通维生素 D。推荐补 充适量的维生素 C、维生素 B6 及叶酸，其中维生素 C 的推荐摄入量为男性 90mg/d，女 性 75mg/d，但需避免过度补充维生素 C，否则可导致高草酸盐血症。不推荐合并高同型 半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。
  • 6.肠内营养 若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或 医师的指导下给予口服营养补充剂；若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养；推荐选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂。