口腔颌面外科

这是一个关于口腔颌面外科的思维导图，涵盖口外临床检查与基本操作、麻醉与镇痛、牙及牙槽外科、口腔和面部感染、口腔颌面部创伤、三叉神经痛、唾液腺囊肿及肿瘤、口腔颌面部肿瘤及瘤样病变，配套专属考点速记板块，分层梳理定义、分类、临床表现、诊断鉴别、治疗方案。口外基础操作板块梳理临床检查、消毒、基础手术操作、创口处理；麻醉镇痛细分局麻药物、注射方法、并发症处理；牙及牙槽外科汇总拔牙基础知识、各类拔牙术、种植、牙槽外科手术流程；感染板块区分各类颌骨骨髓炎、面部疖痈、特异性感染的特征与鉴别要点；创伤板块整理创伤特点、急救、软硬组织损伤处理；三叉神经痛梳理发病机制、分型、诊断与治疗手段；唾液腺与颌面部肿瘤板块细化各类囊肿、良性恶性肿瘤发病部位、特征穿刺物、发病概率，汇总考试高频考点与鉴别指标，清晰区分易混淆病变。适配口腔医学本科学生整理课堂笔记、应对期末闭卷考试；口腔执业 / 助理医师备考梳理笔试外科核心考点；口腔考研考生搭建完整口外知识体系、考前快速复盘。

口腔颌面外科

• 口外临床检查 与基本操作
  • 临床检查
    • 顺序：由外向内，由前向后，由浅入深 必要时健患侧对比，先健后患
    • 开口度：上下中切牙切缘近中切角之间的距离 正常3.7～4.5，平均3.7cm，大于5cm为开口过大，小于3.7cm为开口过大 分型 轻：二横指2～2.5cm 中：一横指1～2cm 重：不足一横指小于1cm 完全张口受限：牙关紧闭
    • 双指双合诊：一手的拇、示指置于病变部位的上下或两侧唇，颊，舌部检查 双手双合诊：双手置于病变部位的上下或两侧进行口底，下颌下检查（由后向前）
    • 颌面部检查
      • 眼：瞳孔的变化—颅脑损伤 鼻：脑脊液鼻漏—前颅底骨折 耳：脑脊液耳漏—中颅底骨折
    • 听诊
      • 腭裂—腭裂语音 舌根部肿块—含橄榄语音 动静脉畸形—吹风样杂音 颞下颌关节紊乱综合症—关节区进行听诊
    • 颈部淋巴结检查
      • 坐位，由浅入深，滑动触诊 健患侧对比 顺序：枕部，耳后，耳前，腮腺区，颊，颌下，颏下，胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角，锁骨上窝
    • 颞下颌关节检查
      • 耳屏前扪诊、外耳道指诊
      • 咀嚼肌检查
      • 下颌运动检查
      • 咬颌关系检查
    • 涎腺检查
      • 一般检查
      • 腮腺触诊：三指平触，切忌用手指提拉触摸
      • 下颌下腺及舌下腺检查：双手双合诊，由后向前
      • 分泌功能检查 定性检查：腺体的分泌功能和导管的通畅度（唾液大量流出为正常，腺体肿大唾液减少为导管阻塞，腺体无肿大无唾液为分泌功能问题） 定量检查：正常人每日涎液总量为1000到1500毫升，每分钟分泌0.5毫升 90%为腮腺和下颌下腺分泌（下颌下腺60%到65%，腮腺22%到30%） 舌下腺3%到5%，小唾液腺7%到8%
    • 辅助检查
      • 化学检验：淀粉酶有助于诊断流行性腮腺炎（副粘液病毒）
      • 穿刺检查：囊性肿块，有波动感或非实质性含液体的肿块 静脉畸形→血液抽出 舌下腺囊肿→蛋清样粘液抽出 脓肿→脓液 脓肿：8（0.8mm，21G）、9（0.9mm，20G）号针头 血管性疾病：7号针头（0.7mm，22G） 唾液腺肿瘤和深部肿瘤：6号细针穿刺（0.6mm，23G）（细针吸取活检FNA）
      • 颈动脉体瘤或动脉瘤，禁忌穿刺 结核性病变穿刺→易形成经久不愈的窦道 恶性肿瘤穿刺→肿瘤细胞易种植转移
      • 活检
        • 切取
          • 适用：表浅有溃疡的肿瘤，可以不用麻醉或局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用 切取部位：用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处 切取大小：0.5～1mm一块楔形组织（粘膜0.2×0.6cm） 固定液：立即放入10%福尔马林溶液（4%甲醛）中固定以备病理检查
          • 注意事项 切勿使用染料类消毒剂消毒，以免影响组织染色 不能用电刀取材，容易蛋白质变性 勿钳夹挤压组织块，以免组织细胞变形 勿在坏死组织及表浅处切取
          • 不做活体组织检查 血管性肿瘤或血管畸形，容易大出血 恶性黑色素瘤，容易使肿块快速转移 大唾液腺肿物：如腮腺肿瘤不能切取，可用吸取
        • 吸取
          • 适用于深部肿瘤或表面完整、较大的肿瘤及颈部大的淋巴结 优点：痛苦小，可协助诊断 缺点：吸取组织过少又可引起出血或肿瘤扩散
        • 切除
          • 适用于皮肤粘膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结
        • 冷冻：不用做固定
          • 适用于已决定手术治疗的病变，冷冻检查和手术一期完成 目前确诊率在95%以上，送检前不需进行固定（新鲜标本）
      • 涂片检查
        • 细菌培养及抗生素敏感试验
      • 影像学检查
        • 超声波（B超）：确定深部肿物和邻近重要血管的关系（唾液腺肿瘤首选）
        • X线
        • 放射性核素
          • I 131，I 132：甲状腺癌/异位甲状腺；I 125分辨率较好 99mTc（锝）：颌骨恶性肿瘤，沃辛瘤，下颌下腺功能
        • CT：硬组织
        • MRI：软组织
        • 血管造影（DSA）
        • 核素发射计算机体层摄影（ECT）：检查肿瘤有无远处转移
      • 手术检查：经过上述各项检查还不能确定疾病的性质，做不出确切的诊断时，可做手术探查
  • 消毒和灭菌
    • 器械消毒
      • 高压蒸汽灭菌：不宜用明胶海绵，凡士林，液体石蜡，油脂和各种粉剂（明凡石油粉）
      • 煮沸消毒法 适用于耐热耐湿物品，但可使刀刃的锋利性受损 消毒时间自水煮沸后开始计算，一般需15到20分钟 对于肝炎患者污染的器械与物品，应煮沸30分钟 加入2%碳酸氢钠（小苏打）时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳（金属器械煮沸五分钟即可达到灭菌要求），并可以防锈
      • 干热灭菌法 适用于玻璃，陶瓷，凝胶海绵，凡士林，液体石蜡，油脂和各种粉剂 禁忌：棉织品，合成纤维，塑料及橡胶制品 温度：160摄氏度消120分钟，170摄氏度消90分钟，180摄氏度消60分钟
      • 化学消毒
        • 乙醇，戊二醛，碘伏，甲醛，含氯消毒剂，过氧乙酸
        • 乙醇：只能消毒，不能杀菌 可用70%到80%的乙醇浸泡，仅用于一般不进入无菌组织的器械灭菌，浸泡时间为30分钟
        • 戊二醛：2%碱性戊二醛，浸泡器械 细胞繁殖体2分钟 真菌、结核10分钟（真结实） 乙肝病毒15到30分钟 芽孢4到12小时
        • 碘伏 可配成水或乙醇溶液使用，乙醇溶液较水溶液杀菌作用更强 可杀灭各种细菌繁殖体芽孢以及真菌和病毒 消毒器械可用1～2mg/ml的有效碘溶液浸泡一到两小时（1212）
        • 甲醛 具有良好的杀菌作用，可杀灭细胞繁殖体和芽孢以及真菌和病毒 用于外科器械灭菌，使用10%溶液，浸泡一到两小时，用时应以灭菌蒸馏水冲净残留药液
        • 含氯消毒剂：杀菌谱广，对细菌，繁殖体，病毒，真菌孢子及细菌芽孢均有杀灭作用
        • 过氧乙酸 杀灭细菌芽孢用1%浓度，五分钟可奏效 杀灭繁殖体微型生物仅需0.01～0.5%的浓度，时间30秒～10分钟
        • 特殊器械的消毒
          • 电钻直机头，电动或风动骨钻机头：高压蒸汽或甲醛蒸汽消毒灭菌，甲醛蒸汽（36%到40%甲醛40分钟）或浸泡消毒法，电机三节臂，电源线等不易消毒部分可套以消毒布套隔离
        • 注意：除醇类没有杀菌作用外，其余均可杀菌，过氧乙酸最强
    • 手术区的消毒灭菌
      • 术前准备：理发，备皮至少15cm 与口腔相通的大手术先做口腔洁治，龋齿充填及残根拔除 去皮及取骨区应在术前两天（一天）开始准备 每天一次用乙醇消毒包扎，并在手术日晨再消毒一次 不能用染料类消毒剂（碘酊）
      • 常用消毒药物
        • 碘丁（碘酒）：口腔1%，颌面颈部2%，头皮部3% 消完毒后可用75%酒精脱碘
        • 洗必泰（氯己定）：皮肤0.5%，以0.5%氯己定加70%乙醇效果更佳，口腔内及创口0.1% 漱口0.12～0.2%
        • 碘伏（聚维酮碘）：0.5%，有效碘2～10g/L
        • 乙醇酒精75%
      • 消毒方法及范围
        • 方法：非感染创口中心向四周，感染创口四周向中心
        • 与口腔相通的手术及多个术区的手术，先消毒口内再消毒面颈部
        • 消毒范围：头颈部10cm，四肢躯干20cm，腮腺区耳周发际以上5cm，耳后5cm
        • 脓肿消毒：从中心向四周；有瘘管了，从四周向中心
      • 铺巾
        • 孔巾（洞巾）铺置法：门诊小手术
        • 三角形手术野铺巾法：口腔，鼻，唇及颊部手术
        • 四边形手术野铺巾法：腮腺区，颌下区，颈部及涉及多部位的大型手术
        • 术区周围最少三到四层，外周至少两层
  • 基本手术操作
    • 显露
      • 切口设计
        • 解剖：切口应尽量与神经，血管，腮腺导管平行 下颌下切口：在下颌骨下缘下1.5cm左右，避免损伤面神经下颌缘支 （该支在下颌骨下缘0.3～1.4cm处斜行向上）
        • 部位：比较隐蔽的部位和天然褶皱处 切口的方向要尽量与皮纹方向一致 活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致
        • 长短：充分显露为宜，切口弧形和s形为好，延长切口
      • 切开
        • 垂直进→45度切→垂直出
        • 逐层切开（少数整复手术例外）
        • 肿瘤手术：电刀或光刀
        • 皮肤整复手术用钢刀
      • 体位
        • 颌下，颈部腮腺手术：垫高肩部，头侧位
        • 腭部手术：平卧仰头位
        • 唇部：平卧头正位
        • 气管切开术：平卧仰头位 颈外动脉结扎：仰卧位垫肩头偏向健侧
    • 止血
      • 钳夹、结扎止血：最基本最常用的止血方法 表浅出血点用钳夹 较大出血点：钳夹后结扎（电凝） 大块的肌束：先钳夹，再剪断，最后缝扎（贯穿缝合法）
      • 阻断止血：最明显，最可靠的方法 知名或较粗血管的阻断止血，血管断端长度至少应为管径的两倍，较大动脉二次结扎 颈外动脉结扎：双侧好于单侧 区域阻断止血，阻断近心端
      • 压迫止血 大面积的静脉渗血，用温热盐水纱布 局限性出血又查不到明显出血点，用荷包式或多圈式缝扎 组织基底移动性差不能缝合时，转移邻近肌肉或组织覆盖填塞加压 骨髓腔或骨孔出血，用骨蜡充填止血 腔窦内出血及颈静脉破裂出血，用碘仿纱条填塞 急性动脉出血，压迫知名动脉的近心端
      • 药物止血 全身用药：止血芳酸（氨甲苯酸），止血敏（酚磺乙胺）等 局部用药：明胶海绵，淀粉海绵，止血粉等药物，局部注射含有1：1000肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血
      • 热凝止血：使用电刀或光刀手术可显著减少术中血量
      • 低温止血：体温降至32度
      • 降压止血 术中使收缩压降至10kPa（80毫米汞柱），时间30分钟 心血管疾患的病员禁用
      • 止血带：每隔一小时放松一到两分钟
    • 解剖分离
      • 锐性分离 精细的层次解剖或分离粘连结实的瘢痕组织 手术刀和手术剪 直视状态下 组织损伤小
      • 钝性分离 正常机核疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除 血管钳，也可使用刀柄，手指，纱布 不再直示状态下 组织损伤较大
      • 考点：钝性分离较安全，锐性分离容易切断
    • 缝合
      • 除某些口内手术后的裸露骨面及感染窗口特殊情况，所有窗口均应进行初期缝合（垂直进垂直出）
      • 原则 彻底止血 自深而浅 逐层进行严密而正确的对位缝合
      • 基本要求 严密缝合无死腔，否则会有死腔易感染 组织应在无张力或最小张力下进行，否则术后裂开和愈后瘢痕粗大 缝合的组织之间不能夹有其他组织会影响愈合 缝合后打结的松紧度要适合 一般整复手术缝合边距2～3mm，针距3～5mm，颈部手术缝合边距为3mm，针距5mm，缝线常用1-0、3-0和1号线 稍外翻：皮肤切口两侧近针间距等于或略小于皮下间距
      • 特殊情况 沿凹陷皱纹的切口内卷缝合 一侧游离，一侧固定，先游离侧，后固定侧，相反易撕裂组织 进出针间距大于皮下间距，皮肤创缘内卷 进出针间距小于皮下间距，皮肤创缘外翻 舌组织边距和针距5mm以上 在功能部位，对偶三角瓣法换位成z曲线缝合 张力过大的窗口缝合：潜行分离，减张缝合，附加切口减张法 组织内死腔缝合：分层次的把相同组织对位缝合，组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织 两侧创缘厚薄不均或高低不等：薄低侧组织要多而深缝，厚高侧组织要少而浅缝 两侧创缘长度不等的缝合：正常缝合后形成“猫耳朵”，剪除或者做附加切口 三角形皮瓣角在90度以上，直接间断缝合 三角形皮瓣角在90度以下，不能直接缝，从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧皮肤出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中（环形缝合）
      • 缝合方法
        • 单纯缝合
          • 间断缝合
            • 优点：一针断线或松脱时不至于影响全局 缺点：缝合速度较慢
          • 连续缝合
            • 优点：速度快 缺点：断线引起的缝线松脱，且创口对位较差
        • 外翻缝合（褥式缝合）
          • 有纵式和横式之分 选择时应考虑创缘血供方向，使其与缝线方向一致
        • 皮内缝合：优点是术后瘢痕小，仅用于整复小手术
    • 打结
      • 三重结
      • 组织内1mm 大的血管，大块肌肉，防止滑脱用肠线缝3～4mm 皮肤粘膜至少5mm
    • 引流
      • 适应症：感染或污染创口，渗液多的创口，留有死腔的创口，止血不全的创口
      • 方法
        • 开放引流 被动引流，治疗性
          • 片状引流
            • 主要用于口外创口小量渗液的引流，有时口内创口引流也用
          • 纱条引流
            • 油纱条用于脓腔引流，碘纺纱条用于重度和混合感染的创口引流
          • 管状引流
            • 多用于和面颈部较大创口和脓腔的引流，临床上常应用半管引流
            • 最具引流作用强和便于冲洗及可注药，减少对创口刺激
        • 闭式引流 主动引流，预防性
          • 负压引流
            • 用于颌面颈部较大手术的术后引流（皮瓣移植）
            • 具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，病员感觉舒适，因创口内是负压组织间贴合紧密，有利于创口愈合，也不易继发感染
      • 时间
        • 污染窗口引流24到48小时后取下
        • 脓肿或死腔脓液及渗出液完全消除或无脓液排出后48小时取下
        • 负压引流24小时内引流量少于20到30毫升时取下
        • 较小窗口腮腺或下颌下腺手术，24小时内引流量少于15毫升
      • 部位
        • 开放引流：创口最低处（重力低位引流）
        • 负压引流：引流管避免放在大神经血管的附件
        • 引流物的固定：引流口附近的缝线加以缝扎固定
        • 负压引流的装接：低进高出
  • 创口的处理
    • 创口愈合方式：无肉芽为一期，有肉芽为二期
    • 一期愈合（初期愈合）：缝合的伤口一般在七到十天内全部愈合者 二期愈合（延期愈合）：未经缝合的伤口（拔牙伤口一般属于二期）
    • 分类
      • 无菌创口：未经细菌侵入，外科无菌切口，早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者 （清洁创口） 严密缝合，面部早期暴露，不打开敷料，除非怀疑有感染，浅表不引流，深部引流，可不用药 拆线时间，面部五天，颈部七天，光刀14天
      • 污染创口：细菌侵入未引起化脓性炎症，与口鼻腔相通或口腔内手术的窗口 清创后缝合，面部早期暴露，不打开敷料，除非怀疑有感染，小污染不引流，大污染引流，污染重用抗生素，伤口深用TAT 拆线时间七到十天，腭裂十天以上（两周）
      • 感染创口：细菌侵入引起化脓性炎症，化脓性炎症情况下进行手术的窗口 控制感染后缝合，每日换药，必须放置无脓液排出48小时后，污染重用抗生素，伤口深用TAT（破伤风）
    • 换药目的：保证和促进伤口的正常愈合 换药动作：“蘸”，勿使创面暴露时间过长 持镊应在上1/3处，保持一脏一净 多个患者换药：先无菌，再污染，后感染
    • 绷带
      • 作用 保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损 止血并防止或减轻水肿 防止或减轻骨折错位 保温，减少疼痛 固定敷料 无遮挡创口作用，无骨折复位作用
      • 原则 严密，稳定，美观，清洁 压力均匀，富有弹性 松紧适度，利于引流 消灭死腔，防止出血 绷带松动脱落，及时加固或更换；脓血外溢或渗出，加厚或更换
      • 注意事项 无菌创口注意无菌操作，覆盖的无菌纱布应有一定的厚度和范围 颌下区和颈部注意保持呼吸道通畅，防止压迫喉头和气管 压力因均匀适度，防止组织因过度受压而坏死 腮腺区施以一定压力，并应富予弹性，以免发生涎瘘 切开引流的创口第一次包扎应加以适当压力，以利止血，以后换药包扎时应注意引流通畅 整形手术：压力不宜过重 骨折，防止错位
      • 绷带选择
        • 卷带：宽8～10cm，长5m，最常使用
        • 四头带（四尾带）：长约70cm，下颌，鼻，颏部，前牙尖牙区
        • 交叉十字绷带（环绕法）：颌面腮腺区及上颈部
        • 单眼绷带（面部绷带）：上颌骨，面，颊部
        • 石膏绷带：石膏帽，以利颌骨骨折的牵引复位，固定
        • 颅颌弹性绷带（弹性吊颌帽）：各类颌骨骨折及术后颌骨的制动
        • 颈腋“8”字绷带：颈淋巴结清扫术后
        • 头部绷带（西瓜绷带）：头皮部手术，皮瓣转移，游离植皮以及颅颌根治术后
        • 颈部绷带：颈中、下部手术适用
• 麻醉与镇痛
  • 常用局部麻醉药物
    • 分类
      • 脂类 易过敏
        • 普鲁卡因 （奴佛卡因）
          • 毒性和副作用小 亲脂性差
          • 不适用于表面麻醉 作用时间较短，与肾上腺素共用 偶能产生过敏反应 不能与磺胺类抗生素共用
          • 最大用量1000mg（6mg/kg）
          • 用于大面积软组织
          • 持续时间45～60分钟
          • 考点：1%的普鲁卡因最大用量是100ml 毫克/浓度/10=毫升→1000/1/10=100
        • 丁卡因 （地卡因，潘托卡因）
          • 效能强度最大 毒性最强 穿透力最强
          • 毒性大，一般不做浸润麻醉
          • 最大用量40～60mg
          • 只能表面麻醉
      • 酰胺类
        • 利多卡因 （赛洛卡因）
          • 局麻作用较普鲁卡因强，阻滞浓度1%到2% 可用作表面麻醉，浓度2%到5% 具有迅速而安全的抗室性心律失常作用
          • 毒性较普鲁卡因大
          • 最大用量300～400mg（4.4mg/kg），分次小量注射
          • 临床应用最多 心律失常患者常作为首选
          • 麻醉时间90到120分钟
        • 布比卡因 （丁派卡因，麻卡因）
          • 效能强大，持续时间最长，是利多卡因的两倍
          • 常以0.5%溶液与1：20万肾上腺素共用 适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长
          • 持续时间达六个小时以上
        • 阿替卡因 （碧蓝麻）
          • 起效快，三分钟 穿透性和扩散性较强
          • 浓度4% 最大用量成人7mg/kg 四岁以上儿童5mg/kg 几十千克用几只
        • 甲哌卡因 (斯康杜尼)
          • 起效快两分钟 心血管不良反应少，可用于高血压
          • 持续时间短
          • 最大用量3%，3支
          • 用于三岁以上儿童
      • 考点： 毒性较小，穿透力较强，是利多卡因 毒性最小，穿透力最弱，是普鲁卡因 毒性最大，穿透力最强，是丁卡因 毒性：丁卡因＞布比卡因＞利多卡因＞阿替卡因＞甲哌卡因＞普鲁卡因 皮试：将1%普鲁卡因或2%利多卡因溶液0.1mg，稀释至1mg，打入皮内0.1毫升，观察20分钟，粘膜用上述液体涂布到鼻腔粘膜，阳性特点：皮肤红晕直径大于一厘米，粘膜充血肿胀甚至鼻孔完全堵塞
    • 血管收缩剂
      • 延缓局麻药物吸收 加强镇痛效果 延长局麻时间 降低毒性反应 减少术区出血，使视野清晰
      • 无麻木，无镇静，不扩大麻醉范围
      • 常用肾上腺素以1：5000～200000的浓度加入局麻药溶液中 1：100000肾上腺素的利多卡因每次最大20毫升（0.2mg肾上腺素） 由于肾上腺素可引起心悸，头痛，紧张，恐惧，颤抖，失眠，称肾上腺素反应（头痛重点）
      • 1：50000肾上腺素（0.02mg/ml）—止血（大剂量） 1：100000肾上腺素（0.01mg/ml）—延长麻醉时间（小剂量）
      • 禁忌症（肾上腺素） 严重或不稳定心绞痛 恶性心律失常 未经治疗或控制的严重高血压 甲状腺功能亢进 肢体末端或供血差的部位行局部麻醉 妊娠期
  • 常用局部麻醉方法
    • 表面麻醉
      • 适应症 表浅的黏膜下脓肿切开引流 拔除松动的乳恒牙 行气管内插管前的粘膜表面麻醉
      • 0.25～0.5%丁卡因 2～5%利多卡因
    • 浸润麻醉
      • 适用于口腔和面部软组织范围较大的手术
      • 0.5～1%普鲁卡因 0.25～0.5%利多卡因
      • 骨膜上浸润 牙周膜注射法（牙周韧带注射法）：适用于血友病等出血倾向疾病的患者，损伤小；浸润或阻滞麻醉效果不好时，追加麻醉；避免麻醉引起深部血肿；缺点是比较痛
    • 阻滞麻醉
      • 下牙槽神经，翼下颌注射法，大张口，下颌颌平面与地面平行 进针点：翼下颌皱襞中点外侧3～4mm，颊指垫尖 注射点：下颌神经沟，下颌小舌稍上方 进针方向：对侧口角，第一第二前磨牙之间与中线呈45度角，注射针应高于颌平面1cm，并与之平行 进针深度：2～2.5cm，回抽无血 注射量：1～1.5ml，下唇麻木为注射成功标志，十分钟未麻需重新注射 麻醉同侧下颌骨，下颌牙，牙周膜，前磨牙至中切牙，唇颊侧的牙龈粘骨膜及下唇部 注意无菌操作，避免翼下颌间隙感染
      • 舌神经，同下牙槽神经阻滞麻醉一起，退出1cm注射0.5～1ml 麻醉同侧下颌舌侧牙龈，粘骨膜，口腔粘膜及舌前2/3部分
      • 颊神经（颊长神经），同下牙槽阻滞麻醉一起，退至肌层粘膜下，注射0.5～1ml 麻醉同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈，黏骨膜，颊侧黏膜，颊肌和皮肤
      • 一针三麻：下颌隆突位置
      • 下颌升支的宽度越大，下颌孔到升支前缘的距离越大，进针深度应增加（支宽进针加深） 下颌骨弓愈宽，注射针应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，使针头避开下颌骨内斜线的阻挡，容易准确到达下颌孔（弓宽角增大） 下颌角的角度越大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当抬高（角大针抬高）
      • 腭前神经（腭大神经），腭大孔麻醉，大张口，上颌平面与地面成60度角 进针点：上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针的标志，若第三磨牙未萌出，应在第二磨牙腭侧；从平面观，则腭大孔的位置，在上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处 进针方向：对侧口角，向后上外进针，回抽无血，注射0.3～0.5ml 麻醉同侧磨牙，前磨牙腭侧的粘骨膜，牙龈和牙槽骨 注意事项： 麻药注射不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经（统称腭小神经），引起软腭，悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐（题目有偏后，选偏后）
      • 鼻腭神经（腭前孔注射法），大张口头，尽量后仰 进针点：切牙乳头的一侧，解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上，前牙缺失者以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5厘米，即为腭乳头 近针方向：从牙乳头的一侧进入，进入后与中切牙平行，向后上方推进 进针深度：0.5cm，回抽无血，注射0.25～0.5ml 麻醉两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨
      • 上牙槽后神经（上颌结节注射法），半张口，上颌颌平面与地面成45度 进针点：上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点；对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中 颊侧根部的前庭沟作为进针点；在上颌磨牙已缺失的病人则以颧牙槽嵴部的前庭沟（颧牙槽嵴后1cm为进针点） 注射点：上颌结节牙槽孔 进针方向：注射针与上颌牙的长轴成40度，向上后内方向刺入 进针深度： 1.5～1.6cm，回抽无血，注射1.5～2ml 麻醉同侧磨牙的牙髓，牙周膜，牙槽骨及其颊侧的骨膜和牙龈粘膜（第一磨牙的近中颊根除外） 注意事项：不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿
      • 眶下神经 口外：同侧鼻翼旁1cm，眶下缘中点下0.5cm，鼻尖至睑外侧连线的中点 进针方向与皮肤呈45度，向上后外方向刺入 口内：上颌侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟刺入 进针方向与上颌中线呈45度，向后上外方向刺入 进针深度1.5cm，回抽无血后，注射1ml 麻醉同侧下眼睑，鼻，眶下区，上唇，上颌前牙，前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽骨，骨膜，牙龈和粘膜 麻醉同侧上牙槽前神经和上牙槽中神经 考点：24岁女性行左侧上唇不完全性唇裂，二期修复注射什么麻醉：眶下神经麻醉（双侧）
    • 冷冻麻醉
      • 冷冻时，首先痛觉消失
      • 常用氯乙烷
      • 持续时间三到五分钟
      • 适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，松动乳牙的拔除
      • 注意麻醉区周围的皮肤黏膜应涂布凡士林加以保护
  • 局部麻醉的并发症及其防治
    • 晕厥
      • 病因：恐惧，饥饿疲劳，全身营养状况较差
      • 临床表现：头晕，胸闷，脸色苍白，脉搏快而弱，全身冷汗，四肢冷无力，恶心，呼吸困难 重症者血压急剧下降，心率减慢，有时有短暂的意识丧失
      • 防治原则
        • 做好术前检查及思想工作，消除患者紧张，避免在空腹时进行手术
        • 一旦发生晕厥，立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位
        • 松解衣领，保持呼吸通畅
        • 芳香氨酒精或氨水刺激呼吸
        • 针刺人中穴
        • 氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液
    • 过敏
      • 延迟反应：常见血管神经性水肿（巨舌，巨唇）；偶见荨麻疹，药疹，哮喘，过敏性紫癜 即刻反应：用极少量后，立即发生严重的类似中毒症状（惊厥，昏迷，呼吸及心脏骤停而死亡）
      • 防治原则
        • 术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史
        • 对酯类局麻药过敏及过敏体质的患者，均改用酰胺类药物
        • 轻症：脱敏药物，如钙剂，异丙嗪，激素肌内注射或静脉注射及吸氧
        • 重症：严重过敏反应应立即注射肾上腺素、给氧； 出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定（地西泮）10～20毫克或分次静注2.5%硫喷妥钠，每次3～5ml，直至惊厥停止 如呼吸心跳停止则按心肺复苏方法迅速抢救
    • 中毒 （过量反应）
      • 病因：用药量大，单位时间内注射药量过大，直接快速注入血管
      • 临床表现
        • 兴奋型：表现为烦躁不安，多话，颤抖，恶心，呕吐，气急，多汗，血压上升，严重者出现全身抽搐，缺氧，发绀
        • 抑制型：迅速出现脉搏细弱，血压下降，神志不清，随即呼吸心跳停止
        • 早期表现：口周麻木
      • 防治
        • 坚持回抽无血，不超过最大用量
        • 轻症：平卧解衣扣，保持呼吸通畅，待麻药自行分解
        • 重症：给氧，补液，抗惊厥，激素及升压药等抢救措施
    • 注射区疼痛和水肿
      • 病因：注射药物变质或混有杂质或未配等渗溶液，注射针头钝或弯曲，未执行无菌操作
      • 预防：检查药品和器械，避免同部位反复操作，注意消毒隔离
      • 治疗：消炎止痛
    • 血肿
      • 病因：注射针刺破血管所致，常见上牙槽后神经阻滞麻醉刺破翼静脉丛及眶下神经阻滞麻醉
      • 预防：注射针尖不能粗钝及有倒钩，注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会
      • 治疗：出现血肿可立即压迫止血，并与冷敷，48小时后改用热敷或理疗，酌情给予抗生素
    • 感染
      • 病因：注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶（一到五天后红肿热痛）
      • 预防：注射器械及注射区的消毒一定要严格，注射时防止注射针的污染，避免穿过或直接在炎症区注射
      • 治疗：抗炎治疗
    • 粘膜溃疡
      • 症状：口腔麻醉后，偶尔在注射部位出现多个疱疹性小溃疡 较多见于腭部，常伴有疼痛，尤其是遇食物刺激时较明显
      • 预防：避免使用含1：5万肾上腺素的局麻药，并避免注射过程中造成局部组织过度苍白或注入药液过多
      • 局部应用止痛及促进组织愈合的药物，避免过热及其他食物刺激
    • 神经损伤感觉异常
      • 病因：注射针穿刺或撕拉或注入混有酒精的溶液
      • 预防：注射器械不要有倒钩，注射时不要反复穿刺，严格控制药品的污染
      • 治疗：早期给予积极处理（营养神经），促进神经功能的完全恢复
    • 注射针折断
      • 病因：主要是注射针质量差，操作时使用暴力，技术不当或患者躁动
      • 预防：注射前检查注射针质量，进针后针头至少在组织外保留一厘米
    • 暂时性面瘫
      • 病因：下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注射针偏向后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫
      • 预防：认清解剖关系
      • 治疗：无需特殊处理
    • 暂时性牙关紧闭
      • 下牙槽神经麻醉时注入翼内肌或咬肌内时，肌肉失去收缩与舒张的功能，并停止于收缩状态，出现牙关紧闭，一般是暂时性的，无需特殊处理
    • 暂时性复视或失明
      • 下牙槽神经阻滞麻醉时未回抽进入下牙槽动脉，逆行进入脑膜中动脉或眼动脉所致，无需特殊处理，坚决回抽预防
    • 颈丛神经阻滞麻醉并发症
      • 颈交感神经综合症又名霍纳综合症 病因：麻药浸润到颈交感神经干所致
      • 临床表现：同侧上睑下垂，眼裂变小，瞳孔缩小，结膜充血，面色潮红，皮肤干燥，鼻孔堵塞等
      • 治疗：无需特殊处理
      • 发音困难或声音嘶哑，由于迷走神经被浸润麻醉而喉返神经传导受阻所致
    • 13个并发症中没有头痛，头痛是肾上腺素反应的表现
• 牙及牙槽外科
  • 牙拔除术的基本知识
    • 拔牙顺序：先上后下，由后向前，先易后难
    • 禁忌症
      • 六个月内发生心肌梗死 不稳定的或近期心绞痛 充血性心力衰竭 未控制的心律不齐，3度或2度II型房室传导阻滞，双束支阻滞，阿斯综合症（突然神志丧失合并心传导阻滞） 心脏病合并高血压，先治疗高血压后拔牙 心功能三到四级 草绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症，导致亚急性细菌性心内膜炎。诊断：超声心动；处理：青霉素是首选药物；青霉素过敏，用大环内酯类药物红霉素；多个牙需要拔除时，青霉素使用下一次性将应拔的牙全部拔除 乙型溶血性链球菌，又叫丹毒，表现为橡皮种 急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌引起
      • 高血压 低于24/13.3kPa（180/100mmHg），高龄患者控制在160/90mm/Hg以下 如合并血脂异常或糖尿病或肾病，血压应小于130/80mm/Hg 局麻要用利多卡因为宜，不加肾上腺素
      • 炎症和肿瘤 急性炎症：感染扩散（急性中央性颌骨骨髓炎，急性牙髓炎，乳牙急性根尖周炎影响恒牙胚可拔牙） 恶性肿瘤：肿瘤扩散；放疗后时机（头颈部放疗前七到十天拔牙，放疗后三到五年后拔牙） 必须要拔牙时术前术后给予大量抗生素，以防感染 考点：头颈部放疗后三到五年内不拔牙，胃癌放疗后一年可拔牙
      • 糖尿病 空腹血糖在8.88mmol/L(160mg/dl)以内，餐后一到两小时拔最安全 餐后两小时血糖11.1mmol/L以内可以拔牙
      • 造血系统疾病 贫血者应血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容(压积)在30%以上 白细胞减少者:中性粒细胞(2~2.5)×10×9/L或白细胞总数在4×10×9/L以上，中性粒细胞低于1×10×9/L避免手术 出血性疾病：血小板至少应在50×10×9/L以上，最好达到100×10×9/L以上 急性白血病为拔牙绝对禁忌症 血友病（VIII因子大正常30%以上可拔牙或小手术，60%以上可行较大手术）
      • 甲亢 基础代谢率控制在20%以下，静息脉搏不超过100次/分时拔牙，局麻药中不加肾上腺素
      • 肾炎 可拔：内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl） 肾功能衰竭或肾病严重者均不宜行拔牙手术
      • 肝炎 出血与感染无关，乙肝防止交叉感染 凝血异常者术前两到三天补充维生素C、K
      • 妊娠 引起极大痛苦必须拔除的牙，妊娠期间皆可拔除 怀孕的第4，5，6月期间较为安全，不加肾上腺素
      • 月经期 暂缓拔牙，防止出血
      • 长期抗凝药物治疗 长期小剂量阿司匹林术前可以不停药 如需停药，术前三到五天开始后等凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙，术后碘仿海绵止血
      • 精神疾患 合作问题，局麻不拔，全麻可拔
    • 器械
      • 牙钳：钳喙，关节及钳柄
      • 牙挺：刃，柄，杆；杠杆原理，楔的原理和轮轴原理（拔牙主要力量）
      • 刮匙：主要用于探查，去除异物，刮除病变组织（急性炎症，有脓，拔乳牙均不能用）
  • 牙拔除术的基本方法和步骤
    • 分离牙龈
    • 安放拔牙钳
      • 揺动：先向弹性大，阻力小的一侧（一般牙向颊侧，下颌磨牙先向舌侧）
      • 扭转：上颌123，下颌345
      • 牵引（拔除）：向阻力最小的方向，是牙齿的脱位方向
    • 拔完后检查
    • 拔牙后医嘱
  • 各类牙的拔除法
    • 翻瓣去骨：瓣的基底必须比游离缘宽大
  • 牙根拔除术
    • 有的断根在5mm以下，且根尖周无炎症存在，可不拔除
    • 斜行断根根挺从斜面高一侧（离牙龈近处）进入
    • 高位断根用直挺，低位断根用直挺，后牙用弯挺，多根牙分根后取根 根尖1/3折断用根尖挺，已松动折断根尖用根管锉
    • 进入上颌窦的牙根 常见于上颌第一磨牙腭根和上颌第二磨牙近中颊根 首先拍x线片确认，术中可用鼻腔鼓气法检查，有气体溢出牙根进入上颌窦内，无气体溢出牙根进入上颌窦粘膜下 穿孔时，小的穿孔直径在2mm以内，血凝块充填（嘱患者切忌鼻腔鼓气，吸饮料，吸烟，避免强力喷嚏，并预防感染） 中等大小的穿孔直径2～6mm，血凝块充填后，将两侧牙龈拉拢后缝合 穿孔大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口（上颌窦漏修补术） 取出方法：翻瓣去骨法，牙根未进入上颌窦；冲洗法，牙根进入上颌窦
  • 阻生牙拔除术
    • 概念：邻牙，骨或软组织的阻碍，而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙
    • 常见下颌第三磨牙，上颌第三磨牙及上颌尖牙，下颌第二前磨牙
    • 下颌第三磨牙特点 夹侧骨板厚而舌侧薄 牙根较邻牙短，两根多见，形态多异 舌侧内侧有舌神经 与下颌神经管关系密切
    • 各阻生牙分类
      • 下颌阻生牙分类
        • 根据牙与下颌升支及 第二磨牙的关系分类 （Pell和Gregory） 记忆：屁股
          • I
            • 下颌升支和第二磨牙远中面之间有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中近（大）
          • II
            • 下颌升支和第二磨牙远中面之间间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中近（小）
          • III
            • 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内（无）
        • 根据牙在骨内的深度
          • 高位
            • 牙的最高部位平行或高于第二磨牙颌平面
          • 中位
            • 牙的最高部位位于第二磨牙和平面和牙颈部之间
          • 低位
            • 牙的最高部位位于第二磨牙的牙颈部，骨埋伏阻生也属于此类
        • 根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的长轴关系 （Winter提出）
          • 近中阻生，远中阻生，垂直阻生，水平阻生，颊向阻生，舌向阻生，倒置阻生
          • 垂直阻生最常见 冠周炎表现最明显的阻生牙类型为近中阻生
        • 根据牙在正常牙列中的位置
          • 正中位
          • 颊侧移位（错位）
          • 舌侧移位（错位）
      • 上颌阻生牙分类
        • 按照牙在颌骨内的深度
          • 低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙颌平面平行
          • 中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙颌平面与颈部之间
          • 高位：阻生牙牙冠的最低部位高于第二磨牙的颈部或与之平行
        • 阻生牙与上颌窦的关系
          • 与窦底接近（SA）：阻生牙与上颌窦之间无骨质，或仅有一层薄层组织
          • 不与窦接近（NSA）：阻生牙与上颌窦之间有两毫米以上的骨质
      • 上颌尖牙阻生分类
        • I类：阻生尖牙位于腭侧 II类：阻生尖牙位于唇侧 III类：阻生尖牙位于唇及腭侧（横着） IV类：阻生尖牙位于牙槽突（24之间）（卡着） V类：无牙颌阻生尖牙
    • 适应症：坏，病，塞，正畸 不拔：无症状骨阻生；7缺失，可作为修复的基牙；牙根未完全形成，其他磨牙不能保留，可移植替代其他磨牙
    • 拔除阻生牙最佳时机是16～18岁，牙根已形成1/3到2/3
    • 注意事项 远中切口勿偏向舌侧，易损伤舌神经（没有舌下神经） 颊侧切口与远中切口末端45度向下，勿超过前庭沟 粘骨膜全层切开，紧贴骨面将粘骨瓣翻起 用锤凿法去骨时，首先在第二磨牙颊侧远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨形成一个沟 用锤凿法劈开时，牙冠应有足够的显露，且牙不松，在颊面近中发育沟处劈开 涡轮钻拔牙法优点：无振动，创伤小，手术视野清楚，手术时间短，术后并发症减小（皮下气肿） 颊侧切口不能切在牙齿龈缘的中间（张力过大），不能切在龈乳头（引起坏死）
  • 牙拔除术的并发 症及其防治
    • 术中并发症
      • 牙根折断（最常见）
        • 拔牙位置和方向错误，钳子选择不当，牙有广泛龋坏，牙体过脆，牙根外形变异，根尖骨过度致密或粘连，暴力拔牙
      • 邻牙或对颌牙损伤
        • 邻牙：牙齿选择有误或方向不平行，牙挺用力方向不当 对颌牙：牙钳撞击而损伤，术中未保护，拔下前牙时常见
      • 下颌骨骨折
        • 用力过大或不正确的力，下颌骨解剖上就已较薄弱
      • 牙龈损伤
        • 多为撕裂，由于分离牙龈不彻底，也可由安放牙钳时夹住牙龈所致
      • 下牙槽神经损伤
        • 原因：术前未仔细观察x线片，未了解牙根与神经管的关系，术中向神经管用力 处理：给予预防水肿，减压及促进神经恢复的药物或理疗
      • 舌神经损伤
        • 下颌阻生齿远中切口过于偏舌
      • 出血
        • 患者服用阿司匹林，抗凝药物，广谱抗生素，大量饮酒，抗癌药物
      • 颞下颌关节损伤
        • 因开口过大，时间过长而发生脱位，术中固定，保护下颌
      • 口腔上颌窦交通
        • 多发生于上颌磨牙取根导致牙根移入上颌窦
    • 术后并发症
      • 拔牙半个小时后 仍有明显出血
        • 局部：牙槽窝内残留炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂，血块脱落 创口感染：多发生在拔牙48小时后，为继发性出血，所以术后几小时出血原因不可能是创口感染 全身因素：较少见，如应用抗凝药物等
      • 术后感染
        • 多由于异物在拔牙后未被清除所引起 特殊：拔除下颌阻生齿后，可伴发咽峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛，拔牙窝舌侧粘膜红肿及压痛
        • 防治：局麻下彻底刮除，重新形成血凝块，可痊愈 特殊：穿刺有脓后，应从口内切开，引流切开时注意避免舌神经的损伤
      • 干槽症 常见于下颌后牙 （58～92%） 8＞6＞7
        • 感染学说 创伤学说：创伤和感染为主要病因 解剖因素学说 纤维蛋白溶解学说（主要） 主要症状：发生在术后两到三天后的持续性疼痛，可向耳颞部，下颌区或头顶放射，一般镇痛药不能止痛，拔牙窝空虚或有腐败血凝块（具有诊断意义），棉球沾取有恶臭味
        • 治疗：局麻下彻底清创，3%双氧水反复擦拭至无臭味，再用生理盐水冲洗后填入碘纺纱条，十天后去除碘纺纱条，骨壁有一层肉芽组织覆盖，一到两个月牙槽窝长满结缔组织 临床上一般不搔刮，防止扩散
      • 拔牙后反应性疼痛
      • 肿胀反应
        • 一般肿胀开始于术后12到24小时，三到五天内逐渐消退
      • 开口困难
      • 皮下气肿
        • 拔牙过程中反复牵拉已翻开的组织瓣，使气体进入组织中 用高速涡轮机时，喷射的气流导致气体进入组织 术后患者反复漱口，咳嗽或吹奏音乐 主要表现为局部肿胀无压痛，有捻发音，发生在颊部，下颌下及颈部多见
        • 预防发生应避免过大翻瓣，使用涡轮机时，应使组织瓣敞开术后主患者，避免做鼓气等，造成口腔压力的动作 皮下气肿发生后，要安抚患者，不需特殊处理，一般三到四天后自行吸收
      • 口角糜烂
  • 拔牙疮的愈合
    • 血凝块形成：15～30min
    • 血凝块激化 肉芽组织形成：24h～7天
    • 结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：3～4天开始，20天基本完成，5～8天开始形成新骨
    • 原始的纤维样骨替代结缔组织：38天～3个月，X线不显影
    • 成熟的骨组织替代不成熟骨质：3～6月重建完成
  • 植牙术
    • 牙再植：即刻再植（多见）
      • 以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈喇叭状者效果良好
      • 愈合方式：牙周膜愈合最理想，骨性愈合，纤维性愈合
      • 成功标准：行驶功能达五年以上即为成功
    • 牙移植：自体
    • 牙种植
  • 牙槽外科手术
    • 牙槽突修整术：拔牙后两到三个月
    • 上颌结节肥大修整术：先修整一侧保持足够牙槽骨宽度，不妨碍义齿带入为准，避免双侧修整后，固位不良
    • 系带矫正术：两岁（1～2岁） 考点：选项中有2岁和1.5岁选1.5岁
• 口腔和面部感染
  • 概论
    • 危险三角区：鼻根至两侧口角易引起颅内感染（无静脉瓣）
    • 感染类型
      • 非特异性
        • 金黄色葡萄球菌（主要）
        • 溶血性链球菌
        • 大肠杆埃希菌
        • 记忆：金莲大
      • 特异性
        • 结核
        • 放线菌
        • 梅毒
        • 破伤风
        • 产气夹膜杆（梭）菌
        • 记忆：解放梅毒破产
      • 考点：大面积深度烧伤感染中，最常见的致病菌是绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）
    • 感染途径
      • 牙源性：主要途径
      • 腺源性：面颈部淋巴结感染扩散，最常见的腺源性感染：下颌下间隙感染
      • 损伤性：继发于损伤后的感染
      • 血源性：新生儿颌骨骨髓炎常见
      • 医源性：未严格遵守无菌技术造成的继发性感染
      • 记忆：牙医腺血伤
    • 菌种
      • 化脓性菌
        • 金黄色葡萄球菌—黄色粘稠脓液
        • 链球菌—淡黄或淡红稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色
        • 绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）—翠绿色，稍粘稠，有酸臭味
        • 混合细菌—灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味
      • 特异性菌
        • 结核杆菌—干酪样坏死似米汤的冷脓肿
        • 放线菌—硫磺颗粒，黄色粘稠
    • 诊断
      • 急性期诊断依据：局部表现为红，肿，热，痛，功能障碍，引流区淋巴结肿痛等典型症状
      • 慢性期形成脓肿
        • 浅部脓肿：波动试验是临床上诊断的主要方法
        • 深部脓肿：压痛点，凹陷性水肿，用穿刺法以协助诊断
    • 治疗
      • 局部治疗
        • 非手术治疗
          • 保持清洁，减少活动，面部疖痈严禁挤压
          • 急性期外敷中草药可起到散瘀，消肿，止痛或促进炎症局限的作用 已有局限倾向时，促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓
        • 手术治疗
          • 口腔颌面部感染手术治疗应达到脓肿切开排脓及清除病灶两个目的
          • 切开引流
            • 目的
              • 消炎解毒
              • 消肿止痛防窒息
              • 预防边缘性骨髓炎
              • 预防感染扩散
            • 指征
              • 搏动性跳痛，波动感，凹陷性水肿，穿刺有脓
              • 金抗生素控制感染无效，出现全身中毒症状
              • 结核性淋巴结炎，全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃
              • 颌周蜂窝组织炎，累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者
            • 要求
              • 重力低位
              • 避免二次分离原则
              • 美观原则和误损伤重要结构原则
              • 保证引流通畅原则
              • 操作应准确轻柔
        • 清除病灶：由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，去除病灶牙是一个重要问题，临床上容易忽略清除病灶
      • 全身治疗
        • 使用抗菌药物时，应避免预防性大量广谱抗菌药物的滥用，以免引起耐药菌株的增加，导致更为棘手的二重感染
  • 下颌智齿冠周炎
    • 病因：盲袋，对颌咬伤，抵抗力低，细菌毒力强
    • 临床表现
      • 主要发生在18到30岁人群
      • 急性期
        • 局部症状：当炎症波及咀嚼肌时，出现张口受限，相邻第二磨牙可有叩击痛，龋坏， 通常有患侧下颌下淋巴结的肿胀压痛
        • 全身症状：不同程度的畏寒，发热，头痛，全身不适，食欲减退及大便秘结， 白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升
      • 慢性期：多无明显症状，仅局部有轻度压痛不适
    • 扩散途径
      • 向磨牙后区扩散，在咬肌前缘与颊肌后缘间出现面颊漏（皮瘘）
      • 沿下颌骨外斜线向前，下颌第一磨牙颊侧粘膜出现粘膜瘘（龈瘘）
      • 沿下颌支外侧或内侧向后
        • 外侧→咬肌间隙
        • 内侧→翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙，下颌下间隙，口底间隙和咽旁间隙感染的发生
    • 治疗
      • 以局部冲洗上药为主
      • 形成脓肿—切开置引流条
      • 有足够萌出位置，牙位正常，有对颌牙，有龈瓣—急性炎症消退后冠周龈瓣切除术
      • 慢性期—拔除
      • 有瘘管的—拔牙的同时应切除漏管
      • 全身症状重的—给予抗生素和支持疗法
  • 间隙感染
    • 潜在间隙，阻力薄弱，感染扩散通道，均为继发感染，无原发感染
    • 部位
      • 眶下间隙
        • 位置：眼眶下方
        • 感染来源：上颌尖牙及第一前磨牙或上颌切牙（上1～4）的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿
        • 临床表现
          • 眶下区可触及波动感
          • 激惹眶下神经疼痛
          • 沿面（前）静脉→内眦静脉→眼静脉扩散（海绵窦血栓静脉炎）， 亦可直接向框内扩散（眶内蜂窝织炎）
        • 治疗：口内上颌尖牙及前磨牙（上345）区口腔前庭粘膜转折处做横行切口，橡皮引流条
      • 咬肌间隙 （最常见）
        • 位置：咬肌下颌升支外侧骨壁之间（最常见）
        • 感染来源：下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎（主要）
        • 临床表现
          • 下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，充血，压痛，伴明显张口受限
          • 凹陷性水肿，不易触到波动感，用穿刺诊断
          • 一周后易形成下颌骨升支边缘性骨髓炎
        • 治疗：以下颌角为中心，距下颌下缘2cm处切开，切口长约3～5cm（盐水沙条引流，次日换橡皮管或橡皮条）
      • 翼下颌间隙 （连通所有间隙）
        • 位置：下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间
        • 感染来源
          • 下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严
          • 下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎
          • 相邻间隙扩散
        • 临床表现
          • 先有牙痛史，然后张口受限，咀嚼吞咽疼痛
          • 下颌升支后缘稍内侧轻度肿胀，深压痛，翼下颌皱壁处粘膜水肿
          • 不易触到波动感，要穿刺诊断
        • 治疗
          • 口内：翼下颌皱壁稍外侧纵行切开2～3cm
          • 口外：同咬肌间隙感染（盐水纱条引流，次日换橡皮管或橡皮条）
      • 颞间隙
        • 位置：位于颧弓上方的颞区，颞浅与颞深两间隙
        • 感染来源
          • 间隙感染扩散（咬肌，翼下颌，颞下，颊）
          • 耳源性感染（化脓性中耳炎，颞乳突炎）
          • 颞部疖痈及内部损伤继发感染
        • 临床表现
          • 颞浅间隙→波动感
          • 颞深间隙→穿刺，颞骨骨髓炎→脑膜炎、脑脓肿
          • 张口受限
        • 治疗
          • 单纯颞浅间隙，发际内做个单个皮肤切口
          • 单纯颞深间隙：做两个以上与颞肌纤维方向一致的切口
          • 多间隙感染：贯穿式引流
          • 贯穿式引流自上向下：颞深间隙→颞下间隙→翼下颌间隙→下颌下间隙（管状引流）
      • 颞下间隙 （位于所有间隙中心）
        • 位置：颅中窝底
        • 感染来源
          • 相邻间隙
          • 上颌结节，卵圆孔，圆孔阻滞，麻醉时带入
          • 上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起
        • 临床表现
          • 颧弓上、下及下颌支后方微肿
          • 张口受限
          • 不易触到波动感，要穿刺诊断
          • 警惕海绵窦静脉炎
        • 治疗
          • 应用大剂量抗生素
          • 口内：上颌结节外侧前庭沟粘膜转折处横行切 口外：同咬肌间隙感染
          • 多间隙则贯穿引流
      • 下颌下间隙
        • 位置：下颌下三角内
        • 感染来源
          • 下颌智齿冠周炎，下颌后牙根尖周炎，牙槽脓肿等牙源性多见
          • 下颌下淋巴结炎
          • 化脓性下颌下腺炎
        • 临床表现
          • 早期下颌下淋巴结炎
          • 触及明显波动感
          • 下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失
        • 治疗
          • 下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行切口
          • 注意避免损伤面神经（下颌缘支）
      • 颊间隙
        • 位置：咬肌间隙前
        • 感染来源
          • 上下颌磨牙的根尖周脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜
          • 颊部皮肤损伤，颊粘膜溃疡继发感染
          • 颊，颌上淋巴结的炎症扩散
        • 临床表现
          • 皮下或黏膜下的脓肿，病程进展慢
          • 波及颊脂垫时，病情发展迅速，形成多间隙感染
        • 治疗
          • 口内：颊部下颌前庭沟之上水平切开 口外：浅表处沿皮肤褶皱线切开；广泛的颊间隙感染同下颌下间隙感染1～2cm
      • 咽旁间隙
        • 位置：咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间
        • 感染来源
          • 下颌智齿冠周炎
          • 腭扁桃体
          • 相邻间隙
          • 腮腺炎，耳源性炎症和颈深上淋巴结炎
        • 临床表现
          • 患者自觉吞咽疼痛，进食困难，张口受限，若伴有喉水肿可出现声音嘶哑以及不同程度呼吸困难和进食呛咳
          • 咽侧壁红肿，悬雍垂推向健侧
          • 需借助穿刺确诊
          • 血管丰富，极易扩散和吸收
          • 感染可到纵隔
        • 治疗
          • 口内：首选翼下颌皱壁稍内侧纵行切开粘膜层
          • 口外：以患侧下颌角为中心，距下颌骨下缘2cm做长约5cm的弧形切口
      • 口底多间隙
        • 位置：双侧下颌下，舌下以及颏下间隙同时受累
        • 感染来源
          • 下颌牙各种炎症
          • 下颌下腺炎，淋巴结炎
          • 急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨损伤
        • 临床表现
          • 化脓性：一侧下颌下间隙或舌下间隙肿胀→双侧下颌下，舌下口底及颏部均有弥漫性肿胀（高热）
          • 腐败坏死性口底多间隙感染：腐败坏死性病原菌，广泛水肿（上及面颊，下至颈部，严重可达胸上部），可扪及捻发音（握雪音），可触及波动感，切开后有大量咖啡色气泡液体，皮肤呈紫红色，肌肉呈棕黑色，结缔为灰白色，无明显出血，严重者可出现“三凹症”，有发生窒息的危险，个别患者的感染可向纵隔扩散 路德维希烟峡炎：中毒→体温反而可不升
          • 全身症状常很严重
        • 治疗
          • 主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒
          • 大量应用广谱抗菌药物
          • 可在双侧下颌下，颏下做与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口，广泛切开引流
      • 舌下间隙
        • 位置：舌和口底粘膜之下，下颌舌骨肌及舌骨舌肌之上
        • 感染来源
          • 下颌牙源性感染
          • 口底粘膜损伤溃疡
          • 颌下腺，舌下腺导管炎症
        • 临床表现
          • 肿胀：一侧或双侧，舌下肉腹和舌沟区口底肿胀， 舌体被挤压，抬高推向健侧，运动受限，语音，进食，吞咽困难及疼痛
          • 张口受限：感染向口底后份扩散
          • 波动感：口底可扪及
        • 治疗
          • 口内切口：口底肿胀最明显波动区，与下颌体平行切开粘膜 注意：勿损伤舌神经，舌动脉，颌下腺导管
      • 颏下间隙
        • 位置：舌骨上区，以颏下三角为界的单一间隙
        • 感染来源
          • 淋巴结炎症为主要
          • 下唇颏部，舌尖，口底舌下肉腹，下颌前牙及牙周组织淋巴结回流—刻下淋巴结
        • 临床表现
          • 病情进展缓慢
          • 肿胀
            • 早期局限于淋巴结肿大，症状不明显 淋巴结炎症扩散—蜂窝织炎，颏下三角区肿胀，皮肤充血，发红，压痛
            • 脓肿形成后，凹陷性水肿，波动感
        • 治疗
          • 口外切口：颏下肿胀最突出区做横行皮肤切口，分开颈阔肌达颏下间隙，建立引流
    • 来源：常见为牙源性或腺源性感染扩散所致，损伤性，医源性，血源性较少见
    • 特点：化脓性炎症可局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙 甚至可以沿神经血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎，脑脓肿，败血症，纵隔炎等严重并发症
    • 考点： 张口受限的间隙感染：咬肌，翼下颌，颞，颞下，咽旁，舌下 有医源性感染：翼下颌，颞下，眶下 可摸到波动感：颞浅，眶下，下颌下，颊，口底多，颏下
  • 化脓性颌骨骨髓炎
    • 多发生于16～30岁青壮年，男性多，男女比：2：1，占各类颌骨骨髓炎的90%以上，主要发生于下颌骨
    • 病因：病原菌主要为金黄色葡萄球菌
    • 感染途径
      • 牙源性感染最为多见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%
      • 损伤性感染
      • 血源性感染，临床上多见于儿童，成人较少见
    • 分类
      • 中央性颌骨骨髓炎
        • 多在急性化脓性根尖周炎及根尖周脓肿的基础上发生 急性期：与间隙感染急性期表现相似，患侧下唇麻木 慢性期：瘘管形成和溢脓 颌骨骨髓炎常在发病两周以后，由急性期转为慢性期
        • 先感染松质骨，后密质骨 弥漫型多见 有牙齿松动，下唇麻木 病变部位为颌骨体 有大块死骨形成 急性转慢性时间为两周 骨质破坏时间一般在发病2～4周，儿童额骨骨髓炎是7～10天 手术时间：病变局限时三到四周，病变弥散时五到六周
      • 边缘性颌骨骨髓炎
        • 下颌智齿冠周炎，继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变 急性期：同颌周间隙感染表现 慢性期：腮腺咬肌区弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感
        • 分类
          • 增生型
            • 青年人，患者身体抵抗力较强，治病的病原菌毒力相对较弱
            • 一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢
            • X线有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像
          • 溶解破坏型
            • 患者身体抵抗力较弱，致病的病原菌毒力相对较强
            • 常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓
            • X线有不均匀的粗糙面，很少有大块死骨形成
        • 主要破坏密质骨 局限性较多 没有牙齿松动，下唇麻木 下颌角及升支多见 增生型：骨密质增生（骨膜反应） 溶解破坏型：形成不均匀小块的骨粗糙面 手术时间：慢性期2～4周后
    • 治疗
      • 急性颌骨骨髓炎的治疗（注意全身治疗） 药物治疗：抗菌药物，物理疗法，超短波 外科治疗：目的是引流排脓及去除病灶
      • 慢性颌骨骨髓炎的治疗（手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈） 慢性中央性颌骨骨髓炎：摘除死骨为主 慢性边缘性颌骨骨髓炎：刮除方式清除（有死骨刮死骨，没死骨刮肉芽）
      • 死骨摘除及 病灶清除术
        • 手术指征 1.经药物治疗，拔牙或切开引流以后仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者 2.X线片已发现有颌骨骨质破坏者 3.患者全身条件能耐受手术者
        • 手术时间 慢性中央性颌骨骨髓炎：死骨与周围骨质分离后，实行手术最好 局限者3～4周，弥漫者5～6周 慢性边缘性颌骨骨髓炎：2～4周后
  • 新生儿颌骨骨髓炎
    • 发生在出生后三个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨
    • 病因 感染来源：血源性 常见病因：产道感染，脐带或皮肤感染，母亲患化脓性乳腺炎哺乳时感染，局部皮肤疖痈，粘膜损伤，医源性感染，泪囊炎或鼻泪管炎，人工喂养奶嘴创伤，败血症 致病菌：金黄色葡萄球菌
    • 临床表现
      • 结膜外翻或眼球外突，提示已发展为眶周蜂窝织炎
      • 新生儿上颌骨骨髓炎（颗粒状死骨），一般很少形成大块死骨
      • X线片在诊断死骨形成上帮助不大
    • 治疗
      • 保守治疗为主 首先应用大量有效抗生素 一旦眶周，牙槽骨或腭部形成脓肿，及早切开引流 换药时，最好用青霉素等抗生素溶液冲洗 口内有瘘孔者应注意防止脓液误吸引起肺部并发症
      • 如果病情转入慢性期 已形成死骨，死骨清除术不急于进行，死骨片均较小，往往可随脓液从瘘孔排出而自愈 如果牙胚受炎症侵袭而坏死，不能从瘘管排出时可略扩大窗口，取出坏死牙胚，但未感染的牙胚要尽量保留 仅摘出已分离的死骨
  • 放射性颌骨坏死
    • 病因 口腔软组织（平均耐受量）：6～8周给予60～80GY 骨组织：（临界性剂量）50～60GY 10GY（戈瑞）=1000rad（拉德）
    • 临床表现
      • 发病时间在放射治疗后数月乃至十余年
      • 局部症状：初期呈持续性针刺样剧痛，颌骨骨面外露（密质骨遭破坏），呈黑褐色，继发感染后在露出骨面的部位长期溢脓，久治而不愈，软组织可形成口腔和面颊部的洞穿缺损畸形 主要特征：死骨与正常骨质界限不清 全身症状：慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦和贫血
    • 治疗
      • 全身治疗
        • 应用抗菌药物控制感染 疼痛剧烈时，对症给予镇痛剂 必要时给予输血，高压氧等治疗，以促进死骨分离
      • 局部治疗
        • 死骨在未分离前，为控制感染每天应用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗
        • 露出的死骨用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激
        • 应在健康骨质范围内实行死骨切除术
  • 化学性颌骨坏死
    • 牙髓失活剂：三氧化二坤 抗骨质吸收药物：唑来膦酸和地诺单抗 抗血管生成药物：贝伐珠单抗 记忆（坐地北伐）
    • 诊断标准 当前或曾经有用药史 颌骨坏死并无好转持续八周以上 头颈部无放疗史
  • 面部疖痈
    • 金黄色葡萄球菌感染 口腔和面部感染中最易发生全身并发症
    • 疖：单一，红，肿，痛的小结节，浅层组织 危险三角可并发海绵窦血栓性静脉炎，败血症或脓毒血症
    • 痈：相邻多，黄白色脓头，深层组织，男性上唇多见，全身中毒症状明显
    • 治疗
      • 局部治疗为主 疖：2%碘酊 痈：高渗盐水
      • 禁忌 挤压，挑刺，热敷或用苯酚 硝酸银灼烧，防止感染扩散 疖痈切开脓肿后，切忌分离脓腔
  • 面颈部淋巴结炎
    • 感染来源
      • 继发于牙源性及口腔感染最多见
      • 小儿患者大多数由上呼吸道感染及扁桃体炎引起
      • 由化脓性细菌引起的为化脓性淋巴结炎 由结核杆菌感染的为结核性淋巴结炎
    • 临床表现
      • 化脓性淋巴结炎
        • 淡黄或桃花样粘稠脓液
        • 急性化脓性淋巴结炎
          • 浆液性炎症：淋巴结变大可疼痛，与周围组织无粘连 全身反应甚微或有低热
          • 化脓性炎症：淋巴结变大不能动，疼 全身反应加重，高热，寒战，头痛，全身无力，食欲减退，小儿可烦躁不安
        • 慢性化脓性淋巴结炎：微痛的硬结
      • 结核性淋巴结炎
        • 常见于儿童及青年
        • 淋巴结肿大，较硬但无痛 干酪样坏死似米汤 无红，热及明显压痛扪之有波动感的冷脓肿（寒性脓肿）
    • 治疗
      • 化脓性淋巴结炎
        • 急性期抗炎 化脓期切开引流 慢性期不需要治疗 慢性反复发作，清除病灶
      • 结核性淋巴结炎
        • 抗结核治疗 常用药物异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，吡嗪酰胺
  • 颌面特异性感染
    • 颌面骨结核（症状与结核性淋巴结炎类似）
    • 颌面部放线菌病
      • WI-I型放线菌 20～45岁男性多见 软组织：腮腺咬肌区；颌骨：下颌角及下颌支
      • 临床表现 早期无自觉症状，无痛性硬结，表面皮肤呈棕红色炎症侵及咬肌，开口受限，触诊似板状硬，有压痛，与周围正常组织无明显分界 成脓性状：浅黄色粘稠脓液，可查出硫磺样颗粒
      • 诊断：临床表现和涂片可发现革兰阳性、呈放线状的菌丝
      • 治疗：首选青霉素，碘制剂，免疫疗法 手术疗法：切开引流，死骨刮除术，有瘘管病灶切除术
    • 梅毒
      • 颌面部先天梅毒
        • 四岁以内发病者为早期，四岁以后发病者为晚期
        • 表现为营养障碍，貌似老人 哈钦森牙和桑葚状磨牙 梅毒性间质性角膜炎致角膜红肿，第八对脑神经损害所致，神经聋以及哈钦森牙被称为先天性梅毒的哈钦森三联征
      • 颌面部后天梅毒
        • 一、二期属于早期，三期属于晚期
        • 一期：口唇下疳 二期：梅毒疹 三期：树胶样肿（梅毒瘤）
      • 诊断：实验室检查有苍白螺旋体（梅毒螺旋体）
      • 治疗：首选青霉素（防反跳用激素泼尼松）
• 口腔颌面部创伤
  • 特点
    • 多见于青壮年男性
    • 多处伤：同一个部位，多个损伤，一个部位 多发伤：颌面部加其他部位损伤，多部位 复合伤：致伤原因两种或以上
  • 急救
    • 窒息
      • 阻塞性窒息
        • 异物阻塞喉咙，组织移位（上颌骨横断骨折，下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时舌后坠），肿胀与血肿
        • 临床表现 前驱症状：烦躁不安，出汗，口唇发疳，鼻翼煽动和呼吸困难 严重者呼吸时出现三凹征：锁骨上窝，胸骨上窝及肋间隙明显凹陷 肿胀与血肿：口底，舌根，咽侧及颈部损伤后可发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道引起窒息
        • 治疗 及早清除口，鼻腔及咽部异物 1.悬吊下坠的上颌骨骨块，筷子横放于上颌双侧前磨牙部，将骨块固定于头部 2.可在舌尖后约2cm处，用大圆针粗丝线（7号线）或别针穿过舌组织全层，将舌拉出口外，并使患者头侧位或俯卧位，便于唾液或呕吐物外流 3.插入导管，保持呼吸道通畅 情况紧急又无适当导管时，可用一到两根粗针头形环甲膜穿刺，随后行气管切开术 紧急抢救者行环甲膜横行切开，插管不宜超过48小时，及时行常规气管纵行切开（3～5气管环），尖刀反挑（2～4气管环） 避免导致环状软骨损伤，继发喉狭窄
      • 吸入性窒息
        • 误吸 症状同阻塞性窒息
        • 主要是昏迷患者直接将血液，唾液，呕吐物或其他异物吸入气管，支气管或肺泡内引起
        • 立即行气管切开术，通过气管导管呼出下呼吸道异物，解除窒息，注意控制肺部感染
    • 出血
      • 压迫止血 （指压止血）
        • 暂时止血
        • 用手指压迫动脉的近心端 面部出血，在咬肌止端前缘的下颌骨骨面上（角前切迹）压迫面动脉（颌外动脉） 颌颞部出血在耳屏前压迫颞浅动脉 颌面部大面积出血时在第六颈椎横突上压闭颈总动脉，时间一般不超过五分钟，也禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血
      • 包扎止血
        • 毛细血管，小静脉及小动脉的出血或创面渗血 颈部不宜做环形包扎
      • 填塞止血
        • 开放性和洞穿性创口，窦腔出血 在颈部或口底创口填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息 鼻腔耳道出血，在确定无脑脊液漏后才可填塞
      • 结扎止血
        • 常用而可靠的止血方法 颌面部出血严重可考虑结扎双侧颈外动脉，由于他有侧支循环，不会造成缺血
      • 药物止血
        • 适用于创面渗血，小静脉和小动脉出血 局部常用的止血药，止血纱布及止血海绵 全身可辅助使用
    • 抗休克
      • 有创伤性休克和失血性休克，颌面外科多为失血性休克
      • 临床表现
        • 出血性休克早期表现：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白 机体代偿：血容量丢失在15%以下 机体失代偿：血容量丢失达到20%以上 正常人的心率上限如达到120次/分钟（早期诊断休克）
      • 目的：恢复组织灌流量
      • 治疗
        • 失血性休克：补充有效血容量，彻底消除出血原因，制止血容量继续丢失
        • 创伤性休克：安静，镇痛，止血，补液，用药物恢复和维持血压 镇痛不可用吗啡，它会抑制呼吸和缩瞳，导致无法确定病情
        • 补液 休克早期或代偿期（收缩压高于90mmHg）:输入晶体液和胶体液(平衡液)2000毫升，小儿20ml/kg 中度休克（收缩压70～90mmHg）:第一小时可输血1000毫升 重度休克(收缩压低于70mmHg):10～30分钟内输全血1500毫升
    • 颅脑损伤
      • 由于口腔和面部临近颅脑，颌面伤常伴发颅脑损伤，占40% 对于颅脑损伤病人，镇静禁用吗啡，以免抑制呼吸，影响瞳孔变化
      • 脑震荡：一过性意识障碍，不超过半小时，逆行性遗忘 颅底骨折：脑脊液漏 脑挫伤，脑水肿（颅内压增高）：喷射状呕吐 颅内血肿：昏迷，清醒，再昏迷 硬脑膜外血肿（特殊）：昏迷，清醒，头疼，嗜睡，再昏迷，伴有双侧瞳孔散大 对光反射消失，呼吸脉搏变慢，血压升高
      • 鼻孔或外耳道有脑脊液露出 颅前窝或颅中窝有骨折 判断：将液体滴在吸水纸或纱布上，血迹周围出现一圈被水湿润的环形红晕 处理 姿势引流，用磺胺嘧啶或氯霉素预防感染，耳鼻应该消毒并保持干净，防止咳嗽和打喷嚏 禁止耳朵与鼻腔填塞与冲洗，以减少引起颅内感染的可能
      • 脑挫裂伤，脑水肿，颅内压增高 判断：喷射状呕吐 处理：脱水治疗，常用20%甘露醇 还可以用速尿剂呋塞米
      • 昏迷 严禁做颌间结扎固定
    • 感染防治
      • 颌面战伤的感染率高，约为20%，不能缝合 防治感染是初期急救中的重要问题 尽早清仓是重要的手段之一，有条件时尽早进行清仓缝合术，无条件尽早包扎，防止细菌侵入 伤后应尽早使用广谱抗生素 预防破伤风，伤后应及时注射破伤风抗毒素（TAT） 动物咬伤应预防性注射狂犬病疫苗
    • 包扎运送
      • 包扎方法
        • 单眼绷带：上颌骨，面，颊部
        • 四尾带：下颌，鼻，颏部，前牙根尖区
        • 十字绷带：颌面腮腺区及上颌部
      • 运送
        • 昏迷患者：俯卧位，额部垫高，口鼻悬空
        • 一般患者：采取侧卧位或头侧向一侧
        • 疑有颈椎伤的患者：多人同时搬运平抬，颈部放置小枕，头部两侧加以固定，防止头的摆动
  • 软组织创伤
    • 占颌面部损伤的60～65%
    • 分类
      • 擦伤
        • 皮肤表层破损，痛感明显
        • 清洗创面，去除附着的异物，防止感染 表皮擦伤：创面暴露，任其干燥结痂，自行愈合 真皮层暴露（渗出多）：凡士林纱布覆盖，减少感染
      • 挫伤 （闭合性）
        • 皮下及深部组织遭受力的挤压而损伤，无开放窗口，形成瘀斑，甚至发生血肿
        • 止痛止血，预防感染，促进血肿吸收和恢复功能 早期冷敷，加压包扎止血 血肿较大，可在无菌条件下用粗针头将淤血抽出 已形成血肿者，24小时内冷敷，减轻肿胀，两天后可用热敷促进血肿吸收及消散 如有感染，应予切开，清除脓液及腐败血凝块，建立引流
      • 挫裂伤
        • 较大机械力量的钝器造成的软组织损伤 特点是创缘不整齐，锯齿状，裂口广，可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折
        • 处理：清创缝合
      • 刺、割伤
        • 这类损伤的皮肤和软组织已有裂口，刺伤的伤口小而伤道深，切割伤的创缘整齐
        • 治疗应行早期清创术，面颊部和腮腺咬肌区的损伤，应注意检查面神经主干分支以及腮腺导管有无断裂
      • 撕裂伤、撕脱伤
        • 为较大的机械力将组织撕裂或撕脱 如长发被卷入机器中，创缘多不整齐，皮下及肌肉，组织均有挫伤，常有骨面裸露 撕脱伤：伤情重，出血多，疼痛剧烈，易休克
        • 处理 如完全撕脱的组织有血管可行吻合者，应即行血管吻合组织再植术 在伤后六小时内，可将撕脱的皮肤在清创后削切成全厚或中厚层皮片做再植术 已超过六小时，组织已不能利用时，则在清创后切取健康皮片游离移植，消灭创面
      • 咬伤
        • 人为或动物
        • 狗咬伤患者应预防狂犬病
    • 治疗
      • 清创术
        • 清创术是预防创口感染和促进愈合的基本方法 一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是六到八小时内进行 清创术：冲洗创口，清理创口，缝合 （具体顺序：清洁创口周围，麻醉，冲洗创口，消毒铺巾，清理创口，缝合）
        • 冲洗创口：6～12小时内 用肥皂水外用盐水洗净创口四周的皮肤，如有油垢可用汽油或洗洁剂擦净 然后在麻醉下用大量生理盐水或1～3%过氧化氢冲洗创口 在清洗伤口的同时，可进一步检查组织损伤的情况
        • 清理创口：冲洗创口后，消毒，铺巾，清理创口 只要没有感染和坏死的情况下，也应尽量保留；清理创口时，要进一步尽可能去除异物 以下五种情况可暂时不去除异物 创口有急性炎症 异物位于大血管旁 定位不准确 术前准备不充分 异物与伤情无关者
        • 缝合 伤后24到48小时内，超过48小时，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后，仍可行严密缝合，对估计有可能发生感染者，可在创口内放置引流物，已发生明显感染的创口不应作初期缝合，可采用局部湿敷，待感染控制后再做处理。首先要缝合关闭与口，鼻腔和上颌窦等窦腔相通的窗口
      • 各部位清创术
        • 舌损伤
          • 原则：尽量保持舌的长度，纵行方向缝合
          • 缝合顺序：如舌的侧面与邻近牙龈或舌的腹面与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各部位的创口，不能封闭所有的创面时，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连，影响舌活动
          • 缝合方法：较粗的丝线（4号以上缝线），最好加用褥式缝合
        • 颊部贯通伤
          • 无组织缺损或缺损较少者，可将口腔黏膜，肌和皮肤分层缝合
          • 口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔粘膜，关闭穿通创口，皮肤缺损应立即行植皮，如遗留缺损，以后再行整复治疗
          • 较大的面颊部全层洞穿型缺损，口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面，遗留的洞形缺损，后期再行整复
        • 腭损伤
          • 硬腭软组织撕裂伤做粘骨膜缝合即可 腭部缺损太大，不能立即修复者，可做暂时腭护板
        • 唇，舌，耳，鼻及眼睑断裂伤
          • 离体组织上完整，稍后时间不超过六小时，应尽量设法缝回原处 有条件可增加高压氧和高氧液治疗，以增加成活的几率
        • 腮腺，腮腺导管和面神经
          • 对于单纯腮腺腺体损伤，清创后对暴露的腺体组织做缝扎，然后分层缝合创口，术后绷带加压包扎七天左右，期间可辅以抗唾液腺分泌药物-阿托品
          • 腮腺导管和面神经损伤，根据情况分别采取导管吻合或重建，神经吻合或移植
  • 硬组织创伤
    • 牙槽突骨折
      • 好发于上颌前部
      • 诊断标准：摇动损伤区某一牙时，可见临近树牙及骨折片随之移动，骨折片移位可引起咬合错乱
      • 治疗：局麻复位，用单颌牙弓夹板，金属丝结扎，正畸托槽方丝弓和接骨板固定，跨过骨折线至少三个正常牙位，时间一般是四周
    • 颌骨骨折
      • 颌骨骨折的发生率占颌面损伤的35%，交通事故为其主要原因 与一般骨折最大的不同，是上下颌骨形成咬合关系，骨折处理不当会影响咀嚼功能 下颌骨骨折占颌面部骨折的60%
      • 下颌骨骨折
        • 下颌骨骨折最常见 下颌骨骨折薄弱区：正中联合部（颏部），颏孔区（下颌体部），下颌角及髁突颈部
        • 骨折段移位：骨折的部位，外力大小及方向，骨折线方向和倾斜度，骨折段是否有牙，附着肌肉的牵拉作用 咀嚼肌的牵拉作用是最主要因素
        • 下颌舌骨肌牵拉方向：下内 咬肌：上前 颏舌骨肌：下后 颞肌：上 翼外肌：前内
        • 骨折及移位
          • 正中联合骨折
            • 单发：无明显移位
            • 双侧双发骨折：正中骨折段因降颌肌群的作用向下后方退缩（舌后坠）
            • 粉碎性骨折或有骨质缺损：两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉，可向中线移位，下颌牙弓变窄
            • 后两种骨折都可使舌后坠，引起呼吸困难，甚至窒息的危险
          • 颏孔区骨折
            • 双侧颏孔区骨折：前骨折断因降颌肌群的作用向下后方移位，至颏部后缩及舌后坠，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位
            • 单侧颏孔区骨折： 前骨折段因所附降颌肌群的牵拉，而向下向外移位 后骨折断因升颌肌群的牵引，向上向前向内
          • 下颌角骨折
            • 正位于下颌角：不发生移位
            • 咬肌，翼内肌附着处之前（角前切迹）： 前骨折段因降合肌群的牵拉而向下向内移位 后骨折段因升颌肌群的牵引而向上向前移位
          • 髁突颈部骨折
            • 翼外肌附着下方
              • 折断的髁状突由于受翼外肌牵引而向前向内移位
              • 单侧髁突颈部骨折：患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧做侧向运动，骨折端（患侧）后牙早接触 前牙及对（健）侧牙可出现开合
              • 双侧髁突颈部骨折：下颌不能做前伸运动，下颌支向后上移位，后牙早接触，前牙开颌更明显，侧向运动受限
            • 翼外肌附着上方：不发生移位，又称为囊内骨折或脱帽骨折 （前脱帽骨折被翼外肌牵拉，向前上内移位）
            • 髁状突内的纵劈型（矢状）骨折：一般不移位，如有移位向前下内
            • 关节囊以外：症状同翼外肌附着下方
            • 考点 髁状突骨折常伴有对侧颏孔区或颏部骨折
      • 上颌骨骨折
        • 骨折线分型 （LeFort分型）
          • I型（低位骨折或水平骨折）：梨状孔
          • II型（中位骨折或锥形骨折）：眶底，特有颧上颌缝 （只有鼻漏）
          • III型（高位骨折或颅面分离骨折）：眶部，特有颧额缝 （既有鼻漏，也有耳漏）
        • 临床表现
          • 骨折块移位，向后下方移位 咬合关系错乱，后牙早接触，前牙开颌 眶及眶周变化：眼镜症，眼球移位→复视 颅脑损伤
      • 治疗
        • 及早进行治疗
        • 复位加固定
          • 复位标准是恢复患者原有的咬合关系
          • 手法复位：适用于新鲜的，并且移位不大的线形骨折；复位后应做颌间固定
          • 牵引复位
            • 颌间牵引：用于下颌骨骨折的牵引固定（靠上颌骨牵引）； 在上、下颌牙列安置有挂钩的牙弓夹板，橡皮圈做牵引
            • 颅颌牵引：用于上颌骨骨折（靠颅骨牵引）；外牵引支架
          • 手术切开复位：用于有软组织伤口的开放性骨折，闭合性颌骨复杂性骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折
          • 固定
            • 单颌固定：常用于牙槽突骨折和移位不大的髁部线形骨折 （牙间固定）
            • 颌间固定：下颌骨固定4～6周，上颌骨固定3～4周；最常用带钩牙弓夹板；小环颌间结扎，每侧应两对以上 （最常用）
            • 坚固内固定：颌骨骨折的首选方法 （RIF，骨间固定）
        • 骨折线上牙齿尽量保存
        • 髁突颈部骨折治疗
          • 保守治疗
            • 适用于大多数髁突骨折，手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定
            • 轻度开颌者：可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定
            • 使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系，然后撤除橡皮垫，颌间固定3～4周
          • 手术治疗
            • 适用于髁突明显移位，闭合复位不能获得良好咬合关系，成角畸形大于45度
            • 下颌支高度明显变短，髁突骨折片向颅中窝移位，髁突外侧移位并突破关节囊者
            • 高位髁突或囊内骨折→耳屏前切开复位内固定
            • 低位髁突骨折→颌后及下颌下切开复位内固定
            • 髁突骨折复位内固定后，一般不需辅助颌间牵引固定或仅固定十天
            • 髁突粉碎性骨折不能固定，要手术摘除碎骨
        • 无牙颌骨折
          • 老年人，常见下颌骨
          • 较小骨折，原有的修复的义齿结扎，恢复咬合关系
          • 较大的骨折：切开行复位坚固内固定
        • 儿童颌骨骨折
          • 多采用保守治疗，如颅颌绷带
          • 固定最好选用单皮质钉，防止损伤牙胚
      • 颧骨颧弓骨折
        • 颧骨骨折，颧弓骨折，颧骨颧弓联合骨折，及颧、上颌骨骨折
        • Knight和North 6型分类（解剖移位角度） I型：无移位 II型：颧弓骨折 III型：向后内下移位，无转位 IV型：向内转位 V型：向外转位 VI型：颧骨体粉碎性骨折（复杂型骨折） II、V型骨折无需固定；III、IV、VI型骨折需要固定
        • 颧骨骨折治疗分型
          • A型：不完全性颧骨骨折，颧骨复位体不移位 A1型：单纯颧弓骨折 A2型：单纯颧额缝骨折 A3型：单纯眶下缘骨折
          • B型：完全性单发颧骨骨折，颧骨复合体与周围骨分离
          • C型：颧骨粉碎性骨折（复杂性骨折）
        • 临床表现
          • 颧面部塌陷：早期可见颧面部塌陷，随后，由于局部肿状，塌陷不明显，消肿后又塌陷
          • 张口受限：骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突（冠突）运动
          • 复视：颧骨骨折移位后，可压迫眼球移位
          • 淤斑：眶周皮下眼睑和结膜下可有出血性淤斑（熊猫眼）
          • 神经症状：造成眶下神经损伤有麻木感；损伤面神经颧支，则发生眼睑闭合不全
        • 诊断：病史，临床特点，x线片（鼻颏位，华氏位，华特位和颧弓切线位）
        • 治疗： 保守治疗：有轻度移位，畸形不明显，无张口受限，复视及神经受压 手术：凡有塌陷，畸形，张口受限，复视均为手术适应症 复位内固定：有明显畸形者虽无功能障碍 复位标准：不再有张口受限和塌陷畸形
        • 手术
          • 巾钳牵拉复位：单纯颧弓骨折（尖端刺入皮肤）
          • 颧弓单齿钩切开复位：单纯颧弓骨折（皮肤要切口）
          • 口内切开复位法：颧骨颧弓骨折
          • 颞部切开复位法：颧骨颧弓骨折
          • 面部小切口切开复位法：利用面部原有创口进行骨折的复位固定
          • 上颌窦填塞法：粉碎性颧骨及上颌骨骨折
          • 头皮冠状切口复位内固定：额，鼻，眶，颧区多发性，陈旧性骨折
        • 考点 颧骨颧弓骨折移位最主要原因：外力方向和大小 下颌骨骨折移位的最大原因：咀嚼肌牵拉；最小原因：肿胀和重力 上颌骨骨折移位的最大原因：重力和外力；最小原因：面部表情肌
      • 眼眶骨折
        • 正前方的钝性打击力，眶内压力骤增→单纯眶底骨折（爆裂性骨折） 侧外方对眶内侧圆的打击→鼻眶筛骨折（眼内眦不对称，眦距增宽，鼻根塌陷）
        • 临床表现
          • 没有张口受限 骨折移位 眼眶骨折：眶下缘和颧额缝触及台阶感 鼻眶筛骨折：鼻根区塌陷，内眦距变宽，内眦角下垂
          • 眼球内陷：是眶底和鼻眶筛骨折的重要体征
          • 复视：眼外肌出现垂直方向运动受限，动眼神经受伤而产生复视
          • 眶周淤血，肿胀：可有眶周皮下及结膜下出血
          • 眶下区麻木：挫伤或挤压眶下神经
        • 诊断：通过下直肌牵拉试验，可以证实眶下壁的骨折 影像学检查可选用鼻颏位（华氏位、华特位）或CT
        • 治疗
          • 手术时机：伤后一周（7～10天）左右 过早肿胀未消，过晚错位愈合或形成瘢痕
          • 手术复位的目的：恢复眶下壁骨质的连续性，使嵌顿的眼球下直肌和脂肪复位，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球内陷和复视
      • 骨折愈合
        • 二期愈合 血肿形成：伤后4～8小时 血肿机化：骨折后24～72小时内 骨痂形成：骨折后1～2周 骨痂改建：骨折2周后
        • 临床愈合：6～8周 骨性愈合：5～6个月后（X线看不到骨折线）
        • 一期愈合：没有血肿形成和机化以及骨痂形成期 六周时骨折线基本消失；临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行使咀嚼功能
• 口腔颌面部肿瘤及瘤样病变
  • 概论
    • 良性肿瘤：来源于牙源性及上皮源性； 常见成釉细胞瘤和多形性腺瘤 多发于牙龈，口腔黏膜，颌骨与颌面部
    • 恶性肿瘤
      • 癌：上皮组织多（80%）， 鳞状上皮细胞癌、舌癌 原位癌：癌起初局限于粘膜内或表层中，不突破基底膜，称原位癌
      • 癌临床分型
        • 溃疡型：火山口状溃疡
        • 外生型：菜花样
        • 浸润型：粗糙不平，深部可扪及不易移动的硬块
      • 肉瘤：间叶组织（少）， 纤维肉瘤，骨肉瘤 多见于儿童及青年人，都起自深部间叶组织
      • 舌癌＞颊粘膜癌＞牙龈癌＞腭癌＞上颌窦癌＞口底癌
    • 临界瘤：某些良性肿瘤形态上属良性，病程较长，但常浸润生长，切除后易复发，生物学介于良恶性之间，具有恶性倾向； 多形性腺瘤，成釉细胞瘤，乳头状瘤
    • 囊肿和瘤样病变：不是真性肿瘤，但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现 皮脂腺囊肿，牙龈瘤，脉管畸形
    • 病因
      • 至今不明
      • 外来因素
        • 物理因素
          • 热，损伤，紫外线，x线以及其他放射性物质，以及长期慢性刺激
          • 舌颊癌：残根，锋锐的牙尖，不良修复体
          • 唇癌：长期吸雪茄烟和烟斗
          • 皮肤癌：灼伤（主要是阳光照射）
          • 唇癌及皮肤癌：紫外线辐射
          • 皮肤癌及骨肉瘤：X线
        • 化学因素
          • 煤焦油，吸烟及酒精等均可致癌
        • 生物因素
          • 某些恶性肿瘤可由病毒引起
          • 鼻咽癌，Burkitt淋巴瘤与EB病毒有关 人乳头瘤病毒（HPV16）→人口腔粘膜鳞癌
        • 营养因素
          • 维生素A，B，E
      • 内在因素：神经精神因素，内分泌因素，机体免疫状态，遗传因素，基因突变
    • 临床表现
      • 良性肿瘤： 发病于任何年龄 生长速度慢 膨胀性生长 与周围组织有包膜，不侵犯周围组织，界限较清楚，可移动 一般无症状 一般不转移 一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可危及生命 细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似
      • 恶性肿瘤： 癌好发于老年人，肉瘤好发于青壮年 生长速度快 浸润性生长 侵犯、破坏周围组织，界限不清，活动受限 常有局部疼痛，麻木，头痛，张口受限，面瘫，出血等症状 常发生转移 对机体影响大，迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病致而死亡 细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂
    • 检查
      • 活检：金标准
    • 临床分期 （UICC）国际抗癌协会
      • T指原发肿瘤
        • TX—原发肿瘤不能评估 T0—原发灶隐匿 Tis—原位癌 T1—肿瘤最大直径≤2cm T2—肿瘤最大直径＞2cm，≤4cm T3—肿瘤最大直径＞4cm T4a—局部中度浸润的疾病 T4b—局部非常广泛浸润的疾病
      • N指区域性淋巴结
        • Nx—不能评估有无区域性淋巴转移 N0—无区域性淋巴结转移 N1—同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm N2—淋巴结转移 N2a—同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，≤6cm N2b—同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N2c—双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N3—转移淋巴结最大直径＞6cm （中线部位转移淋巴结应列为同侧转移）
      • M指有无远处转移
        • Mx—不能评估有无远处转移 M0—无远处转移 M1—有远处转移 一般先转移至肺，其次是脑
      • 记忆：T2，4；N3，6；M
      • 临床分期 T N M 0 Tis 0 0 I 1 0 0 II 2 0 0 III 3 0 0 X 1 0 IVA X 2 0 IVB X 3 0 IVC X X 1
    • 治疗
      • 细胞分化程度较好的肿瘤对放射线不敏感，常采用手术治疗 细胞分化程度较差或未分化的肿瘤对放射线敏感，应采用放射与化学药物治疗 颌面深部或近颅底肿瘤，首选放疗或化疗 早期口咽部肿瘤：首选放射治疗，必要时手术 唇癌：手术 颌骨肿瘤：手术
      • 无瘤原则： 正常组织切除 不切破，不分块，不挤压，不外露瘤体 缝合时换器械手套 术中低渗盐水及化疗药冲洗 电刀，静脉或区域性动脉注射化学药物 电灼，冷冻，激光 术后放化疗
      • 放射治疗 放射线敏感：恶性淋巴瘤，淋巴上皮癌，未分化癌（最敏感），浆细胞肉瘤，尤因肉瘤等（恶淋淋未酱尤） 放射线中度敏感：基底细胞癌及鳞状细胞癌（吉林） 放射线不敏感：腺癌，恶性黑色素瘤，骨肉瘤，纤维肉瘤，肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外），脂肪肉瘤
      • 放疗前准备 应拔除口内病灶牙及肿瘤附近的牙，拆除金属套冠及牙桥，此外要注意口腔卫生 白细胞低于4×10×9/L，血小板低于100×10×9/L（警戒数），减少放射剂量 白细胞低于3×10×9/L，血小板低于8×10X9/L（停止数），暂停放射治疗
      • 化疗
        • 药物分类 细胞毒素类（烷化剂）：氮芥，环磷酰胺（坏蛋） 抗代谢类：甲氨蝶呤，5-氟尿咪啶（口字旁） 抗生素类：博来霉素，平阳霉素 激素类：肾上腺皮质激素，丙酸睾丸素 植物类：长春新碱，羟基喜树碱，紫杉醇 其他：甲基苄肼（丙卡巴肼），羟基脲，顺铂等
        • 细胞增殖周期可分为有丝分裂（M期）和间期 细胞周期非特异性药物：作用于细胞增殖周期的各期（细胞毒素类和抗生素类） 细胞周期特异性药物：只影响已进行细胞周期或处于增殖状态的细胞（代谢类和植物类药物）
        • 单一化学药物治疗 鳞状细胞癌：平阳霉素 腺癌类：喜树碱或5-氟尿嘧啶 骨肉瘤：甲氨蝶呤
        • 给药方法 序贯疗法：常用于较晚期的恶性肿瘤 冲击疗法：大剂量一次冲击治疗，间隔在三周以上 （优点：多，骨髓的抑制小；缺点：对老年体弱的患者应慎重使用） 中剂量脉冲治疗：每周给药一到两次 小剂量每天给药：药物毒性较小，排泄较快（平阳霉素） 分次给药：每隔数小时给药一次（阿糖胞苷）
        • 化疗不良反应：主要是骨髓抑制，其他的有消化道反应
      • 生物治疗：靠自己好
      • 低温治疗
        • 冷冻对海绵状血管瘤及早期牙龈癌，腭癌，舌癌，恶性黑色素瘤
        • 冷冻治疗后，创面一般在4～6周可完全愈合，但骨组织暴露时愈合时间甚至可长达一年以上
      • 激光治疗
      • 高温治疗
      • 营养治疗
      • 综合序列治疗：一般三联疗法（手术，放疗，化疗）
      • 考点 肿瘤治疗中没有理疗
    • 预防
      • 目前，口腔和面部癌症的五年生存率在60%左右
      • 三级预防
      • 癌前状态：口腔扁平苔藓，口腔粘膜下纤维性变，盘状红斑狼疮，上皮过度角化，先天性角化不良，梅毒着色性干皮病等 扁平苔藓的恶变率在1%到10%之间
      • 癌前病损：白斑和红斑
      • 开展防癌普查：三到五年一次；易感人群一年1～2次
    • 考点 面部皮肤癌较多见的是基底细胞癌
  • 口腔颌面部囊肿
    • 软组织囊肿
      • 皮脂腺囊肿
        • 中医称“粉瘤” 由皮脂腺排泄管阻塞 潴留性囊肿 囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物
        • 临床表现：面部与皮肤紧密粘连，中央可有小色素点 可恶变—皮脂腺癌
        • 治疗：局麻下沿颜面皮纹做梭形切口，应切除包括与囊壁粘连的皮肤
        • 可恶变
      • 皮样或表皮样囊肿
        • 皮样囊肿：中医称“发瘤”，囊壁较厚，由表皮和皮肤附件所构成 表皮样囊肿：囊壁中无皮肤附件
        • 临床表现 多见于儿童及青年 皮样囊肿好发于口底、颏下 表皮样囊肿好发于眼睑，额，鼻，眶外侧，耳下；与周围组织无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样
        • 诊断： 皮样囊肿：可使舌体抬高，形成双重舌，影响语音，造成吞咽和呼吸功能障碍 穿刺检查可抽出乳白色豆腐渣样分泌物，有时大体标本可见毛发
        • 治疗：手术摘除
        • 不恶变
      • 甲状舌管囊肿
        • 临床表现 多见1～10岁，可发生于颈正中线，以舌骨上下部为最常见 可随吞咽及伸舌等动作而移动，甲状舌管瘘如长期不治，可发生癌变
        • 诊断：随吞咽移动，穿刺检查可抽出透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体
        • 鉴别 与舌异位甲状腺（舌甲状腺）鉴别，含橄榄语音 用核素131I扫描时可见异位甲状腺部位有核素浓聚
        • 治疗：手术切除囊肿或瘘管，并将舌骨中分一并切除
        • 可恶变
      • 鳃裂囊肿
        • 临床表现 20到50岁 多见第二鳃裂囊肿，感冒会增大（消长史） 第二鳃裂囊肿位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近 原发性第二鳃裂瘘外口一般多位于颈中、下1/3，胸锁乳突肌前缘处
        • 诊断：穿刺抽吸时可见有黄色或棕色的，清亮的，含或不含胆固醇的液体
        • 治疗 根治的方法是外科手术彻底切除 第一鳃裂囊肿勿损伤面神经 第二鳃裂囊肿勿损伤副神经及舌下神经
        • 可恶变
    • 硬组织囊肿
      • 牙源性颌骨囊肿
        • 根端囊肿 （根尖周囊肿）
          • 根尖周肉芽肿炎症刺激，牙周膜内上皮残余增生 好发前牙 深龋，残根，残冠，死髓牙，根尖位于囊内
        • 残余囊肿
          • 根尖周肉芽肿在拔牙后未做适当处理，仍残留在颌骨内而发生的囊肿
        • 始基囊肿
          • 成釉器星网状层变性，液化 好发于下颌第三磨牙和下颌支 囊肿可含牙
        • 含牙囊肿 （滤泡囊肿）
          • 缩余釉上皮与牙冠之间液体渗出 好发下颌第三磨牙和上颌尖牙 牙冠位于囊内，囊肿包绕牙冠釉牙骨质界
        • 牙源性角化囊肿 牙源性角化囊性瘤
          • 下颌第三磨牙区和下颌支好发
          • 临床表现：单发多见，扪诊时可有乒乓球样感，并发出羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收，则可有波动感；沿颌骨长轴生长，囊肿大多向颊侧膨胀，1/3舌侧膨胀，牙根可能出现压迫吸收（斜面状）
          • 诊断：穿刺可见黄白色角蛋白样（皮纸样，豆渣样）物质
          • 治疗：易复发（子囊），可恶变（有侵袭性），手术刮除应彻底 囊壁刮除后，用苯酚或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创，或加用冷冻疗法，必要时在囊肿外围切除部分骨质 如病变范围太大或多次复发，将颌骨连同病变一起切除，立即植骨
          • 可恶变
        • 多发性角化囊性瘤
          • 同时伴发皮肤基底细胞痣（基底细胞癌），分叉肋，眶距增宽，颅骨异常，大小脑镰钙化等症状时，称为 痣样基底细胞癌综合症或多发性基底细胞痣综合症
        • 临床表现
          • 多见青壮年，可单发或多发，单发常见 早期无症状→骨质膨胀（颊侧）；面部畸形→触诊乒乓球样感、羊皮纸样；脆裂声，波动感，病理骨折 上颌骨者：上颌窦→影响视力，复视，牙齿松动，移位及倾斜 始基、含牙囊肿，可伴先天缺牙或多余牙 除根端囊肿外，其余均可转成或伴有成釉细胞瘤
        • 诊断：穿刺可抽出草黄色或草绿色清亮囊液，镜下可见胆固醇结晶 X线：清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围明显白色骨质反应线
        • 治疗：囊肿摘除术（刮除术）
      • 非牙源性囊肿
        • 球上颌囊肿
          • 部位：上颌侧切牙和尖牙之间 来源于发育时，位于球状突和上颌突之间的肿物 X线：囊肿阴影在牙根之间，不在根尖部位
        • 鼻腭囊肿 鼻腭管囊肿
          • 部位：切牙管内或附近 来自于切牙管残余上皮 X线：切牙管扩大的囊肿影像
        • 正中囊肿
          • 部位：切牙孔之后，腭中缝的任何部位 来源：两个继发腭联合时的肿物 X线：圆形囊肿影像，也可发生在下颌正中线处
        • 鼻唇囊肿
          • 部位：鼻底和鼻前庭内 来源：鼻泪管上皮残余，囊肿在骨质表面 X线：骨质无破坏现象
        • 血外渗型囊肿 （损伤性骨囊肿，孤立性囊肿）
          • 主要为损伤后骨髓内出血，机化，渗出后形成，与牙组织本身无关
          • 临床表现： 多见青壮年 明显损伤史，咬合创伤也可引起 牙数目正常，无移位 X线片边缘不清楚
          • 治疗：手术
        • 假性颌骨囊肿
          • 组织学特征：囊肿壁无上皮衬里，仅为一层纤维组织
          • 分类
            • 单纯性骨囊肿：血外渗性囊肿（X线片边界不清）
            • 静止性骨囊肿：唾液腺或软组织增殖或迷入引起（X线片边界清）
            • 动脉瘤样骨囊肿：膨胀性溶骨性病损，是反应性病变 （X线片：边界清，囊性，蜂窝/肥皂泡状）
  • 良性肿瘤 瘤样病变
    • 色素痣
      • 定义：来源于表皮基底层产生黑色素的色素细胞，多发于面颈部皮肤，偶见于口腔粘膜
      • 病理表现
        • 皮内痣：由小痣细胞构成
        • 交界痣：由大痣细胞构成，痣细胞在表皮和真皮交界，可发展为恶黑
        • 复合痣：两者都有
      • 临床表现
        • 交界痣为棕色斑疹，丘疹或结节，光滑，平坦，无毛 受刺激后，恶变-恶黑：痒，灼热，痛，体积增大，色加深，感染，破溃，出血，或痣周围皮肤出现卫星小点，放射黑线、环；淋巴结肿大等
      • 治疗
        • 面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除 容貌、功能均保存较好，不适用于有恶变倾向者
      • 毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣，这类痣极少恶变
    • 牙龈瘤
      • 定义：机械刺激，损伤及慢性炎症刺激形成的反应性增生物，非真性肿瘤
      • 组织病理学分类
        • 血管性（化脓性肉芽肿），牙龈瘤主要是肉芽组织所构成，易出血
        • 纤维性牙龈瘤，含有较多的纤维组织和成纤维细胞，不易出血
        • 巨细胞性牙龈瘤（巨细胞肉芽肿），病变可见少许骨小梁或骨样组织
      • 临床表现
        • 中青年女性常见，好发于前磨牙区唇颊侧牙龈乳头部 一般生长较慢，但在女性妊娠期可迅速增大 X线片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影，牙可能松动移位
      • 治疗：可在局麻下手术切除，切除必须彻底，否则易复发，一般应将病变所波及的牙和牙槽突同时去除（来自牙周膜和牙槽突的结缔组织）；体质差，不能耐受保守治疗，用药平阳霉素
    • 牙源性肿瘤
      • 牙瘤
        • 病因：由一个或多个牙胚组织异常发育增生形成 临床表现：青年人，生长缓慢，早期无症状；骨质膨胀，疼痛或感染才被发现，常有缺牙现象
        • 分类
          • 混合性牙瘤
          • 组合性牙瘤
        • 治疗：手术摘除
      • 牙骨质瘤
        • 病因：来源于牙胚的牙囊或牙周膜，与内分泌和局部炎症刺激有关
        • 临床表现
          • 好发于青年女性
          • 肿瘤常紧贴于牙根部，牙髓活力正常
          • 生长缓慢，牙槽骨膨胀，在发生神经症状，感染或拔牙时被发现
          • X线：根尖周围有不透光阴影
        • 治疗：手术摘除，小无症状者可不处理
      • 成釉细胞瘤
        • 临界瘤，易复发，易恶变（中央性颌骨癌） 青壮年男女无差异，常见下颌体及下颌角部，极少数发生在胫骨或脑垂体 生长缓慢，唇颊侧圆形或卵圆形的骨性膨隆 当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适 可引起牙松动移位或脱落，严重可引起病理性骨折
        • X线：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少，局部浸润性，周围囊壁边缘不整齐，呈半月形切迹瘤内的牙根尖有不规则吸收现象（罕见钙化）
        • 诊断：穿刺检查可抽出褐色液体
        • 鉴别诊断
          • 牙源性腺样瘤：好发于上颌尖牙区，多见于青少年，x线常表现为单房性阴影，伴有钙化小点或含牙（玫瑰花） 最后诊断仍需依靠病理检查
        • 治疗： 主要为外科手术治疗，脓肿周围的骨质至少在0.5厘米处切除，手术时做冷冻切片检查，以明确诊断，如有恶变时应按恶性肿瘤手术原则处理 未累及下颌骨下缘的肿瘤方块切除（矩形切除），保留颌骨完整性 累及下颌骨下缘的肿瘤下颌骨部分切除（节段性切除）+同期植骨（髂骨或腓骨）
    • 血管瘤与脉管畸形
      • 血管瘤 （草莓状血管瘤/杨梅瘤）
        • 婴幼儿最常见的是血源性良性肿瘤，红斑高于皮肤，高低不平 多见于婴儿出生时（约1/3）或出生后不久（一个月之内），女性多 发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的60%，大部分位于面颈部皮肤、皮下组织
        • 分期
          • 增生期
            • 杨梅，草莓状，4周后快速增长，快速增生还可伴发婴儿的第二生长发育期（4～5个月）
          • 消退期
            • 一般在一年以后进入静止消退期
          • 消退完成期
            • 一般在10～12岁 大面积血管瘤完全消退后可以遗留局部色素沉着，浅斑痕，皮肤萎缩下垂等体征
      • 脉管畸形
        • 静脉畸形 海绵状血管瘤
          • 好发于颊，颈，眼睑，唇，舌或口底 本质是无数的血窦
          • 临床表现：边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪到静脉石 体位移动试验阳性
        • 微静脉畸形 葡萄酒色斑
          • 好发面部皮肤沿三叉神经 本质微静脉畸形（充血）
          • 临床表现：指压试验阳性；中线型微静脉畸形可自行消退，主要位于项部中线
        • 动静脉畸形 蔓状血管瘤 葡萄状血管瘤
          • 好发血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成 本质：常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下
          • 临床表现
            • 一种迂回弯曲，极不规则而有搏动性的血管畸形 呈念珠状，表面皮温高 患者可能自己感觉到搏动 扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音
        • 淋巴管畸形
          • 微囊型 毛细管型 海绵型 淋巴管瘤
            • 患处肥大畸形，发生于舌部者常呈巨舌症，黄色小疱凸起 本质：由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成
          • 大囊型 囊肿型 囊性水瘤
            • 颈部锁骨上区多见，也可发生下颌下区和上颈部 本质：一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明淡黄色水样（清亮）液体，含有淋巴细胞
            • 临床表现：消长史 特点：透光试验为阳性
        • 混合畸形 淋巴血管瘤
          • 存在一种类型以上的脉管畸形，出现黄红色小疱状突起
      • 治疗
        • 血管瘤
          • 首选口服普萘洛尔（心得安）（一线药物），一岁内用激素 口服无效的深部血管瘤：注射平阳霉素
        • 静脉畸形
          • 硬化治疗为主，硬化剂首选平阳霉素，5%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂（无水乙醇）行病损腔内注射
        • 微静脉畸形
          • 脉冲染料激光治疗，铜蒸汽或氪离子激光光动力治疗
        • 动静脉畸形
          • 首选无水乙醇介入栓塞治疗，必要时配合手术治疗
        • 淋巴管畸形
          • 硬化剂治疗为主，儿童微囊型淋巴管畸形用平阳霉素
    • 骨化纤维瘤
      • 为颌面骨比较常见的良性肿瘤，多见于青年女性，常为单发性，下颌骨多见 病理表现：排列成束的漩涡状纤维组织 X线：圆形或卵圆形，密度减低，病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影（高低密度混合影像） 鉴别：骨纤维异常增殖症：毛玻璃状（磨砂玻璃） 治疗：手术切除
    • 骨肉瘤
      • 成骨骨肉瘤的重要标志之一，日光放射状，骨膜反应，软组织肿块形成，骨质结构改变
    • 神经源性肿瘤
      • 神经鞘瘤 施万瘤
        • 好发于头，面，舌 穿刺可抽出褐色样液体，但不凝结 治疗：手术摘除
      • 神经纤维瘤
        • 当皮肤上存在5～6个以上，直径大于1.5cm的咖啡色或棕色斑块时，即可确定
        • 治疗：手术切除 小儿局限性→一次完全切除 巨大→部分切除，纠正畸形，改善功能障碍
    • 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿：对放疗敏感，首选放疗
• 三叉神经痛
  • 又叫痛性痉挛：指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起，也有自发痛，以中老年女性多见，春冬季节多见，多数为单侧性
  • 分类
    • 原发性
      • 无神经系统体征，未发现明显和发病有关的器质性病变者
    • 继发性
      • 其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，一般有神经系统体征 包括：伴有面部皮肤感觉减退，角膜反射减退，听力降低等神经系统阳性体征
  • 病理：目前公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化
  • 临床表现
    • 电击，针刺，刀割或撕裂样剧痛
    • 疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起，从扳机点开始，迅速扩散至整个神经分支
    • 扳机点指在三叉神经分支区域内，某个固定局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作
    • 一般白天疼，短时间，间歇性，周期性
    • 特殊表现：有的患者由于疼痛发作，用力揉搓面部，皮肤可发生皮肤色素沉着，粗糙，增厚，脱发，脱眉，有时引起局部擦伤并发感染
    • 痛性抽搐：患侧颜面表情肌，痛区潮红，结膜充血或流泪，出汗流涎，患侧鼻腔粘液增多（抽红哭）
    • 考点 有些患者疼痛牵涉到牙时，常因为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者有拔牙史
  • 诊断
    • 明确罹患的分支：眼神经，上颌神经，下颌神经
    • 第一支：眼支
      • 眶上孔，上眼睑，眉，前额及颞部，鼻尖
    • 第二支：上颌支
      • 眶下孔，下眼睑，鼻唇沟，鼻翼，鼻孔下方，上唇或口角区，上颌结节或腭大孔
    • 第三支：下颌支
      • 颏孔，下唇，口角区，颊粘膜，颊脂垫尖，舌颌沟，耳屏部
    • 检查方法：拂，触，压，揉
    • 检查内容
      • 感觉功能
        • 可用探针轻划与轻刺，温度绝检查以试管盛冷热水试之
        • 阳性体征：痛觉与温度觉均丧失，而触觉存在时可能是脊束核损害
      • 角膜反射 （最敏感）
        • 请患者向一侧注视，用捻成细束的棉絮轻触角膜，由外向内，反射作用为双侧直接和间接的闭眼动作
        • 阳性体征：刺激患侧角膜则双侧均无反应，而在做健侧角膜反射试验时，仍可引起双侧反应
      • 腭反射
        • 用探针或棉签轻刺软腭边缘可引起软腭上提
        • 阳性体征：当一侧反射消失，提示该侧上颌神经分支出现损害
      • 运动功能
        • 三叉神经运动支的功能为咬肌牵动的咀嚼，紧咬牙
        • 阳性体征：三叉神经运动支的功能障碍表现为咀嚼肌麻痹，紧咬牙时咬肌松弛无力
      • 凡出现上述神经功能性改变者，说明神经路上有损害，常见的为颅内占位性病变，需进一步检查（特别是颅底和岩骨），CT，MRI可明确诊断
    • 在初步确定疼痛的分支后，用1%到2%的利多卡因或普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，属于诊断性质的封闭 第一支：眶上孔 第二支：眶下孔，切牙孔，腭大孔，上颌结节部或圆孔 第三支：颏孔，下牙槽神经孔或卵圆孔 麻醉时应先由末梢枝开始，无效时再接近中枢端注射
  • 鉴别诊断
    • 舌咽神经痛
      • 多见于男性，疼痛性质同三叉神经痛 疼痛部位：咽后壁，舌根，软腭，扁桃体，咽部及外耳道 诱因：吞咽，讲话而引起，睡眠时也可发作 诊断：丁卡因喷雾于咽部，扁桃体及舌根部，如疼痛缓解即可做出诊断 药物治疗：治疗三叉神经痛的药物均可用于舌咽神经痛的治疗
    • 牙髓炎
      • 有病灶牙，夜间痛，冷热刺激疼痛加重，疼痛时间长，无扳机点
    • 龈乳头炎
      • 虽有冷热刺激痛，但有明显的牙龈乳头的肿胀，进食嵌塞
    • 髓石
      • 体位性疼痛，无扳机点，无周期性发作
    • 颞下颌关节紊乱病
      • 张口及咀嚼时关节区及其周围肌群疼痛，无自发痛
  • 治疗
    • 对原发性三叉神经痛，可采取以下几种方法治疗
    • 药物
      • 卡马西平：又称酰胺咪嗪，痛经宁，得理多，叉颠宁，为抗癫痫药物，是目前治疗三叉神经痛的首选药物 用法：100mg，一日两次，如不能止痛，每日再加100mg，直到止住疼痛的最小量维持，最大剂量1200mg/d，一般为300～800mg/d
      • 奥卡西平：药理和临床作用与卡马西平相同，副作用少于卡马西平，易耐受
      • 苯妥英钠（大仑丁）：卡马西平和苯妥英钠同属于抗癫痫药物
      • 氯硝西泮：以上无效时可用
      • 山莨菪碱（654-2）
      • 七叶莲或野木瓜片，B1及B12
    • 封闭疗法：1～2%利多卡因和维生素B12（与阻滞麻药浓度相同，药物无效首选）
    • 理疗：用维生素B1或b12和利多卡因用离子导入法，将药物导入疼痛部位
    • 针刺疗法：选择临近神经干的穴位，以患者有强烈针感为宜
    • 半月神经节射频温控热凝术：温度80摄氏度为宜，保守无效使用，复发率高可重复
    • 注射疗法：常用药物无水乙醇，95%乙醇
    • 手术：首选微血管减压术 病变性骨腔清除术 三叉神经周围支切断撕脱术：主要适用于下牙槽神经和眶下神经
    • 采用冷冻，激光等方法治疗
    • 治疗原则：循序渐进，一般应先从药物治疗或封闭理疗等开始，如无效时再依次选择半月神经节温控热凝，注射疗法，神经撕脱等。只有当这些方法无效时才考虑做颅内手术
• 唾液腺囊肿及肿瘤
  • 舌下腺囊肿
    • 常见于青少年
    • 分类
      • 单纯型 （口内型）
        • 为典型的舌下腺囊肿表现，囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，囊肿呈浅蓝色，囊肿常位于口底的一侧，有时可扩展至对侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”，患者出现含橄榄语音“蛤蟆肿”
      • 口外型 （潜突型）
        • 囊肿主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显，穿刺可抽出蛋清样粘稠液体
      • 哑铃型 （混合型）
        • 口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物
    • 鉴别诊断
      • 口底皮样囊肿
      • 下颌下区囊性水瘤
      • 舌下腺囊肿误诊为下颌腺囊肿，切颌下腺→复发
      • 颌下腺囊肿误诊为舌下腺囊肿，切舌下腺→复发
      • 误扎→结扎下颌下腺导管→吃东西颌下区肿
    • 治疗
      • 根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不会造成复发
      • 对于口外型舌下腺囊肿可全部切除舌下腺后，将囊腔内的囊液吸净，在下颌下区加压包扎，不必在下颌下区做切口摘除囊肿
      • 对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿，可做简单的成型性囊肿切开术及袋形缝合术，切除覆盖囊肿的部分粘膜和囊壁，放尽液体，填入蝶纺纱条，待全身状况好转或婴儿成长至4～5岁后再行舌下腺切除
  • 黏液囊肿
    • 外渗性黏液囊肿（占80%以上）
      • 病因：创伤 病理：无上皮衬里
    • 猪瘤性粘液囊肿
      • 病因：导管系统的部分阻塞 病理：有上皮衬里，潴留的黏液团块及结缔组织被膜
    • 二者临床表现
      • 好发于下唇及舌尖腹侧，位于粘膜下，表面仅覆盖一薄膜粘膜，故呈半透明，浅蓝色的小泡，状似水泡，囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明粘稠液体，囊肿消失，破裂处愈合后又被粘液充满，再次形成囊肿，反复破损后表现为白色瘢痕状突起
    • 治疗
      • 保守：抽尽囊液后，向囊腔内注射2%的碘酊0.2～0.3ml，停留两到三分钟，再将碘酊抽出
      • 最常用的方法仍为手术切除（将囊肿连同周边的腺泡一并切除）
  • 多形性腺瘤 （混合瘤）
    • 是唾液腺肿瘤中最常见者，属于临界瘤（多形性腺瘤，成釉细胞瘤，乳头状肉瘤）
    • 组成：由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质所组成
    • 复发原因 包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，腺体组织中也可有瘤细胞 肿瘤的包膜与瘤体之间粘着性较差，手术中肿瘤破裂往往造成种植性复发
    • 临床表现
      • 好发部位：大唾液腺：腮腺，其次是下颌下腺；小唾液腺：腭腺
      • 30到40岁为多见，女性多于男性
      • 良性者：多形性腺瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长，肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，一般可活动，硬腭处可不活动，肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍
      • 恶变者：突然出现生长加速，并伴有疼痛，面神经麻痹等症状
    • 治疗：手术切除，不能做单纯肿瘤摘除（刮除术），而应做肿瘤包膜外正常组织处切除 同时切除部分或整个腺体，腮腺肿瘤应保留面神经（浅叶：保留面神经+前叶摘除术；深叶：保留面神经+全叶摘除术）；下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除
  • 沃辛瘤 腺淋巴瘤 乳头状淋巴囊腺瘤
    • 组织病理：沃辛瘤的组织发生于淋巴结有关，可见肿瘤由腺上皮细胞和淋巴细胞构成
    • 临床表现
      • 多见于男性，男女比例6：1 40～70岁的中老年多发 患者常有吸烟史 可有消长史 绝大多数肿瘤位于腮腺后下极 扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感 肿瘤常呈多发性 术中可见肿瘤呈紫褐色，内含干酪样或粘稠液体 99mTc核素显像呈“热”结节（核素浓聚），具有特征性
    • 治疗
      • 手术切除 肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除的腮腺部分切除术 术中应切除腮腺后下部及其周围淋巴结
  • 腺样囊性癌
    • 过去称为“圆柱瘤”
    • 病理分型
      • 腺样型（筛状型）
      • 管状型
      • 实性型（恶性程度最高）
    • 临床表现 好发部位：腭腺＞腮腺，舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌 肿瘤易沿神经扩散 肿瘤浸润性极强 肿瘤易侵入血管，远处转移到肺 肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润 颈淋巴结转移率很低 肿瘤恶性高，什么方式都转移，只有淋巴低，远处转移到肺远高于舌癌
    • 治疗：手术治疗为主，除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可长期带瘤生存
  • 黏液表皮样癌
    • 是唾液腺恶性肿瘤中最常见的（良性最常见的是多形性腺瘤），女性多见
    • 生物学行为：由粘液细胞表皮样细胞和中间细胞构成，根据粘液细胞的比例分为高分化，中度分化，低分化三种，越是低度分化恶性程度越高，粘液细胞高于50%是高分化，低于10%是低分化
    • 临床表现
      • 好发部位：腮腺者居多，其次是腭腺，磨牙后腺肿瘤多为粘液表皮样癌
      • 高分化：呈无痛性肿块，生长缓慢，瘤体积大小不等，边界可清楚或不清楚，质地中等，表面层结节状，位于腭部及磨牙后区的有时可呈囊性，表面粘膜呈浅蓝色。 术中可见：肿瘤常无包膜或包膜不完整，与周围腺体组织无明显界限。可见面神经与肿瘤粘连很，但很少出现面瘫症状
      • 低分化：生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，腮腺肿瘤常累及面神经，淋巴结转移率高，可出现血行性转移
    • 治疗 以手术为主 高分患者应尽量保留面神经，不必做选择性颈淋巴清扫术 低分化患者可不保留面神经，可考虑选择颈淋巴清扫术
    • 转归、愈后
      • 高分化：如手术切除不彻底，术后可复发，但很少发生颈淋巴结转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好
      • 低分化：术后易复发，患者预后差
  • 考点 最易发生囊肿的唾液腺：唇腺
• 考点
  • 穿刺物 金黄色葡萄球菌：黄色粘稠脓液 链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色 绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）：翠绿色，稍粘稠，有酸臭味 混合细菌：灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味 化脓性淋巴结炎：淡黄或桃花样粘稠浓液 放线菌：硫磺样颗粒 结核：干酪样坏死，似米汤，冷脓肿 路德维希咽峡炎：咖啡色气泡液体 舌下腺囊肿：蛋清样粘稠液体 皮脂腺囊肿：白色凝乳状 皮样或表皮样囊肿：白色豆腐渣 甲状舌管囊肿：透明微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 鳃裂囊肿：黄色或棕色清亮，含或不含胆固醇液体 囊性水瘤：透明蛋黄水样清亮液体，含淋巴细胞 颌骨囊肿：草黄色，含胆固醇结晶 角化囊性瘤：黄白色角化物 成釉细胞瘤：褐色液体 神经鞘瘤：褐色不凝结血样液体
  • 涎腺肿瘤的发病率 腮腺80%：80%位于浅叶（良性75%） 下颌下腺10%（良性60%） 舌下腺1%（恶性90%） 小唾液腺9%：腭腺50%（最常见） 舌下腺肿瘤好发舌根部，恶性最多（腺样囊性癌），不易发现 磨牙后腺肿瘤：粘液表皮样癌最常见 唇腺肿瘤较少见，上唇多于下唇，多为良性 唾液腺结核好发于腮腺 首选检查：B超；首先检查：三指平触；确诊检查：细针吸取活检
  • 有消长史：第二鳃裂囊肿，囊性水瘤，沃辛瘤
  • 好发囊肿的唾液腺：唇腺，发生的疾病为粘液腺囊肿 好发涎石的唾液腺：下颌下腺 好发炎症，外伤，结核及肿瘤的唾液腺：腮腺 几乎仅发生于腮腺的肿瘤，最常见的多发性唾液腺肿瘤：沃辛瘤（腺淋巴瘤，乳头状淋巴囊腺瘤） 易发生面瘫的肿瘤：腺样囊性癌（圆柱瘤）