血液透析患者营养不良的评估与治疗

这是一篇关于血液透析患者营养不良的评估与治疗的思维导图，主要内容包括：营养不良的定义与概述，营养不良的常见病因，营养状态评估，营养状态的监测频率，营养不良的治疗方案。

血液透析患者营养不良的评估与治疗

• 营养不良的定义与概述
  • 营养不良的分类
    • 营养不足
      • 营养不足因摄入或吸收障碍，致体重不足、生长迟缓。
    • 微量营养素异常
      • 微量营养素异常影响生理功能，包括缺乏或过量。
    • 肥胖症
      • 肥胖症：能量摄入超消耗，脂肪堆积，伴多种并发症。
    • 恶病质
      • 恶病质见于慢性病者，表现为消瘦、组织流失，营养干预难逆转。
    • 肌肉减少症
      • 肌肉减少症致骨骼肌质量、力量下降，增加跌倒、虚弱风险，常见于衰老或病中。
  • 营养不良的病因
    • 摄入量或营养吸收减少
      • 摄入不足或消化吸收障碍可导致营养不良，常见于饮食不均衡、消化道疾病或手术切除后消化功能受损等情况。
    • 疾病相关的炎症或其他机制
      • 慢性炎症、感染或代谢性疾病可能通过增加消耗或干扰营养利用引发营养不良，如癌症、结核病或自身免疫性疾病等。
  • 蛋白质-能量消耗（PEW）
    • PEW的临床表现
      • PEW表现：体重降，肌缩，乏力。
    • PEW与疾病的炎症状态
      • PEW恶化慢性病炎症状态
• 营养不良的常见病因
  • 摄食减少和厌食症
    • 食欲减退导致摄入不足
      • 疾病药物可抑食欲，致营养不良。
    • 恶心呕吐影响进食
      • 消化病变或化疗致呕吐，胃阻食减，拒食。
    • 味觉改变降低食欲
      • 锌缺或神经疾病致味蕾敏感，味觉失真。
    • 抑郁焦虑影响进食意愿
      • 情绪障碍：前额叶乱，饥饿受阻，进食焦虑。
  • 高分解代谢状态
    • 蛋白质分解代谢增加
      • 高分解代谢致应激激素增，加速蛋白降解，肌肉组织大量分解。
    • 能量消耗速率加快
      • 创伤、感染等提升基础代谢率，加剧能量消耗，远超摄入。
    • 负氮平衡持续存在
      • 长期负氮平衡致尿氮排出高，蛋白质分解超合成，营养恶化。
    • 肌肉组织流失显著
      • 骨骼肌蛋白被优先分解供能，临床表现为肌群萎缩、握力下降，进一步削弱机体功能储备。
  • 炎症和共存疾病
    • 慢性炎症抑制食欲
      • 慢性炎症导致促炎细胞因子释放，直接作用于下丘脑摄食中枢，降低饥饿感并加速饱腹信号传递，从而减少食物摄入。
    • 感染增加能量消耗
      • 感染时机体免疫反应增强，基础代谢率显著升高，大量能量用于发热和免疫细胞增殖，导致营养储备快速消耗。
    • 心血管疾病加重消耗
      • 心功能不全时组织灌注不足，细胞代谢效率下降，机体需分解更多蛋白质供能，加剧肌肉损耗和负氮平衡。
    • 糖尿病影响营养吸收
      • 长期高血糖损伤肠道微血管和神经，延缓胃排空并降低肠粘膜吸收能力，导致营养物质利用率下降。
  • 胰岛素抵抗
    • 糖代谢异常加剧
      • 胰岛素抵抗致血糖升高，反降敏感性，形成恶性循环。
    • 蛋白质合成受抑制
      • 胰岛素通路受损减mTOR激活，致肌肉蛋白合成减，加剧负氮平衡。
    • 脂质代谢紊乱
      • 胰岛素抵抗致脂肪分解增，游离脂肪酸增，VLDL过量，血脂异常。
    • 肌肉组织减少
      • 胰岛素不足致肌细胞摄糖降，蛋白分解加速，致肌肉萎缩。
  • 代谢性酸中毒
    • 蛋白质分解加速
      • 代谢性酸中毒激活蛋白酶体，加速肌肉蛋白分解为氨基酸。
    • 负氮平衡加重
      • 酸中毒致负氮平衡，加剧营养不良。
    • 骨骼肌消耗增加
      • 酸环境促肌蛋白降解，耗支链氨基酸，致肌肉快速萎缩。
    • 内分泌功能紊乱
      • 酸中毒抑制胰岛素/生长激素轴，加剧分解代谢，降低营养利用。
  • 血液透析相关原因
    • 透析中营养丢失
      • 透析致水溶性维生素、氨基酸丢失，加剧营养不良风险。
    • 透析后疲劳厌食
      • 透析易致乏力恶心，影响食欲，长期致营养失衡，蛋白质热量不足。
    • 透析不充分影响代谢
      • 透析不足，尿毒症毒素蓄积，抑制酶活，恶化营养状态。
    • 生物不相容性反应
      • 透析膜材料或致炎症，增代谢，耗肌肉，致负氮平衡，加重营养不良。
  • 膳食限制
    • 低钾饮食限制摄入
      • 低钾饮食要求减少香蕉、土豆等高钾食物摄入，可能导致肌肉无力或心律失常，需严格遵医嘱调整膳食结构。
    • 低磷饮食影响食欲
      • 低磷饮食需避免奶制品、坚果等，可能引发味觉改变或食欲减退，长期易造成营养摄入不均衡。
    • 液体限制导致饱腹感
      • 限水患者常通过小口啜饮缓解口渴，但液体总量不足可能增加虚假饱腹感，影响正常进食量。
    • 蛋白质摄入不足
      • 长期蛋白质缺乏会引发肌肉流失、水肿，尤其老年人需注意补充优质蛋白如鸡蛋、鱼肉等。
  • 药物
    • 磷结合剂影响吸收
      • 磷结合剂通过与食物中的磷结合降低血磷水平，但长期使用可能干扰钙、铁等其他矿物质的吸收，导致营养缺乏。
    • 抗生素扰乱菌群
      • 广谱抗生素在杀灭病原菌的同时会破坏肠道益生菌群，影响维生素合成和短链脂肪酸代谢，进而引发营养不良。
    • 铁剂引起胃肠道反应
      • 口服铁剂常导致恶心、腹泻等胃肠道副作用，降低患者进食意愿，长期可能造成能量及蛋白质摄入不足。
    • 激素类药物致代谢异常
      • 糖皮质激素等药物会加速蛋白质分解、抑制合成，同时增加血糖和脂肪囤积，打乱营养代谢平衡。
• 营养状态评估
  • 临床调查
    • 病史
      • 通过询问饮食习惯、体重变化、消化症状及慢性病史，了解患者的营养摄入与代谢状况。
    • 体格检查
      • 观察皮肤、毛发、指甲及肌肉状况，测量BMI和腰围，初步判断是否存在营养不良或过剩。
    • 社会心理因素调查
      • 评估经济状况、饮食环境、心理压力等，分析其对患者营养选择与摄入的影响。
  • 饮食评估
    • 3d饮食记录法
      • 通过连续3天记录患者所有食物摄入量，结合称重或估算法计算营养素摄入，评估短期饮食结构与能量蛋白质是否达标。
    • 标化氮表现率蛋白当量（nPNA）
      • 基于24小时尿氮排出量计算蛋白质代谢水平，用于透析患者营养评估，反映饮食蛋白质摄入与机体需求匹配度。
    • 蛋白分解代谢率（PCR）
      • 通过尿素生成率推算蛋白质分解速率，评估代谢应激状态或肾功能不全患者的蛋白损耗程度，指导营养干预。
  • 人体测量
    • 体重指数（BMI）
      • 体重指数=体重(kg)/身高(m)²，评估健康体重的常用指标。
    • 肱三头肌皮褶厚度
      • 测肱三头肌皮褶厚度可评估皮下脂肪，判断体脂和营养状况。
    • 上臂肌围
      • 上臂肌围反映肌肉蛋白储备，评估慢性营养不良患者肌肉消耗。
  • 生化指标
    • 血清白蛋白
      • 血清白蛋白水平反映长期蛋白营养状况，降低或示营养不良、合成不足。
    • 尿素氮
      • 尿素氮是蛋白质代谢的终产物，其水平可评估氮平衡状态，升高可能反映高蛋白摄入或肾功能异常。
    • 前白蛋白
      • 前白蛋白半衰期短，能敏感反映短期营养变化，常用于监测营养支持效果或急性营养风险。
    • 转铁蛋白
      • 转铁蛋白水平与铁代谢和蛋白质营养相关，降低可能提示缺铁性贫血或慢性蛋白质缺乏。
    • 血脂
      • 血脂包括胆固醇、甘油三酯等，其异常可反映能量代谢失衡，与膳食脂肪摄入和代谢疾病密切相关。
  • 主观综合性评估
    • 主观全面评定（SGA）
      • 主观全面评定（SGA）通过病史、体征和功能变化综合评估营养状态，重点关注体重变化、饮食摄入和胃肠道症状，适用于慢性病患者筛查。
    • 营养不良炎症评分法（MIS）
      • 营养不良炎症评分法（MIS）结合实验室指标和临床检查，量化评估终末期肾病患者的营养与炎症状况，包含10项参数，总分30分。
  • 人体成分分析
    • 人体成分检测仪（BCM）
      • 人体成分检测仪，用生物电阻抗技术测体脂率、肌肉量，适用于健康监测和营养评估。
    • 双能X线吸收法
      • 双能X线吸收法（DXA）精准区分骨密度、脂肪与瘦组织，为体成分与骨质疏松评估金标准。
    • CT或MRI
      • CT或MRI通过断层扫描提供高精度体成分数据，常用于科研和特殊病例分析，但成本较高且操作复杂。
• 营养状态的监测频率
  • 高危营养不良患者的监测
    • 每周监测体重变化
      • 高危营养不良患者需每周测量体重，快速发现异常波动。体重下降超过5%提示需立即干预，上升则可能反映水肿或过度喂养。
    • 每月检测血清白蛋白
      • 血清白蛋白水平每月检测一次，评估长期蛋白质储备。低于30g/L表明营养恶化，需调整支持方案，但需排除肝肾疾病干扰。
    • 每日记录饮食摄入量
      • 通过饮食日记量化每日摄入热量与营养素，识别摄入不足或失衡。重点记录主餐、加餐及呕吐/拒食情况，便于及时补充。
    • 定期评估胃肠道症状
      • 每3天询问腹胀、腹泻等消化道症状，持续呕吐或腹泻超48小时需警惕吸收障碍，可能需改用肠内/外营养支持。
  • 营养状态良好且稳定的患者监测
    • 每季度复查营养指标
      • 对于营养状态良好且稳定的患者，建议每3个月复查血清白蛋白、前白蛋白等关键营养指标，以早期发现潜在变化。
    • 半年评估一次体成分
      • 通过生物电阻抗或DEXA扫描每6个月评估肌肉量和体脂率，确保体成分维持在理想范围。
    • 每月监测体重趋势
      • 患者需每月测量并记录体重，若波动超过5%需及时就诊排查原因。
    • 年度全面营养筛查
      • 即使状态稳定，每年仍需通过NRS-2002等工具进行营养风险筛查，更新个性化干预方案。
• 营养不良的治疗方案
  • 蛋白质摄入量
    • 每日剂量1.2-1.4g/kg体重
      • 营养不良患者每日蛋白质摄入建议1.2-1.4克/公斤体重，促肌肉合成，需依个体活动量调整。
    • 优质蛋白占比50%以上
      • 优质蛋白如乳清蛋白、鸡蛋等应占总蛋白摄入50%以上，因其氨基酸组成更接近人体需求，利于吸收修复组织。
    • 避免高磷蛋白食物
      • 肾功能不全者需限制奶酪、加工肉等高磷蛋白食物，以防加重磷代谢负担，优先选择低磷的鱼肉或大豆蛋白。
    • 分次摄入提高利用率
      • 将每日蛋白质分4-6次摄入，每次20-30克，可最大化刺激肌肉合成速率，避免单次过量造成的代谢浪费。
  • 能量摄入量
    • 每日30-35kcal/kg体重
      • 根据患者体重计算每日能量需求，通常建议摄入30-35kcal/kg，以满足基础代谢和活动消耗，促进营养恢复。
    • 碳水化合物为主供能
      • 碳水化合物应占总能量50%-60%，优先选择全谷物、薯类等慢消化碳水，避免血糖剧烈波动。
    • 适量补充维生素B族
      • 维生素B1、B2、B6等参与能量代谢，可通过瘦肉、豆类或复合补充剂补充，每日剂量需遵医嘱。
    • 少食多餐稳定血糖
      • 每日分5-6餐进食，每餐间隔2-3小时，减少胃肠负担，同时维持血糖水平稳定，避免能量不足。
  • 脂肪摄入量
    • 限制饱和脂肪酸摄入
      • 减少饱和脂肪摄入，不超日热量10%，降心血管疾病风险。
    • 增加不饱和脂肪酸比例
      • 优选Omega-3食物，用橄榄油替动物油，脂肪中不饱和酸占2/3+。
    • 每日脂肪供能25-35%
      • 成人日脂肪供能25-35%，肥胖者控下限，避免超量。
    • 避免反式脂肪酸来源
      • 远离含氢化油食物，注意标签，减少反式脂肪，维护血脂健康。
  • 无机盐摄入量
    • 钠摄入量
      • 适量摄入钠可维持体液平衡，但过量会导致高血压。建议每日摄入不超过5克食盐，避免加工食品和高盐调味品。
    • 钾摄入量
      • 钾有助于调节心跳和肌肉功能，每日推荐摄入2000-4000毫克。可通过香蕉、土豆等食物补充，缺乏可能引发疲劳。
    • 磷摄入量
      • 磷对骨骼和能量代谢至关重要，成人每日需700毫克。过量可能影响钙吸收，应均衡摄入乳制品和瘦肉。
    • 元素钙摄入量
      • 钙是骨骼健康的关键，成人每日需800-1200毫克。奶制品、绿叶菜是主要来源，缺乏易导致骨质疏松。
  • 维生素摄入
    • 水溶性维生素
      • 水溶性维生素（如B族和C）需每日补充，通过蔬果和全谷物摄入，过量会随尿液排出，但需注意均衡搭配以避免缺乏。
    • 必需微量元素
      • 铁、锌等微量元素虽需求微量，但对代谢至关重要，可通过红肉、坚果等摄取，缺乏易引发贫血或免疫功能下降。
  • 肠内营养
    • 口服营养补充剂
      • 口服营养补充剂助术后及慢性病患者全面营养。
    • 管饲喂食或肠外营养
      • 管饲入消化道，肠外营养静脉注，适胃肠障碍者。