导图社区 法医病理学第三章——死后变化
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三、死后变化
（一）概念
死后变化
人体死后因受物理、化学以及生物学等各种内外因素的作用，在尸体上发生的各种变化称为死后变化。
尸体现象：
这些变化使尸体表面和内部器官组织呈现与活体不同的征象
（二）分类
早期死后变化（24h-不一定）
1.超生反应
.1概念
生物个体死后，其组织、器官、细胞在短时间内仍保留着部分活动功能或者对外界刺激发生一定反应的能力称为超生反应。
.2举例
（1）瞳孔反应—4h
（2）断头反应—10min
（3）骨骼肌、心肌、血管平滑肌收缩反应—2h
（4）发汗反应—30min
（5）纤毛运动—10h
（6）肠蠕动—数h
（7）精细胞—30h
（8）死后细胞分裂
.3意义
鉴别生前
有助判断死亡时间
2.肌肉松弛—最早
①人死后肌张力消失，肌肉松弛。②发生最早，几乎与死亡同时发生。③尸僵发生后消失。有的缺如。
.2表现
（1）瞳孔散大、眼微睁
（2）口微开
（3）面部表情消失、沟纹变浅
（4）肢体变软、关节易屈曲
（5）大小便和精液外溢
停放地点、姿势、移尸
3.皮革样化
（1）概念
皮肤较薄——水分蒸发——蜡黄、黄褐或深褐色的羊皮纸样改变
（2）常见部位
①口唇、阴囊、大小阴唇
②皮肤皱缩处
③表皮脱落、索沟、烫伤面
（3）意义
①使擦伤明显
②可保留某些损伤的形态
③口唇、阴囊皮革样化，易被误认为挫伤
切开看有无皮下出血
④与死后不久发生的损伤鉴别
（4）特殊
巩膜黑斑（Larecher斑)
眼未闭——球结膜外侧和巩膜暴露——水分丧失，变薄——脉络膜色素显现——三角形或椭圆形的干燥斑
4.角膜浑浊
透明度降低——不能透视瞳孔——灰白色外观，水肿，增厚，小褶皱
（2）形成机理
黏多糖的水合作用受阻；水分增多；温度高；眼睑遮盖；淡水
（3）形态学改变
（1）外观呈水肿状、灰白色、明显增厚，表面有小皱褶。
（2）镜检可见
①表面鳞状上皮细胞层厚薄不均，有的脱落。
②固有膜表层（Bowman膜）结构模糊，胶原纤维肿胀，细胞成分减少，并有空泡形成；
③最内层（Descement膜）肿胀，内皮脱落
（4）意义
推断死亡时间
5-6h
白色小点
10-12h
云片状，可透视，轻度浑浊
15-24h
云雾状，半透明，中毒浑浊
48h后
瞳孔不可透视，重度浑浊
但易受温度影响
5.尸冷
人死后因新陈代谢停止，不再产生热量 。身体原有的热量逐渐散发，尸体温度逐渐降低至环境温度或低于环境温度。
（2）法医学意义
推测死亡时间
死后18小时，尸冷推测死亡时间最为可靠
与环境温度有关
6.尸斑
尸体血液因重力作用，坠积在低下部位未受压迫的血管，并在该处皮肤呈现有色斑痕
（2）形成机制
血液循环停止——血液——重力作用——顺着血管流向——尸体的低下部位的血管网内，并使之扩张——红细胞沉积于最低部位，透过皮肤呈现出紫红色或暗红色的尸斑
血红蛋白向血管壁和周围组织扩散和浸润or——血浆溢出血液浓缩，形成指压不褪色的固定尸斑
常于1-2H开始
环境温度+死因——温度低，大出血死出现晚
（3）发展
.1沉降期尸斑（坠积期）（12H内）
尸斑的转移
6H内——移动——原有消失，重新形成
两侧性尸斑
6H后——移动——原有留存+形成新尸斑
.2扩散期尸斑（12-24H）
.3浸润期尸斑24H后
（4）分布
尸体低下未受压迫处
（5）颜色——血红蛋白及其衍生物的颜色
①冻死者——鲜红色。
死后很快被冷藏的尸体——鲜红。
② 氰化物中毒——鲜红色。
③一氧化碳中毒——樱红色。
④氯酸钾、亚硝酸盐等中毒死者，形成正铁血红蛋白——灰褐色。
⑤硝基苯——蓝绿色。
（6）尸斑和皮下出血的鉴别
（7）法医学意义
①尸斑是最早出现的死亡征象之一。
②大致推测死亡时间。
③可提示死因。
④可推测死亡时的体位及移动
⑤提示停尸环境对尸体的影响
⑥与皮下出血鉴别。
7.内部器官血液坠积
肺最明显
8.血液凝固
(1)死后血凝块呈红色，有弹性呈胶冻样，有光泽，不与血管壁或心内膜粘连。
(2)鸡脂样凝血或豚脂样凝血——常见于右心室。
濒死期血凝块在缓慢凝固的情况下，可形成分层的血凝块。类似于鸡脂
①最上层则为含有血小板和白细胞的灰黄色的血浆层，
②中部为灰白色的白细胞
③较重的红细胞沉积在血凝块的底部
(3)与附壁血栓鉴别
血栓较干燥， 质脆，灰白色与红色相间。若系原发部位，则血栓与血管内膜紧密粘附，血栓有血小板梁形成，有时形成血栓的血管可发生扩张。寻找病变的原发部位（注意肺动脉内的凝血块）
(4)猝死、窒息死和其他急性死亡的尸体不发生凝固——与纤维蛋白溶解有关。
9.尸僵
(1)概念
尸僵
人死后各肌群发生僵硬，并将关节固定的现象
再僵直
在尸僵的发展过程中，约在死后4~6小时内，如人为地将已形成的尸僵破坏，很快又可重新发生。但强度较原尸僵为弱
(2)发生时间
1-3H开始
12-15H巅峰
24-48H缓解
(3)发生顺序
小肌群出现较早——缓解顺序与发生顺序相同
上行型
下肢→头
下行型
头→下肢
（4）心肌和平滑肌尸僵
心肌
①死后1~2小时，心尖部心肌开始出现尸僵
②7~8小时累及全心，持续1天左右。
③发生尸僵的心脏变硬、体积缩小，心血被挤出，左心室腔空虚。左心室显著。有病变的心脏可不发生或仅有微弱的尸僵。
平滑肌
因不同部位而异。胃、肠平滑肌尸僵一般在死后1小时开始，约5小时到达高峰，7小时左右缓解。
（5）机制
人死后，新陈代谢停止，ATP不再产生，并持续分解，当其含量减少至正常的1/4时，肌动球蛋白分离停止，使肌肉保持收缩凝固状态，形成尸僵
（6）影响因素
气温高，尸僵发生早、缓解快
（1）死亡的确证。
（2）推测死亡原因，死亡时间
（3）分析死亡时的状态和有无移尸。
10.尸体痉挛
（1）未经松弛，直接僵硬。特殊尸僵。保持着死亡时的动作和姿态
（2）分析案件性质
11.自溶和自家消化
自溶
人死后，组织、细胞因受细胞自身固有的各种酶的作用而发生结构破坏、溶解，使组织变软、甚至液化，称为自溶。
自家消化
人死后，胃、肠壁组织因受消化液的作用而溶解液化称为自家消化。
鉴别
①自溶是弥漫性的，自溶组织变软，外观污垢、无光泽；光学显微镜下自溶多呈弥漫性，自溶灶内及周围没有炎性细胞浸润。
②变性组织肿胀，外观红润，坏死组织周围有充血反应带；光学显微镜下有炎性细胞浸润，坏死灶较局限。
③自家消化常发生于胃肠，自家消化导致的胃、肠穿孔应与腐蚀性和溃疡病变相鉴别:穿孔处的胃、肠壁形状不规则、边缘薄、无出血等生活反应；而溃疡病变形状规则，有明显的炎性反应；腐蚀性毒物所致的破裂穿孔可参考毒物分析结果作出结论。
（2）形态学变化
.1肉眼
①多见于眼结合膜、口、鼻腔粘膜以及阴道粘膜：粘膜脱落，口鼻腔可有淡红色血性液体流出。体腔内也有血性液体。
②胆汁浸染胆囊壁及其周围器官组织。
③.自溶的内脏器官组织变软、失去正常光泽；切面上组织结构不清。
.2光镜下
组织结构模糊；细胞肿胀；胞浆嗜酸性染色增强，胞浆内固有的特征性结构消失；核染色质凝聚、核碎裂、溶解消失；有的只见细胞轮廓而无细胞形态结构。
.3 电镜下
可见线粒体肿胀、嵴排列疏松、断裂，粗面内质网肿胀，膜结构分裂、破碎，溶酶体破裂。
（3）顺序——机体死后便开始
含消化酶类；与外界相通的；实质的自溶早
胰最早
局限性，多中心性自溶
肾——近曲小管上皮细胞
（4）法医学意义
①推测死亡时间
②与变性、坏死等生前病变鉴别
有无炎细胞浸润
③及时解剖、取材、固定
（5）自溶和自家消化的鉴别
晚期死后变化（24H后）
毁坏型
1.腐败
人死后腐败细菌在尸体内大量生长繁殖，使蛋白质、脂肪和糖类分解为简单的有机物、无机物和腐败气体，使尸体软组织逐渐分解和消失的过程。
是蛋白质、脂肪和碳水化合物腐败的统称
（2）腐败菌群
初期肠内细菌，后期肠外菌群
（3）腐败的发展和形态学变化
①尸臭
人死后3-6小时，肠管内的腐败细菌开始产生以硫化氢和氨为主的腐败气体，并从口、鼻和肛门排出，具有特殊的腐败气味，称为尸臭
②腐败气泡、水泡
腐败细菌，特别是Welchii梭形芽孢杆菌，能产生大量腐败气体， 窜入表皮与真皮之间的腐败气体，形成大小不等的气泡，称为皮下腐败气泡
③尸绿
腐败气体中的硫化氢与血红蛋白生成硫化血红蛋白，透过皮肤呈绿色，称为尸绿。24小时开始出现，最初多见于右下腹部。
④死后循环
尸体血管内产生的腐败气体，压迫血液使之流动，称为死后循环
⑤腐败静脉网
血液受腐败气体的压迫——流向体表，使皮下静脉扩张，充满腐败血液——在体表呈现暗红色或污绿色树枝状血管网
死后2~4天出现，早期多见于腹部和上胸部，其次是肩部、上臂和大腿
⑥泡沫器官
因腐败气体使尸体器官形成大小不等的海绵样空泡，称为泡沫器官
⑦巨人观
尸体腐败扩展到全身时，尸体软组织内充满腐败气体使整个尸体膨胀，体积变大，面目全非，称为巨人观 。
表现为①颜面膨大，眼球突出，口唇外翻，舌尖突出于口外②颈部变粗③ 胸、腹部显著膨胀隆起④阴茎、阴囊高度肿胀⑤皮肤呈污绿色、腐败静脉网多见⑥皮下组织和肌肉呈气肿状，⑦四肢增粗，有的手和足的皮肤可呈手套和袜状脱落，容貌难以辨认。
简易容貌复原法排放腐败气体
⑧死后呕吐和口、鼻血性液体流出
⑨肛门、子宫、阴道脱垂和死后分娩
（4）顺序——含水量多，原有细菌腐败快
肠、胃、气管、肺、脾、肝、脑、心肌、肾、胰腺、膀胱、骨骼肌、子宫和前列腺。毛发、牙齿和骨骼
(5)影响因素
外因
温度、湿度、空气流通
内因
个体差异、死亡原因
（6）法医学意义
与身前疾病和损伤鉴别
及时解剖，尽量寻找发现身前疾病和损伤
2.霉尸
尸体处于适宜真菌生长的环境条件下（潮湿、密闭、低温），在裸露的局部或全身表面孳生一层白色或灰绿霉斑，称为霉尸。
（2）形态学改变
斑点、细丝、片状——霉菌孢子
（3）法医学意义
1）推测尸体所处的环境条件——有利于分析案情。
2）某些损伤和疾病相鉴别。
3）影响容貌的辨认——仔细地进行个人识别。
4）有些病变（动脉硬化、矽肺）和损伤（骨损伤等）也可保存。也可进行某些毒物检测。
3.白骨化
尸体的软组织经腐败过程逐渐软化、液化，直至完全溶解消失，毛发、指（趾）甲脱落，最后仅剩下骨骼，称为白骨化
1）尸骨上的损伤痕迹有些可长期保存。
2）某些毒物（如重金属毒物）在骨髓或骨质内可长久保存，故仍可做中毒的化验检材。
3）死后白骨化时间不长的骨髓可用于硅藻检查。
4）个人识别
保存型
概念
尸体受某些内外因素的影响，腐败过程中断，软组织免于崩解破坏而被不同程度地保留下来，称为保存型尸体。
1.尸蜡
长期埋于空气不足的湿土或浸于水中的尸体，皮下脂肪组织因皂化或氢化作用，形成灰白色或黄白色蜡样物质而使尸体部分或全部被保存，称为尸蜡。
（2）形成机制和条件
水或湿土
皮下脂肪组织分解
甘油
甘油溶于水中流失，
脂肪酸
部分溶于水的不饱和脂肪酸与水中钙、镁、铵等离子结合，发生皂化作用形成皂化物（脂肪酸盐）
其余不饱和脂肪酸经氢化作用形成饱和脂肪酸，不溶于水的饱和脂肪酸沉积下来，共同形成尸蜡。
（3）形成时间
成人形成局部尸蜡约需3~4个月，全身大部形成尸蜡需1~1.5年
（4）尸蜡征象
常见于面部、臀部、女性乳房及四肢等处。
一般呈灰白色或黄白色较坚实的脂蜡样物，触之有油腻感，可以压陷，但脆而易碎。
镜检见皮下脂肪组织中有脂肪酸结晶。
尸蜡具有酸臭味，能浮于水面，不溶于水而溶于乙醚、酒精等有机溶剂，经加热可溶化，燃烧时发出黄色火焰。
（5）法医学意义
可能保存某些生前损伤痕迹
个人识别、查找尸源
2.干尸——木乃伊
在干热、通风条件下，尸体因水分迅速蒸发而不发生腐败，以干枯状态保存下来，称为干尸或称木乃伊
（2）形成条件
气候条件——通风、干燥、高温或冷冻
周围环境——含吸水物质
尸体个体，死因——婴幼儿老人，死前大量脱水或失血
（3）时间
成人干尸形成约需2~3月，婴幼儿仅2周即可形成。
1）可能保持生前的某些损伤
2）干尸可能保持某些个人特征。
3）干尸可能保持生前的某些病变
3.泥炭鞣尸
处于酸性土壤或泥炭沼泽中的尸体，因鞣酸和多种腐植酸等酸性物质的作用，①腐败停止发展，皮肤鞣化，②肌肉与其它组织脱水，③蛋白逐渐溶解，④骨骼、牙齿脱钙，——变成体积小、重量轻、易弯曲的软尸，称为泥炭鞣尸。又称“软尸”
保持生前损伤
4.浸软
妊娠8周以上的死胎，滞留于宫内不能完全被溶解吸收，而浸泡于无菌的羊水中，因自溶而变小而软，称为浸软，或称浸软儿。
（2）浸软程度
一度浸软：表皮层内，皮肤表层有黄色或黄褐色水疱形成；
二度浸软：真皮层，表皮层的水疱破裂、或表皮剥脱，露出红棕色真皮；
三度浸软：浸软到达深部组织，呈血性胎儿外观，真皮呈暗红褐色，胸、腹腔含血性浆液，内部器官膨胀、软化，关节肌肉迟缓，胎盘肿胀、质软。
1）浸软胎儿是死胎，死后已在宫内一段时间，在此期间母体受伤不是引起胎儿死亡的原因。
2）浸软胎儿一旦暴露于空气中极易发生腐败，故应尽早进行法医学检验。
3）浸软的胎儿本身是否有损伤，生前伤抑或死后伤。
5.特殊型古尸
:葬于特制棺墓的年代久远的保存型尸体称为特殊型古尸。实际上是一种特殊类型的保存型尸体。
死后化学分子变化
常见
血液、脑脊液、玻璃体液、心包液
法医学意义
死亡时间
死亡原因
判断生前损伤
动物、植物、昆虫对尸体的毁坏
鼠、犬、豺狼、鸟类、水族动物和各种昆虫。
死后人为现象
（三）影响因素
1.外界环境因素
①所处环境地点
②尸体的衣服首饰、被褥
2.尸体内在因素
①基本情况影响
②疾病及死因
3.人为因素
①冷藏、冷冻
②停尸载体及体位
③尸体搬运
④医源性因素
（四）意义
①推断死亡原因、死亡方式、死亡时间
②确证死亡
③鉴别生前伤、疾病和死后变化
④判断是否被移尸
