耳鼻喉头颈外科学——中耳炎性疾病

中耳炎性疾病重点内容，主要分为分泌性中耳炎（病例分析）、慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤（病例分析）、急性化脓性中耳炎，涵盖不同类型中耳炎的定义、病因、临床表现、诊断、治疗等方面，结构清晰，便于系统学习和掌握中耳炎性疾病的要点。

中耳炎性疾病

• 分泌性中耳炎（病例分析）
  • 定义
    • 以传导性聋、鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病
    • 冬春季
    • 儿童、成人常见的听力下降原因之一
  • 又名
    • 非化脓性中耳炎
    • 渗出性中耳炎
    • 卡他性中耳炎
    • 中耳积液
    • 胶耳
  • 分期
    • 急性—＜8周
    • 慢性—＞8周
  • 病因（大题）
    • 咽鼓管功能障碍
      • 咽鼓管阻塞
        • 机械性阻塞
          • 变应性鼻炎
          • 鼻息肉
          • 腺样体肥大
          • 鼻咽纤维瘤
          • 鼻咽癌
        • 非机械性阻塞
          • 儿童咽鼓管肌肉薄弱无力，细菌感染致表面活性物质减少
      • 咽鼓管的清洁和防御功能障碍
    • 感染—流感嗜血杆菌、肺炎链球菌
    • 变态反应—III型
    • 气压损伤
    • 全身/局部免疫功能低下
  • 临床表现
    • 感冒史
    • 症状
      • 耳痛—可轻可重，慢性期耳痛不明显
      • 耳闷—按压耳屏后症状暂时减轻
      • 听力下降—可有体位性变化
      • 耳鸣—间歇性，头部运动/打哈欠/擤鼻涕时出现耳内气过水声
    • 检查
      • 耳镜
        • 鼓膜内陷
          • 光锥缩短/变形/消失
          • 锤骨柄向后上移位
          • 锤骨短突明显向外凸起
        • 鼓膜失去光泽，淡黄/琥珀色
        • 有气液平面＝发状线（液面状如弧形发丝）
        • 鼓膜活动度受限
      • 听力检查
        • 传导性耳聋（低频为主）
      • 声导抗
        • B型（分泌性中耳炎）
        • C型（咽鼓管功能不良＋鼓室积液）
      • CT
        • 中耳腔密度增高影
  • 鉴别诊断
    • 分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状
  • 诊断要点
    • 病史＋症状＋检查＋诊断性鼓膜穿刺术（穿出液体）
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 病因治疗
      • 改善咽鼓管通气和引流
      • 控制感染
      • 清除中耳积液
    • 治疗方法
      • 成人
        • 保守治疗—抗生素，糖皮质激素，保持咽鼓管通畅，黏液稀化促排剂
        • 手术治疗—鼓膜穿刺术（在紧张部前下方）、鼓膜切开术
        • 病因治疗
      • 儿童
        • 保守治疗—3个月观察随访，每2～4周定期复查耳镜、声导抗
        • 手术治疗—全麻
• 急性化脓性中耳炎
  • 定义
    • 中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上感
  • 病因
    • 致病菌—肺炎球菌
    • 咽鼓管途径
      • 上感
      • 传染病
      • 捏鼻鼓气
      • 婴幼儿解剖特点
        • 咽鼓管管腔短，内径宽，鼓室口位置低
        • 平卧哺乳时，乳汁及胃内容物可经咽鼓管逆流入中耳
    • 外耳道鼓膜途径
    • 血行感染
  • 病理
    • 局部坏死溃破，鼓膜穿孔导致耳流脓
  • 症状
    • 全身症状
      • 发热、畏寒、疲惫、食欲减退、呕吐、腹泻
      • 鼓膜一旦穿孔——体温↓，全身症状↓
    • 耳痛（主要）
      • 耳深部痛，逐渐加重
      • 搏动性痛、刺痛，可夜不成眠，烦躁不安
      • 鼓膜穿孔后，耳痛↓
    • 听力减退、耳鸣
      • 鼓膜穿孔后，耳聋减轻
    • 耳漏
      • 鼓膜穿孔后，耳内有液体流出，初为血水样，以后变黏脓
  • 体征
    • 耳镜
      • 早期——鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张血管
      • 继而——鼓膜弥漫性充血肿胀，鼓膜穿孔前局部出现小黄点
      • 开始穿孔小，不易看清，穿孔处有搏动亮点（灯塔征），实为脓液从该处涌出
      • 坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔
    • 耳部触诊
      • 乳突部轻微压痛，鼓窦区明显
    • 听力检查
      • 传导性耳聋
    • 血象
      • WBC↑，穿孔后逐渐正常
    • 颞骨CT
      • 乳突炎患者可见乳突含气量减少，有时见液气平面
  • 鉴别诊断
    • 外耳道疖—耳廓牵拉痛
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 祛除病因
      • 通畅引流
      • 控制感染
    • 治疗方法
      • 全身治疗—早期足量抗生素
      • 局部治疗（穿孔前，穿孔后）
      • 病因治疗
• 慢性化脓性中耳炎
  • 分期及临床表现
    • 静止期—干性穿孔
      • 中耳无黏膜炎症、脓性分泌物
      • 听力稍差/无明显症状，鼓膜穿孔大者听力下降明显
      • 上呼吸道感染时，流脓发作
    • 活动期—湿性穿孔
      • 中耳有黏膜炎症、脓性分泌物
      • 鼓膜边缘穿孔，耳内血丝/出血，鼓室内肉芽
      • 传导性耳聋较重
      • 颅内、颅外并发症
  • 耳镜检查—最有意义
  • 治疗
    • 原则
      • 去除病因
      • 控制感染
      • 清除病灶
      • 通畅引流
      • 改善听力
    • 方法
      • 药物治疗
      • 鼓室成形术
        • 夹层法
• 中耳胆脂瘤（病例分析）
  • 临床表现
    • 耳流脓
      • 合并感染或继发于慢性化脓性中耳炎➡长期持续流脓
      • 特殊恶臭
    • 听力下降—传导性/混合性耳聋，可轻可重
      • 听骨链破坏—传导性耳聋
      • 胆脂瘤假性链接—听力损失不明显
      • 骨质破坏严重者—混合性听力下降
    • 耳鸣
    • 眩晕
      • 迷路瘘孔，瘘管试验阳性
    • 面神经麻痹
    • 其他颅内并发症—硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿
  • 治疗
    • 尽早手术治疗
      • 原则
        • 彻底清除胆脂瘤及其他肉芽和炎性病变
        • 努力保存和改善听功能
        • 尽量保持外耳道的生理结构和功能
  • 鉴别诊断