子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂

这是一篇关于中西医结合妇产科学：子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂的思维导图，子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。

19.子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂

• 子宫内膜异位症
  • 概念：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。属于中医“痛经”、“癥瘕"、“月经不调”、“不孕症”等范畴。
  • 病理
    • 病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小疱，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
    • 巨检
      • （1）卵巢子宫内膜异位症 最多见。 （2）腹膜子宫内膜异位症。 （3）深部浸润型子宫内膜异位症 是指病灶浸润深度≥5mm。常见于 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道膈等。 （4）其他部位的子宫内膜异位症。
  • 中医病因病机
    • 本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀。
  • 临床表现
    • 1.症状
      • （1）痛经和下腹痛：继发性痛经进行性加重
      • （2）月经失调；（3）不孕；（4）性交痛；（5）其他
    • 2.体征 典型盆腔内异症在妇检时发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。
  • 诊断
    • 1.病史 重点询问月经、妊娠、流产、分娩、家族及手术等病史。
    • 2.临床表现 育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。
    • 3.实验室及其他检查
      • ①影像学检查：B型超声检查、盆腔CT、MRI。
      • ②CA125值测定：血清CA125值可升高，但一般不超过100U/ml。（因为子宫内膜掉哪儿长哪儿，像肿瘤）
      • ③腹腔镜检查：是目前诊断内膜异位症的最佳方法，在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
  • 西医治疗
    • 药物治疗
      • 1.非甾体类抗炎药 吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。 2.避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。连续服用6～9个月。（不让子宫内膜脱落） 3.孕激素 通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致内膜萎缩和闭经。连续应用6个月。 4.孕激素受体拮抗剂 米非司酮具有强抗孕激素作用，每日口服25－100mg，造成闭经使病灶萎缩。 5.孕三烯酮 能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使异位内膜萎缩、吸收。每周2－3次，每次2.5mg，连续用药6 个月。 6.促性腺激素释放激素激动剂 出现暂时性绝经。
    • 手术治疗
      • 1.保留生育功能手术 适用于年轻、有生育要求的患者。 2.保留卵巢功能手术 切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，又称半根治手术。适用于Ⅲ、 IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。 3.根治性手术 适用于45岁以上重症患者。 4.手术与药物联合治疗
  • 中医辨证论治
    • 1.气滞血瘀证 理气活血，活血祛瘀 膈下逐瘀汤。 2.寒凝血瘀证 温经散寒，活血祛瘀 少腹逐瘀汤。 3.瘀热互结证 清热凉血，活血祛瘀 清热调血汤加红藤、薏苡仁、败酱草。 4.痰瘀互结证 理气化痰，活血逐瘀 苍附导痰汤合桃红四物汤。 5.气虚血瘀证 益气活血，化瘀散结 理冲汤。（异位妊娠，盆腔炎，子宫肌瘤） 6.肾虚血瘀证 补肾益气，活血化瘀 归肾丸合桃红四物汤。
• 子宫腺肌病
  • • 概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。属中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴。
    • 病因
      • 多认为由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤、慢性子宫内膜炎或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
    • 病理
      • 巨检 病灶有弥漫型及局限型两种。 多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大。（vs子宫内膜异位症） 少数病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在。
    • 临床表现
      • 主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
    • 诊断：根据临床症状与体征可作出初步诊断，B型超声和MRI、血清CA125检查有一定帮助，确诊需行组织病理学检查。
    • 西医治疗
      • 1.药物治疗 2.手术治疗 年轻或希望生育的子宫腺肌病患者，可试行病灶切除术；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
• 小结
• 子宫脱垂
  • 概念：子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。相当于中医学的“阴挺”“阴菌”等。
  • 西医病因
    • 1.妊娠、分娩 为最主要的病因。
    • 2.衰老 在盆底松弛中具有重要作用；3.长期腹压增加；4.医源性原因
  • 中医病因病机：主要病机是冲任不固，带脉失约，提摄无力。常见病因病机有中气下陷、肾气亏虚和湿热下注。
  • 临床表现及分度
    • （一）临床表现
      • Ⅰ度患者一般无不适。 Ⅱ度以上患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；站立过久、劳累后或腹压增加时子宫脱垂症状明显。 Ⅲ度常伴有排尿排便异常。脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至出血，继发感染时有脓血分泌物渗出。
    • （二）分度
      • 检查时嘱患者平卧并用力向下屏气。
      • Ⅰ度：轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
      • Ⅱ度：轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
      • Ⅲ度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
  • 西医治疗
    • 1.保守治疗 子宫托适用于子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈或阴道壁有炎症或溃疡者均不宜使用，经期停用。
    • 2.手术疗法
      • （1）曼氏手术（阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术）适用于较年轻、宫颈较长希望保留生育功能的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。 （2）阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂，年龄较大无生育要求且无手术禁忌证者。 （3）阴道封闭术 适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。 （4）盆底重建手术
  • 中医辨证论治
    • 1.中气下陷证 补益中气，升阳举陷 补中益气汤加枳壳。 2.肾气亏虚证 补肾固脱，益气升提 大补元煎加黄芪、升麻、枳壳。 3.湿热下注证 清热利湿 龙胆泻肝汤合五味消毒饮。