第 3 节 移植血管内瘘成形术 移植血管内瘘成形术（arteriovenous graft，AVG）是针对患者自身血管无法建立自 体动静脉内瘘，而采用移植血管与患者动、静脉吻合，建立血管通路的手术方法。
一、适应证及禁忌证 （一）适应证 利用自身血管无法建立自体内瘘者，包括：由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗 竭，由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏，原有内瘘血管瘤或 狭窄切除后需用移植血管搭桥。 （二）禁忌证 1.绝对禁忌证 （1）左室射血分数小于 30%。 （2）四肢近心端静脉大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓。 （3）合并全身或局部感染。 2.相对禁忌证 同自体动静脉内瘘成形术。
四、手术方法 （一）术前检查 1.患者准备 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选 择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于 3mm，决定手术方式。做胸部 X 线、心电 图及超声心动图了解患者心功能，存在心力衰竭应予以改善；抽血检查患者凝血状态； 手术前 1h 预防性使用抗生素。 2.移植血管选择 自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的相关检查，如 血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一90 般选用直径 6mm 的标准壁人造血管，根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前 市场上常用的人造血管有：Core-Tex 人造血管、Impra 人造血管、BRAUN 及 BAXTER 人造血管等。也可采用立即穿刺型人工血管。 3.吻合的配对动静脉 多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、 肱静脉（前臂袢式）最为常用，成功率高、并发症少、使用方便。其次为桡动脉根部与 贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂袢式），其他术式临床应用较少。 （二）手术步骤 1.移植血管处理 （1）自体血管处理 1）患者取仰卧位，下肢外展，常规备皮后用甲紫或画线笔标记出大隐静脉走行，消 毒、铺巾。 2）1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉。根据需用血 管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎 并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端， 取出大隐静脉，用 500U/ml（4mg/ml）肝素盐水反复冲洗，记清大隐静脉近心端及远心 端，然后放入生理盐水中备用。 3）仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。 （2）人造血管处理：人造血管从包装袋中取出即可直接使用，可不用肝素盐水灌 洗，以便减少血流贯通后的血清渗出。 2.移植步骤 （1）麻醉选择：根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、蛛网膜下腔阻 滞麻醉（下肢手术）和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。 （2）切口设计：根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，通常可 做一个或多个，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。 跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。 （3）游离血管：钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长 2～3cm 拟吻合的动静 脉。 （4）皮下隧道：用皮下隧道器做袢式（U 形）或直桥式（J 形）皮下隧道，深浅要 适中，过深不易穿刺，过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死，移植血管穿过隧道时应避91 免扭曲、成角和受压。 （5）冲洗血管腔：将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合在血 管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则 拟吻合血管远端结扎切断，以 0.1%～0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。 （6）吻合血管：修剪移植血管两端，采用 6-0 无损伤缝合线分别连续或间断吻合 自体动、静脉，注意先吻合静脉端后吻合动脉端。 （7）开放血流：一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气由静脉端吻合口针眼 排除后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或 局部组织渗血难以压迫止血时，可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口，可触及 血管震颤。 （8）皮肤：轻压包扎，一般不需要放置引流条。 3.术后医嘱 术后常规使用抗生素 3～10d（自体移植血管 3～7d，人造血管 7～ 10d），术后可口服肠溶阿司匹林抗血小板治疗，对于高凝状态患者，也可每 12～24h 皮 下注射低分子量肝素。抬高术侧肢体，避免压迫，人造血管一般 4～6 周血清性水肿消 退后开始穿刺使用，自体移植血管成熟时间 6～8 周，建议 2～3 个月后使用。即穿型人 工血管，术后次日即可穿刺使用。
三、移植血管材料 1.自体血管 主要是大隐静脉和股浅静脉。由于取材较方便、无抗原性、口径较合 适，目前临床仍较常用。 2.同种异体血管 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉，以及胎盘脐静脉等， 由于取材较困难等，应用越来越少。 3.异种血管 主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强、处理工序复杂、价格昂贵， 因此，目前较少应用。 4.人造血管 主要是聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人造血管。取材 容易、形状及口径容易控制、生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。 5.生物工程血管。
