恶心与呕吐

诊断学病状篇消化系统恶心与呕吐笔记，包括他的定义、病因分析、发生机制、临床表现、伴随症状和问诊要点等内容。

恶心与呕吐

• 定义
  • 恶心：上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白，出汗，流涎，血压降低及心动过缓
  • 呕吐：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管，口腔而排出体外的现象
• 病因
  • 反射性呕吐
    • 咽部受到刺激：吸烟，剧咳，鼻咽部炎症或溢胀
    • 胃十二指肠疾病：急，慢性炎症，消化性溃疡，功能性消化不良，急性胃扩张，幽门梗阻及十二指肠壅滞症
    • 肠道疾病：急性阑尾炎，各型肠梗阻
    • 肝胆胰疾病：急性肝炎，肝硬化，肝淤血，急慢性胆囊炎或胰腺炎
    • 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎
    • 其他：肾输尿管结石，急性肾盂肾炎，急性盆腔炎，异性妊娠破裂等。急性心肌梗死早期，心力衰竭，青光眼，屈光不正等亦可出现
  • 中枢性呕吐
    • 神经系统疾病
      • 颅内感染：各种脑炎，脑膜炎，脑脓肿
      • 脑血管疾病：脑出血，脑栓塞，脑血栓形成，高血压脑病及偏头痛
      • 颅脑损伤：脑挫裂伤，颅内血肿，蛛网膜下腔出血
      • 癫痫，特别是持续状态
    • 全身性疾病
      • 尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，甲状腺危象，甲状旁腺危象，肾上腺皮质功能不全，低血糖，低钠血症及早孕
    • 药物：某些抗生素，抗癌药，洋地黄，吗啡等可因兴奋呕吐中枢
    • 中毒：乙醇，重金属，一氧化碳，有机磷农药，鼠药等中毒可引起呕吐
    • 精神因素：胃神经官能症，癔症，神经性厌食
  • 前庭障碍性呕吐
    • 凡呕吐伴有听力障碍，眩晕等病状者，需考虑前庭障碍性呕吐
    • 化脓性中耳炎并发症：迷路炎较为常见 梅尼埃病：突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐 晕动病
• 发生机制
  • 阶段
    • 恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流
    • 干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩 呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加
    • Vs反食：无恶心呕吐动作而胃内容物经食管口腔溢出体外
  • 呕吐中枢位于延髓 有两个功能不同的机构
    • 神经反射中枢（呕吐中枢）
      • 直接支配呕吐动作：位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道，大脑皮层，内耳前庭，冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动
    • 化学感受器触发带
      • 位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡，洋地黄，依米丁等）及内生代谢产物（如感染，酮中毒，尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐
• 临床表现
  • 呕吐时间
    • 晨起
      • 育龄妇女早期妊娠，尿毒症，慢性酒精中毒，功能性消化不良，鼻窦炎（患者起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心干呕）
    • 晚上或夜间
      • 幽门梗阻
  • 进食时间
    • 进食过程，餐后：幽门管溃疡或精神性呕吐
    • 餐后一小时以上（延迟性呕吐）：提示胃张力下降或胃排空延迟
    • 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食
    • 餐后近期，集体发病：食物中毒
  • 呕吐特点
    • 神经官能性呕吐：进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响
    • 颅内高压：喷射状呕吐
  • 呕吐物性质
    • 带发酵，腐败气味～胃潴留
    • 带粪臭味～低位小肠梗阻 胆汁～十二指肠乳头
    • 含大量胃酸～多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡 无酸味贲门狭窄，贲门失弛缓症
    • 咖啡色～上消化道出血
• 伴随症状
  • 腹痛腹泻：急性胃肠炎，霍乱，副霍乱，细菌性食物中毒，急性食物中毒
  • 右上腹痛及发热，寒战或黄疸：急性胆囊炎，胆石症
  • 头痛，喷射性呕吐：颅内高压，青光眼
  • 眩晕，眼球震颤：前庭器官疾病
  • 应用阿司匹林，某些抗生素及抗癌药物
  • 孕妇
• 问诊要点
  • 起病
    • 有无确定的诱因或病因，急性or缓慢，与进食关系，腹部手术史，月经史
  • 时间
    • 晨or晚，间歇or持续，与饮食活动等有无关系
  • 呕吐物特征
    • 性状及臭味
  • 诱因
    • 体位，进食，咽部刺激
  • 伴随症状
  • 诊治情况
    • 是否作X线钡餐，胃镜，腹部b超，血糖，尿素氮