正常分娩

中西医结合妇产科：正常分娩。介绍了决定分娩的四要素、枕先露的分娩机制、先兆临产及临产的诊断、分娩的临床经过及处理几个方面的内容。

5.正常分娩

• 决定分娩的四因素
  • 产力
    • 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。
    • （一）子宫收缩力
      • 是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程；临产后的子宫收缩力能使子宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降、胎儿和胎盘娩出。
      • 其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用。
    • （二）腹肌及膈肌收缩力
      • 是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。 　　
    • （三）肛提肌收缩力
      • 肛提肌收缩力有协助胎先露部在盆腔进行内旋转的作用。
  • 产道
    • （一）骨产道——真骨盆
      • 1.骨盆平面及径线
        • （1）骨盆入口平面：呈横椭圆形
          • ①入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。 ②入口横径 ③入口斜径
        • （2）中骨盆平面呈前后径长的椭圆形，骨盆最小平面，最狭窄
          • ①中骨盆前后径 ②中骨盆横径：即坐骨棘间径（正常值10cm）
        • （3）骨盆出口平面
          • ①出口前后径；②出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm；③出口前矢状径；④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
      • 2.骨盆轴与骨盆倾斜度
        • （1）骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。
        • （2）骨盆倾斜度 指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
    • （二）软产道
      • 是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。
      • 1.子宫下段的形成 由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后拉长达7～10cm。
      • 2.宫颈的变化及宫颈管的消失
        • 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
      • 3.骨盆底、阴道及会阴的变化
  • 胎儿
    • （一）胎儿大小
      • 1.胎头颅骨；2.胎头径线 双顶径：为胎头最大横径9.3cm
    • （二）胎位；（三）胎儿畸形
• 枕先露的分娩机制（枕左前）
  • 1.衔接（入盆）
    • 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。初产妇：预产期前1～2周；经产妇：分娩开始后
  • 2.下降
    • 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程。临床上以胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志。
  • 3.俯屈
    • 当胎头下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力进一步俯屈，使胎头衔接时的枕额径（11.3）变为最小的枕下前囟径（9.5）。
  • 4.内旋转
    • 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。
  • 5.仰伸
    • 胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用使胎头向下向前，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸，胎头娩出。
  • 6.复位及外旋转
  • 7.胎肩及胎儿娩出
  • 衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出
• 先兆临产及临产的诊断
  • 先兆临产
    • 出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
    • 1.假临产
      • 分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩，称为“假临产”。镇静剂能抑制假临产。
    • 2.胎儿下降感 产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。
    • 3.见红 在临产前24～48小时，是分娩即将开始比较可靠的征象。
  • 临产的诊断
    • 临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟；
    • 并伴有进行性宫颈管消失；
    • 宫口扩张；
    • 胎先露部下降。
• 分娩的临床经过及处理
  • 总产程及产程分期
  • 各产程的临床经过及处理
    • 一、第一产程的临床表现及处理
      • （一）临床表现
        • 1.规律宫缩；2.宫口扩张；3.胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；4.胎膜破裂 简称破膜，多发生在宫口近开全时。
      • （二）观察产程及处理
        • 1.子宫收缩；2.宫口扩张及先露部下降；胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表达；3.胎膜破裂 一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状。
      • （三）胎心和母体观察及处理
        • 1.胎心监测 应在宫缩间歇期听诊；2.母体观察及处理；生命体征、阴道流血、饮食、活动与休息、排尿、精神支持
    • 二、第二产程的临床经过及处理
      • （一）临床表现：若末破膜者给予人工破膜。
        • 胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。 胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
      • （二）观察产程及处理
        • 1.密切监测胎心 每5~10分钟监测一次，必要时用胎心监护仪监测。 2.指导产妇屏气 宫口开全后指导产妇运用腹压。 3.接生准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，将产妇送至产房。 4.接产 当胎头拨露使会阴后联合紧张时开始保护会阴。
    • 三、第三产程的临床表现及处理
      • （一）临床表现
        • 胎盘剥离征象有： ①子宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上； ②阴道口外露的一段脐带自行延长； ③阴道少量流血； ④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
      • （二）处理
        • 1.新生儿处理 ①清理呼吸道；②脐带处理；③新生儿阿普加评分及脐动脉血气PH测定发意义
          • Apgar评分包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。 1分钟Apgar评分评估出生时状况，反映宫内的情况；5分钟Apgar评分反映复苏效果，与近期和远期预后关系密切。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，较Apgar评分客观、特异性强。
          • 我国新生儿窒息标准： 　　①5分钟Apgar评分≤7分，仍未建立有效呼吸。 　　②脐动脉血气pH<7.15。 　　③排除其他引起Apgar评分低的病因。 　　④产前具有可能导致窒息的高危因素。 　　以上①一③为必要条件，④为参考条件。
        • 2.协助胎盘娩出；3.检查胎盘胎膜；4.检查软产道 若有裂伤应立即缝合；5.预防产后出血 为减少产后出血量，应用缩宫素等缩宫剂结合按摩子宫加强子宫收缩，注意观察并精准测量出血量；6.产后观察 产后应在产房观察2小时。
      • 中医关于分娩的认识
        • 1.预产期的计算方法
        • 2.分娩先兆：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”
        • 3.正产现象
        • 4.临产调护：《达生编》提出 “睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀。