内科学—消化性溃疡

内科学消化性溃疡重点内容，主要涵盖了消化性溃疡的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断、并发症及治疗等方面。

消化性溃疡

• 消化性
  • 与胃酸/胃蛋白酶消化作用有关
• 溃疡
  • 穿透黏膜肌层或更深
    • 胃（胃窦）—胃溃疡（GU）—中老年人
    • 十二指肠（球部）—十二指肠溃疡（DU）—青少年
• 病因/发病机制
  • 胃酸与胃蛋白酶↑—DU
  • 黏膜屏障↓—GU
  • HP感染—主要
  • 长期使用NSAIDs类（最常见，NSAIDs溃疡）、糖皮质激素（GC）、氯吡格雷、双磷酸盐
  • 黏膜防御和修复异常
  • 遗传
  • 大量饮酒，长期吸烟，应激（精神因素）
• 临床表现
  • 症状
    • 上腹痛—主要
      • 慢性—N年（同慢性胃炎）
      • 周期性、季节性—秋冬、冬春之交
      • 节律性
        • GU—餐后痛（进食—疼痛）
        • DU—饥饿痛/夜间痛（疼痛—进食—缓解）
      • 抑酸剂缓解
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡（＝GU+DU）
      • 男性+幽门梗阻
    • 幽门管溃疡
      • 两快：餐后很快疼痛、很快穿孔
      • 两无：腹痛无节律、抗酸治疗无效
      • 两易：易出血，最易发生幽门梗阻
    • 球后溃疡
      • 位置—十二指肠降部、水平部
      • 特点
        • 夜间痛
        • 背后放射痛
        • 抗酸治疗无效
        • 易出血
        • 严重者可导致胆总管引流不畅→梗阻性黄疸
    • 巨大溃疡
      • 大小—＞2cm
      • 位置—后壁
      • 疼痛—后背痛，老年人可无症状
      • 常见于—NSAIDs服用史、老年人
    • 老年人溃疡
      • 临床症状—不典型/不明显
      • 疼痛—无规律
      • 易误诊为胃癌
        • 易出现消瘦、贫血
        • 溃疡较大，多位于胃体上部→不易梗阻
    • 无症状性溃疡
      • 无症状
      • 出血、穿孔—首发
      • 常见于—NSAIDs类药物使用史，老年人
    • 胃泌素瘤（卓艾综合症Z-E）
      • 机制
        • 胰岛G细胞肿瘤→促胃液素↑→胃酸↑→溃疡
      • 特点
        • 高胃酸分泌（BAO/MAO升高）
        • 不典型部位（除胃窦、十二指肠球部外，十二指肠降部、横部、空肠上段也可）
          • 横空下降
        • 易出血
        • 腹泻
        • 常规抗酸治疗无效
          • 门后瘤
      • 胃泌素瘤 VS 球后溃疡
        • 共同
          • BAO、MAO升高
          • 不典型部位出现溃疡
          • 易出血
        • 不同
          • 体重下降+腹泻→胃泌素瘤
          • 夜间痛+背部放射痛→球后溃疡
    • 应激性溃疡
      • 机制
        • 应激性因素→下丘脑（CRH升高）→腺垂体（ACTH升高）→肾上腺皮质（GC升高）→胃体和胃底的 主细胞、壁细胞 分泌 胃蛋白酶原、HCl增多→应激性溃疡
      • 分类
        • Curling溃疡—严重烧伤
        • Cushing溃疡—颅脑外伤
• 并发症
  • 上消化道出血—最常见（DU＞GU）
    • 原因
      • 消化性溃疡引起（DU＞GU）—最常见（40～50%）
      • 肝硬化门脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血—20～25%
    • 出血量与症状
      • ≥1000ml—休克
        • 一休哥
      • 200ml—呕血
        • 呕吐two
      • 50～100ml—黑便
      • ＞5ml—粪隐血（OB试验阳性）
  • 穿孔（穿四层）—（DU＞GU）
    • 好发部位
      • GU—胃窦部小弯侧
      • DU—球部
        • 急性穿孔：前壁（游离壁）→急性腹膜炎（化学性→化脓性）
        • 慢性穿孔：后壁→大出血
    • 临床表现
      • 转移性右下腹痛
        • VS 急性阑尾炎
          • 穿孔
            • 慢性疼痛史+右肩放射痛+全腹腹膜炎
          • 急性阑尾炎
            • 无慢性疼痛史+上腹牵涉痛+麦氏点附近腹膜炎
  • 幽门梗阻（复合/幽门管溃疡）
    • 分型
      • 水肿型
        • 药物消除
      • 瘢痕型
        • 外科手术绝对适应证
          • 术前准备
            • 术前准备—胃肠减压
        • 临床表现
          • 上腹胀痛+餐后加重+呕吐后缓解（呕吐物：隔夜宿食，不含胆汁）
          • 低钾低氯性碱中毒
  • 癌变
    • GU1%癌变，DU不会癌变
• 辅助检查
  • 胃镜+活检—首选
  • 钡餐BaSO4（龛影）
  • HP检测（6种方法）
    • 非侵入性（不需要做胃镜）
      • 吹气—C13/C14尿素呼气试验—非侵入性首选、根除HP后复查首选
      • 抽血—血清抗HP抗体（滞后性）—最易出现阳性、最不易出现假阴性
      • 粪便—检测HP抗原
    • 侵入性（需要做胃镜）
      • 快速尿素酶实验—侵入性首选
      • 胃黏膜组织切片染色镜检
      • HP培养
• 治疗
  • 病人教育
  • 抑酸药
    • 质子泵抑制剂（PPI）：xx拉唑—治疗溃疡的首选药物
    • H2受体拮抗剂（H2RA）：xx替丁（法莫替丁）
  • 根除HP（四联疗法）
    • 治疗10～14天
    • 4周后复检
  • 保护胃黏膜
    • 铋剂
      • 枸橼酸铋、果胶铋
    • 弱碱性抗酸药（中和胃酸）
      • 铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝凝胶
    • 前列腺素类似物
      • 米索前列醇
  • NSAIDs溃疡预防和治疗
    • 降低侵袭因素—抑酸—首选PPI
    • 提高保护因素—前列腺素类似物：米索前列醇