中国体外冲击波碎石术临床实践指南 （2025）

这是一篇关于中国体外冲击波碎石术临床实践指南 （2025）的思维导图，主要内容包括：预防，操作与技巧，特殊类型结石，术后复查，并发症，术前用药，术前检查，术后处理，术前准备，适应证与禁忌证。

中国体外冲击波碎石术临床实践指南 （2025）

• 适应证与禁忌证
  • 适应证
    • 肾结石：长径不超过20 mm
    • 输尿管结石：长径不超过15 mm
    • 膀胱结石：长径不超过30 mm
    • 尿道结石：长径不超过10 mm
    • 输尿管支架附壁结石
  • 禁忌症
    • 妊娠
    • 凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗的泌尿系结石患者
    • 高血压、 糖尿病尚未得到有效控制
    • 泌尿系感染未得到有效控制的泌尿系结石患者
    • 结石周围存在动脉瘤或肿瘤
    • 输尿管远端有梗阻
    • 肾功能不全
    • 重度肥胖或严重骨骼畸形 影响定位
• 术前检查
  • 实验室检查
    • 血常规
      • 当血小板计数<50×10*9 /L 需先处理
    • 尿常规
    • 凝血功能
      • 当PT及APTT超正常值1.5倍 需先处理
      • （肾结石强调！）
    • CRP
    • 肝肾功能、电解质、尿培养、药敏（病情需要时）
    • 要求：所有检查必须在行 ESWL 前 24 h内完成
  • 影像学检查
    • B超联合腹平片（基础）
      • B超
        • （评估结石的大小、位置及 肾积水情况）
      • 腹部平片
        • （评估结石的位置、 数量及形态）
    • 泌尿系CT平扫
      • CT 值并非结石 ESWL成功率的直接预测指标
      • CT值偏高仅提示在 ESWL 过程中可能需要提升冲击能量或增加冲击次数
      • CT值与结石硬度之间并不存在必然的逻辑联系
• 术前准备
  • 患者评估
    • 风险评估
      • 出血风险
        • 病史
          • 出血性疾病（血友病、血小板减少性紫癜）
        • 家族史
          • 出血性疾 病患者
        • 用药史
          • 是否抗凝
          • 是否抗板
      • 感染风险
        • 是否存在以下症状：尿频、尿急、尿痛、发热 、 腰 痛
        • 是否反复出现泌尿学感染
        • 是否存在泌尿系梗˙阻及畸形的因素
      • 内脏损伤风险
        • 是否存在腹部手术史、外伤史
        • 是否解剖结构异常或潜在的损伤风险
      • 心脏起搏器 （屏蔽和识别技术进步可以碎石 ），但需请内科会诊
      • 高血压患者，应于ESWL术前现场测量血压
  • 肠道准备
    • 肠气干扰 ESWL 的精准定位
    • 肠气提升肠道受损的风险
  • 尿路准备
    • 提前1小时喝500ml的水
  • 预放j型管
    • 一般不放，特定情况下可以用
      • 孤立肾，且患有肾或输尿管结石
      • 结石伴随肾病，影响肾或输尿管功能
      • 石街
      • 肾或输尿管结石 伴发泌尿系感染
• 术前用药
  • 抗生素预防
    • 不推荐常规使用抗生素
    • 术前检查存在感染应控制到以下标准
      • 体温恢复正常
      • 白细胞计数和中性粒细胞比例应回归至正常水平
      • 尿常规检查应显示白细胞计数呈阴 性或接近正常
      • 尿培养结果应为阴性
  • 抗血栓治疗
    • ESWL 被归为出血风险较高的手术，泌尿系结石患者 ESWL需中断抗血栓治疗
    • 肾脏区域的 ESWL 治疗时
      • 未纠正的出血性疾病或凝血功能障碍，肾脏发 生严重出血的风险显著增加
      • 在平肾下极的输尿管结石进行 ESWL 治疗时，肾 包膜下血肿的发生率相对较高
    • 对于具有中高血栓风险的泌尿系结石患者，建议推迟 ESWL 治疗，或考虑采用其他更为适宜的治疗方案
    • 抗凝药物的停药时间确定方式
      • 维生素 K 拮抗剂（华法林、醋硝香豆素）
        • 提前 5 天停
        • INR 降至安全区间 （1.5~2.0）
      • 口服抗凝药物 （如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）
        • 停药时间则需根据患者的肾功能状况决定
      • 仅行单纯抗血小板预防治疗，且血栓形成 风险较低的患者停药时间
        • 阿司匹林 7~10 d
        • 替格瑞洛 3~5 d
        • 氯吡格雷 5 d
        • 普拉格雷 7 d
      • 抗血小板治疗可以在ESWL后48~72 h内重新启动
• 操作与技巧
  • 体位选择
    • 俯卧位
      • 输尿管上段
    • 仰卧位
      • 舒适性最好
    • 骑跨位
      • 尿道结石
    • 原则：尽可能避开骨骼、重要脏器与组织
  • 治疗路径
    • 经腰背部路径：于肾结石及输尿管上段近端结石的治疗
    • 经腹部路径：输尿管段上结石、中段及下段结石 治疗
    • 经坐骨大孔路径：输尿管下段结石的 ESWL 治疗，仅适用于 X线定位时应用
    • 经会阴路径： 经会阴路径主要针对后尿道结石 治疗而设，也仅适用于 X线定位时应用
  • 定位与监控技术
    • X线与超声融合定位是 ESWL理想的定位方式
    • B超：超声可实现 ESWL全过程的监控与成像
  • 参数设置
    • 冲击频率：为 60~90次/min时，ESWL可以取得较好的碎石效果
    • 冲击能量：逐级提高 ESWL 治疗能量的“步进式”增能 技术有利于减少肾脏损伤，提高碎石效率
    • 冲击次数：
      • “间隙休息法”即 ESWL冲击 300次左右，暂停 2~3 min的治疗方法
      • 肾结石单期冲击次数不超过 2 000次，输尿管结石不 超过 2 500次
    • 治疗次数：
      • 同一部位结石 ESWL，治疗期数不超过 3 次
  • 皮肤耦合
    • 良好的耦合对实现高效的冲击能量传输非常重要
  • 术中镇痛或麻醉
    • 非甾体抗炎药和阿片类药物
  • 多角度碎石
    • 冲击波源沿球面多方位进行ESWL有利于提高碎石效率
    • 观察到结石出现破碎迹象，建议调整冲击波的冲击角度
  • 辐射暴露管理
    • 尽可能降低可合理实现的辐射剂量
      • 优化透视参数
      • 合理规划手术流程减少不必要的透视次数
    • 预防措施
      • 配备铅防护设备
        • 甲状腺
        • 性腺
        • 眼睛
• 术后处理
  • 止痛
    • 非甾体抗炎药与 α-受体阻滞剂联合应用
  • 留院观察
    • 肾脏或平肾脏下极的输尿管结石患 者行ESWL后，需留院观察 2 h
    • 进行泌尿系超声检查，以排除肾周血肿的风险
    • 患者需在ESWL后24 h内避免剧烈运动
  • 抗生素应用
    • ESWL 术后一般无需常规应用抗生素
    • 原有泌尿系感染， 术后应继续控制感染
    • 潜在感染因素的患者术后应继续控制感染
      • 潜在感染因素
        • 畸形肾
        • 糖尿病
        • 放置输尿管支架
        • 长期免疫抑制剂
  • 复碎间期
    • 肾脏区域结石
      • 复碎间隔 时间为 10~14 d为宜
    • 输尿管结石
      • 复碎间隔时间至少 7 d
      • 输尿管内结石发生较大移位，非同一部位，再次进行 ESWL 的间隔时间可缩短至 1 d
  • 排石疗法
    • 药物
      • ESWL 后使用 α-受体阻滞剂可促进结石排出
      • 广金钱草总黄酮可以有效促进输尿管结石
    • 体外物理振动排石技术
    • 肾下盏结石的排出，可采取辅助 措施，如机械敲击、利尿治疗以及身体倒置
• 并发症
  • 主要来源于3个方面
    • 结石碎片的形成和排出
    • 感染
    • 冲击波对肾脏和组织的影响[
  • Clavien Dindo分级系统分级
    • Ⅰ~Ⅱ级并发症 属于轻度范畴
    • Ⅲ~Ⅳ级并发症则较为严重
  • 特别注意
    • 需特别注意鉴别输尿管走行区的血管壁钙化与动脉夹层，以防 ESWL 误伤致血管破裂。
  • 血尿
    • 血尿的严重程度与冲击治疗的能量大小密切相关
    • 轻微血尿
      • 无需处理
    • 严重血尿半腰痛，持续时间长
      • 行超声或 CT平扫检查，以排除肾脏损伤、肾血肿 等并发症。
  • 石街
    • 较大结石负荷是 ESWL后石街形成的危险因素
    • 处理
      • 出现梗阻、感染、 肾功能受损或大颗粒碎石较多行手术治疗
      • 无症状的，可再次行 ESWL治疗。
  • 肾脏损伤
    • 肾脏血肿形成的危险因素
      • 接受抗凝药物
      • 有未控制的高血压、糖尿病
      • 严重肥胖
  • 术后发热与感染
    • 预防
      • 行详细的病史询问和体检，评估患者的感染风险
        • 感染
        • 糖尿病
    • 处理
      • 复查感染指标
      • 抗感染
      • 必要时置管
• 术后复查
  • 影像学
    • B超联合X线
    • 必要时泌尿CT
  • 无石率时间节点
    • 术后 1 月
  • 随诊时间
    • 1周、2周、1月
• 特殊类型结石
  • 孤立肾、移植肾、盆腔肾结石
    • 需将肾功能作为第一要素考虑，不能将碎石是否成功作为首要目标
    • ESWL 治疗时遵循低能量、小剂量原则
  • 海绵肾
    • ESWL不能完全清除海绵 肾结石，但其可以减少肾内结石量和缓解症状
  • 肾盏憩室结石
    • 肾盏憩室结石的 ESWL 疗效取决于肾盏憩室形态，以及肾盏憩室出口是否开放
  • 儿童结石
    • ESWL 是大多数儿童肾输尿管结石的一线治疗方法
    • 儿童 ESWL 所使用的冲击波能量及冲击次数低于成人
    • 儿童结石的无石率较成人更高
      • 于儿童结石形成时间较短，结构相对松散
      • 儿童组织含水量高，阻抗小
      • 输尿管具有较好的扩张性
    • 儿童胱氨酸 结石质地坚韧，抗冲击能力较强，ESWL 无石率相 较于其他成分结石明显较低
    • 定位方式
      • B超为主
    • 麻醉方式
      • 学龄前以全麻
  • 马蹄肾
• 预防
  • 泌尿系结石具有高复发率的特点
  • 病因诊断在结石预防策略中扮演着至关重要的角色
  • 尿酸结石、胱氨酸结石以及伴随低枸橼酸尿的含钙结石等特殊类 型，枸橼酸钾已成为预防结石复发的重要药物