阑尾肛肠——考研西综306内外科

这是一篇关于阑尾肛肠的思维导图，主要内容包括：急性阑尾炎，肛裂，直肠肛管周围脓肿，肛瘘，痔的病理、临床表现、检查、治疗等关键信息。

阑尾 肛肠

• 急性阑尾炎
  • 病理
    • ⻘年⼈淋巴滤泡明显增⽣等→阑尾阻塞
  • 临床表现
    • 诊断最早、最常⻅、最有价值的体征：右下腹固定压痛；并发化脓性⻔静脉炎、细菌性肝脓肿：肝⼤、剑突下压痛、⻩疸，B超→穿刺
  • 诊断=突发转移性右下腹痛or右下腹固定压痛+发热+WBC↑
  • 检查
    • ①结肠充⽓试验Rovsing征：提示阑尾炎，但阴性也不能排除诊断 ②腰⼤肌试验Psoas征( 患者左侧卧位) : 提示阑尾位置深( 盲肠后位/腹膜后位) ③闭孔内肌试验Obturator征( 患者仰卧位) : 提示阑尾位置低( 盆位)
    • 超声( ⾸选影像学) : 阑尾肿⼤ X线：可⻅液⽓平(液气排不走——肠梗阻，液气来太多——腹泻)
  • 治疗
    • ⼀旦确诊早期⼿术切除阑尾( 但阑尾周围脓肿除外)，围手术期抗生素
    • 发展
      • 单纯性：症状轻，无肌紧张→切阑尾
      • 化脓性
        • 局部肌紧张、腔内积脓
        • 脓液少→纱布沾⼲渗液后切阑尾，不冲腹腔、不放引流 脓液多→⽣理盐⽔冲腹腔后切阑尾、根据情况放引流
      • 麦氏点（McBurney)切口
      • 坏疽穿孔性 （阑尾A是终末动脉）
        • 阑尾呈暗紫色
        • 腹痛可暂时减轻、但随即弥漫性腹膜炎( 全腹压痛反跳痛肌紧张) 体温进⼀步升⾼、肠鸣⾳↓、甚⾄休克
        • ⽣理盐⽔彻底冲腹腔后切阑尾、根据情况放引流
        • 右下腹经腹直肌切⼝
      • 腹盆腔脓肿
        • 阑尾周围脓肿
          • 右下腹包块：波动感、压痛、边界不清、活动度差
          • 三代头孢+甲硝唑及穿刺/置管引流，若脓肿扩⼤⾏切开引流 腹盆腔脓肿 3个⽉后切阑尾
        • 盆腔脓肿：肛门下坠感、直肠刺激征（里急后重）、膀胱刺激征
    • ⼿术并发症
      • ①切⼝感染：最常⻅ ②腹腔内出⾎：多在术后1天内，⾎容量降低+轻度腹膜炎，腹腔穿刺抽出不凝⾎ ③粘连性肠梗阻 ④阑尾残株炎⑤粪瘘
  • 特殊类型阑尾炎：体征不典型、病情重、发展快，须尽早⼿术
    • 新⽣⼉：最易穿孔 ⼩⼉：腹痛等症状明显 HIV感染者：WBC多不⾼ ⽼年⼈：感觉迟钝
      • 易穿孔
    • 妊娠：⼿术切⼝偏⾼，需加⻩体酮，不放引流；临产期（37W左右）可剖宫产+切阑尾
• 肛裂
  • 肛管后正中线( 截⽯位6点/膝胸位12点)
  • 多⻅于⻘壮年便秘
    • 三联征：肛裂、前哨痔/⽪垂、肛乳头肥⼤ 排便剧痛→间歇期不痛→肛管内括约肌痉挛痛，多有鲜⾎
  • 治疗
    • ⾸选保守治疗：⾼锰酸钾坐浴、润便、扩张
    • ⽆效⼿术：肛裂切除术、肛管内括约肌切断术
• 直肠肛管周围脓肿
  • 下①肛周脓肿( 最常⻅) : 肛周红肿热痛( 持续性跳痛) 等局部症状明显+全身症状不明显
  • 上②坐⻣肛管间隙脓肿 : 局部症状+全身症状均明显，可有直肠和/或膀胱刺激征触及波动感→切开引流
  • 中③⻣盆直肠间隙脓肿( 最少⻅) 局部症状不明显+发热/WBC个等全身症状明显
• 肛瘘
  • 反复流出脓⾎性分泌物，直肠指检条索状肿物（瘘管）
  • 最常⻅：肛管括约肌间型( 瘘管在内外括约肌之间、属于低位肛瘘)
  • ①低位单纯( 1个内⼝) →切除( ⾸选) 、或挂线 ②低位复杂→切开、或切开+挂线 ③⾼位单纯→挂线 ④⾼位复杂→切开+挂线
    • 明确痿管⾏程和内⼝ , 以减少括约肌损伤 挂线万能，复杂切开，只有低位单纯才能切除
• 痔
  • 解剖
    • 肛垫：肛管黏膜下蓝色的静脉丛（封闭肛门） 肛垫下移、静脉曲张
    • A
      • 齿状线上：骶正中A，直肠上A，直肠下A 齿状线下：肛管A
  • 内痔
    • 截⽯位3、7、11点
    • I : 出⾎( 鲜⾎) Ⅱ : 出⾎+脱出( 可⾃⾏还纳) Ⅲ : 出⾎+脱出( 需⽤⼿还纳) IV: 出⾎+脱出( 不能还纳或还纳后再次脱出)
  • 外痔
    • ⾎栓性外痔：剧痛、暗紫⾊肿块→剥离痔内⾎栓
  • 混合痔
    • Ⅲ/IV度内痔与外痔相互融合 环状痔：环状脱出在肛周呈梅花状
• 直肠指检： ①内痔：柔软不易扪及； ②肛瘘：硬结样内口or条索状瘘管 ③直肠癌：菜花样 ④息肉：质软可推动的圆形肿块