神经病学—神经-肌肉接头和肌肉疾病

神经-肌肉接头和肌肉疾病重点内容，对重症肌无力和周期性瘫疾的发病机制、临床症状、诊断及鉴别等方面进行了系统梳理，有助于理解相关疾病的特征和诊断要点。

神经-肌肉接头和肌肉疾病

• 概述
  • 发病机制
    • 神经-肌肉接头
      • 突触前膜病变造成ACh合成和释放障碍—肉毒杆菌中毒
      • 突触间隙中乙酰胆碱酯酶活性和含量异常—有机磷中毒
      • 突触后膜AChR病变—重症肌无力
    • 肌肉疾病
      • 肌细胞膜电位异常—周期性瘫痪
      • 能量代谢障碍—线粒体肌病、糖原累积症
      • 肌细胞结构病变—肌营养不良症
  • 临床症状
    • 肌肉萎缩，肌无力，运动不耐受
    • 肌肥大与假肥大
    • 肌肉疼痛和肌压痛
    • 肌肉强直，不自主运动
• 重症肌无力
  • 定义
    • 一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病
    • 神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起
    • 临床表现为—部分/全身骨骼肌无力、极易疲劳➕活动后症状加重➕经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻
  • 病理
    • 胸腺—增生
    • 神经-肌肉接头—突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅、数量减少，免疫复合物沉积
    • 肌纤维—肌纤维、小血管周围有淋巴细胞浸润
  • 临床表现
    • 发病年龄（2个高峰）
      • 20～40岁女性，40～60岁男性（➕胸腺瘤）
    • 诱因
      • 感染、手术、精神创伤、劳累、妊娠、分娩、全身性疾病
    • 临床特征
      • 缓慢/亚急性起病，缓解与复发交替，多靠药物维持，少数可自然恢复，晚期休息也不能完全恢复
      • 病态疲劳—活动后疲劳，休息后缓解，晨轻暮重
      • 全身骨骼肌均可累及，颅神经支配的肌肉最先受累
        • 首发症状—一侧/双侧眼外肌无力—上睑下垂、斜视、复视、眼球运动固定
        • 面部肌肉—表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力
        • 口咽肌—饮水呛咳，吞咽困难，发音障碍
        • 胸锁乳突肌、斜方肌—抬头困难，转颈耸肩无力
        • 四肢肌肉—近端无力，抬臂困难，上楼梯困难
      • 重症肌无力危象—呼吸肌受累，出现咳嗽无力、呼吸困难—致死主要原因
      • 胆碱酯酶抑制剂治疗有效
    • 临床分型
      • 成年型（Osserman分型）
        • I—眼肌型—眼外肌
        • IIA—轻度全身型—眼、面、四肢肌
        • IIB—中度全身型—眼、面、四肢肌、咽喉肌
        • III—急性重症型—眼、面、四肢肌、咽喉肌、呼吸肌
        • IV—迟发重症型—2年以上➕胸腺瘤
        • V—肌萎缩型—肌无力➕肌萎缩型
      • 儿童型
    • 辅助检查
      • 血、尿、脑脊液常规，常规肌电图，神经传导速度
        • 正常
      • 重复神经电刺激（RNES）—确诊价值
        • 典型改变—动作电位波幅第5波比第1波 在低频刺激时减少10%以上/在高频刺激时减少30%以上
      • AChR抗体滴度检测—特征性意义
        • 升高，但与症状程度不完全一致
      • 单纤维肌电图
        • 同一运动单位肌纤维产生动作电位间隔时间↑
      • 胸腺CT、MRI
        • 增生、肥大
      • 甲亢、抗核抗体/甲状腺抗体
        • 阳性
    • 诊断试验
      • 疲劳试验（Jolly试验）
        • 持续上视出现上睑下垂
        • 两臂持续平举出现上臂下垂，休息后恢复
      • 抗胆碱酯酶药物试验
        • 新斯的明试验—肌内注射新斯的明0.5～1.0mg，20min后症状减轻
        • 腾喜龙试验
  • 鉴别诊断
    • Lambert-Eaton肌无力综合征
      • 免疫介导的、罕见的神经肌肉传导障碍性疾病，病变主要累及突触前膜，导致神经末梢乙酰胆碱（ACh）释放↓ 属于神经肌肉接头副肿瘤综合征
    • 肉毒杆菌中毒
    • 肌营养不良症
    • 延髓麻痹
    • 多发性肌炎
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 胆碱酯酶抑制剂——溴吡斯的明
      • 肾上腺皮质激素——切忌大剂量使用，可能会引起危象
      • 免疫抑制剂
      • 禁用——氨基糖苷类、奎宁、奎尼丁、吗啡、新霉素、地西泮、苯巴比妥
    • 胸腺治疗—切除、放射
    • 血浆置换
    • 大剂量IVID
    • 危象处理
      • 肌无力危象—最常见
        • 抗胆碱酯酶药量不够
        • 应加大剂量
      • 胆碱能危象
        • 抗胆碱酯酶药量过量
        • 应减少或停药
      • 反拗现象
        • 对抗胆碱酯酶药物不敏感，出现严重呼吸困难，腾喜龙试验无反应
        • 应停止使用药物
      • 共同处理
        • 保持呼吸道通畅，必要时行气管插管/切开，人工呼吸器辅助呼吸
        • 抗生素
        • 静脉激素/IVID
        • 血浆置换
• 周期性瘫痪
  • 定义
    • 以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病
    • 与钾代谢有关，肌无力可持续数h～数周，间歇期完全正常
  • 低钾型周期性瘫痪
    • 临床表现
      • 29～40岁男性，随年龄增长发作次数↓
      • 诱因—疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激
      • 发作前（无特异性）—肢体痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红、嗜睡、恶心
      • 运动症状—饱餐后夜间睡眠/早晨起床时，肢体肌肉对称性不同程度无力/完全瘫痪
        • 下肢重于上肢，近端重于远端
        • 下肢逐渐累及到上肢
        • 瘫痪肢体肌张力低，腱反射↓/（-）
        • 脑神经支配肌、括约肌—几乎不累及
        • 少数累及呼吸肌，危及生命
      • 感觉症状—酸胀、针刺感
      • 持续症状—数h～数d，间期正常
      • 发作频率—数w/m1次，也有数y/一生1次
    • 辅助检查
      • 发作期—血钾＜3.5mmol/l，发作间期—血钾正常
      • 心电图—必做
        • U波出现，T波低平/倒置
        • PR间期、QT间期延长，ST段下降
        • QRS波增宽
      • 肌电图
        • 运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时电位消失、电刺激无反应
    • 诊断
      • 常染色体显性遗传/散发
      • 临床特征—突发性双侧肢体对称性弛缓性瘫痪➕下肢、近端为主➕持续数h～数d
      • 无意识障碍、感觉障碍
      • 血钾低，心电图改变
      • 诊断性治疗—补钾可缓解
    • 鉴别诊断
      • 高血钾型周期性瘫痪
      • 正常血钾型周期性瘫痪
      • 重症肌无力
      • 吉兰巴雷综合征
      • 继发性低血钾
    • 治疗
      • 发作时补钾—10%KCl/枸橼酸钾
      • 预防发作
      • 避免诱因
      • 对症治疗
        • 辅助呼吸，纠正心律失常