传染病学—流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎重点内容，详细介绍了该疾病的鉴别诊断、流行病学、病理与发病机制、治疗、预防、临床表现以及临床分型等内容。

流行性乙型脑炎

• 定义
  • 乙型脑炎病毒（JEV）引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病
  • 经蚊传播，夏秋季多见，流行于亚洲
  • 临床特征—高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性
• 病原学
  • 虫媒病毒 黄病毒科，单股正链RNA
  • 非膜蛋白/非糖基化蛋白（M蛋白）
  • 膜蛋白/糖基化蛋白（E蛋白，主要抗原）
  • 不耐热和一般消毒剂，对低温和干燥抵抗力强
  • 噬神经病毒性，在细胞质内繁殖
  • 乙脑病毒抗原性稳定，较少变异，具有良好免疫原性
  • 人和动物感染乙脑病毒后，可产生特异性中和抗体、补体结合抗体、血凝抑制抗体
• 流行病学
  • 传染源
    • 人兽共患病，人和动物都可作为传染源，猪的感染率最高，蚊-猪-蚊循环
  • 传播途径
    • 蚊虫叮咬（三带喙库蚊）
  • 易感人群
    • 普遍易感，隐性感染多见，感染后持久免疫力
  • 流行特征
    • 地区性—亚洲，农村＞城市，高度散发性
    • 季节性—夏秋季（7、8、9月）
    • 人群分布—10岁以下儿童，2～6岁发病率最高
• 病理与发病机制
  • 蚊叮咬人后，病毒进入人体，在单核-巨噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症（病毒数量、毒力、人体免疫力）
    • 当人体免疫力较强—隐性感染、轻型病例
    • 当人体免疫力较弱，病毒数量多，毒力强—脑实质病变
  • 损伤机制
    • 病毒对神经组织的直接侵袭
      • 神经细胞变性、坏死
      • 镂空筛网状软化灶形成
      • 胶质细胞增生
    • 免疫损伤
      • 体液免疫诱导的特异性IgM与病毒抗原结合➡沉积于脑实质和血管壁，激活补体➡血管变化和炎症
  • 基本病变
    • 主要累及CNS灰质，以大脑皮质、基底核、视丘最为重，脊髓最轻
      • 神经细胞变性、坏死
      • 镂空筛网状软化灶形成
      • 胶质细胞增生
      • 血管变化和炎性反应
• 临床表现
  • 潜伏期4～21天，一般为10～14天
  • 典型临床表现
    • 初期
      • 1～3天
      • 起病急，体温39～40℃，伴精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏
    • 极期
      • 4～10天
      • 乙脑极期的严重表现—高热（40℃）＋抽搐＋呼吸衰竭
        • 意识障碍—谵妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍
        • 惊厥和抽搐
        • 呼吸衰竭（延髓呼吸中枢病变）—死亡主要原因
          • 重型患者
          • 呼吸节律不规则，幅度不均匀—呼吸表浅、潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸
          • 脑疝
            • 小脑幕切迹疝
              • 动眼神经损害—患侧瞳孔先缩小后散大，患侧上睑下垂，外斜视
              • 运动障碍—病变对侧肢体肌力↓，病理征阳性
              • 生命体征异常
            • 枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝
              • 生命体征异常早，意识障碍晚
              • 延髓呼吸中枢受损严重—早期可呼吸骤停而死亡
      • 其他神经系统症状
        • 脑膜刺激征（婴幼儿多无，但有前囟隆起）
        • 浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性
        • 肢体强直性瘫痪
        • 大小便失禁/尿潴留
      • 循环衰竭
    • 恢复期
      • 2周，重型1～6月
      • 持续性低热、多汗、失眠、意识障碍、肢体瘫痪、失语、痴呆、精神失常
      • 6个月后仍不恢复为后遗症
    • 后遗症期
      • 患病6个月后
      • 意识障碍、肢体瘫痪、失语、痴呆、精神失常
• 临床分型
  • 轻型
    • 体温—＜39℃
    • 抽搐—无
    • 呼衰—无
    • 神志—清
    • 脑膜刺激征—不明显
    • 病程—1周
    • 后遗症—无
  • 普通型
    • 体温—＜40℃
    • 抽搐—偶有
    • 呼衰—无
    • 神志—浅昏迷
    • 脑膜刺激征—有
    • 病程—2周
    • 后遗症—无
  • 重型
    • 体温—＞40℃
    • 抽搐—反复
    • 呼衰—有/无
    • 神志—浅昏迷
    • 脑膜刺激征—明显
    • 病程—3周
    • 后遗症—有
  • 极重型（暴发型）
    • 体温—＞41℃
    • 抽搐—持续
    • 呼衰—有
    • 神志—深昏迷
    • 脑膜刺激征—明显
    • 病程—＜1周/＞3周
    • 后遗症—存活者严重
• 实验室及其他检查
  • 血常规
    • 白细胞、中性粒细胞↑
  • 脑脊液
    • 压力↑，外观无色透明
    • 早期中性粒细胞↑为主，随后淋巴细胞↑
    • 蛋白轻度↑
    • 糖和氯化物正常
  • 血清学
    • 特异性IgM抗体—早期诊断标准
      • 病后3～4天出现，2周高峰
    • 特异性IgG抗体—回顾性诊断，流调
      • 补体结合试验
      • 血凝抑制试验
  • 病原学
    • 病毒分离
    • 病毒抗原
    • 核酸检测
• 并发症
  • 支气管肺炎—最常见
  • 呼吸机相关肺炎
  • 肺不张、败血症、尿路感染、压疮
  • 上消化道大出血
• 鉴别诊断
  • 中毒性菌痢
    • 发病24h内出现高热、抽搐、昏迷、休克
    • 一般无脑膜刺激征
    • 脑脊液正常
  • 其他脑膜炎
• 治疗
  • 一般治疗
    • 防蚊，降温，加强护理，维持水盐电解质、酸碱平衡
  • 对症治疗
    • 及时控制高热、抽搐、呼吸衰竭—关键
      • 高热
        • 物理降温—主要
        • 退热药、亚冬眠疗法
      • 抽搐
        • 高热所致—降温
        • 脑水肿所致—甘露醇
        • 脑实质病变所致—镇静剂（地西泮、水合氯醛）
      • 呼吸衰竭
        • 氧疗
        • 脑水肿所致—脱水治疗
        • 呼吸道阻塞所致—吸痰、翻身拍背、保持呼吸道通畅，必要时气管切开
        • 中枢性呼吸衰竭—呼吸兴奋剂（山梗茶碱、尼克刹米）
        • 改善微循环—东莨菪碱
      • 循环衰竭
      • 肾上腺皮质激素
  • 恢复期治疗和后遗症治疗
    • 针灸、中药
• 预防
  • 控制传染源
  • 切断传播途径—防蚊灭蚊
  • 保护易感人群—疫苗（地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗）