导图社区 牙周
这是一个关于牙周的思维导图,涵盖本科、执业医师、口腔考研全部重点内容,分别为牙周病始动因子、局部促进因素、全身促进因素、牙周组织防御机制、牙周病症状与临床病理、牙周病临床检查、各类牙周疾病分型、种植体周围组织病变、牙周系统治疗、牙周炎伴发病变、关联全身疾病的牙周表现、牙周炎分度判定。致病因素板块分层梳理牙菌斑始动因素、牙结石、咬合创伤等局部刺激,同时整合激素、糖尿病、精神压力、骨质疏松等全身诱因;牙周防御机制讲解上皮屏障、唾液缓冲、免疫细胞等自我保护体系;病理板块清晰拆解牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动移位等核心病变特征;临床检查汇总口腔卫生标准、BOP 探诊出血、牙周袋深度、附着丧失、X 线影像判读全套临床诊断指标;牙周疾病细分慢性龈炎、妊娠期龈炎、ANUG 急性坏死性溃疡性龈炎、侵袭性牙周炎等,标注每种疾病发病人群、临床表现与鉴别要点;同步收纳种植体周围黏膜炎、种植体周围炎诊断标准与治疗原则,梳理局部药物、全身抗生素、牙周手术等分层治疗方案,整理唐氏综合征、糖尿病、艾滋病等全身疾病对应的牙周特征,最后配套慢性牙周炎分度标准、牙周炎伴发病变完整考点。适配课前梳理知识点、期末专业课系统复习、执业医师考前冲刺刷题、口腔考研考点复盘背诵,有效解决口腔学习者牙周致病因素繁杂、各类牙周疾病分型易混淆、临床检查指标记忆模糊、全身系统性牙周病变区分困难的复习痛点。
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牙周
牙周支持组织:牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质(即属于牙周组织,又属于牙体组织)
牙周病的使动因子:牙菌斑
牙菌斑生物膜:由基质包裹的软而未矿化的细菌性群体
牙菌斑的形成
获得性膜形成
细菌的黏附和聚集:最先是球菌革兰阳氏,球菌杆菌丝状菌
菌斑的成熟:革兰阴性厌氧菌、能动菌,螺旋体数量增加
12小时可被菌斑显示剂显示,9天可有复杂生态群,10到30天达成熟高峰
非附着性菌斑是牙周病的进展前沿:格兰氏阴性厌氧菌,能动菌和螺旋体
牙周微生物的直接作用
牙周定值,存活和繁殖
入侵宿主组织
内毒素(格兰阴性独有)脂磷壁酸
有关致病酶:胶原酶,蛋白酶,透明质酸酶,胰蛋白酶样酶,神经氨酯酶,硫酸软骨素酶
释放:白细胞毒素(IgG)
伴放线聚集杆菌(Aa)释放白细胞毒素
代谢产物:有机酸
抑制或逃避宿主防御反应
损害宿主牙周组织
龈下菌斑微生物复合体
第一复合体(红)
齿垢密螺旋体(Td),牙龈卟啉单胞菌(Pg),福赛坦氏菌(Tf)
红萝卜福(吃萝卜很有福气)
第二复合体(橙)
具核酸杆菌(Fn),中间普氏菌,变黑普氏菌,微小微单胞菌
第三复合体(黄)
链球菌
第四复合体(绿)
伴放线聚集杆菌
第五复合体(紫)
小韦荣军,溶齿放线菌
第六复合体(蓝)
放线菌
红萝卜福,橙具中,黄连绿伴紫荣溶蓝放线
证据充足菌:伴放线聚集杆菌,牙龈卟啉单孢菌,福赛坦菌(福伴牙);证据中等代表菌:齿垢密螺旋体
常见牙周致病菌
侵袭性牙周炎:伴放线聚集杆菌(Aa)释放白细胞毒素
慢性牙周炎:牙龈卟啉单胞菌(Pg)会释放牙龈素,中间普氏菌,福赛坦氏菌(Tf),直肠弯曲菌,具核酸杆菌
坏死性溃疡性龈炎:具核梭杆菌,中间普氏菌,齿垢密螺旋体
妊娠期龈炎:中间普氏菌(Pi)
慢性龈炎:黏放线菌,内氏放线菌
证据
实验性龈炎的证明(最主要的证据)
流学病学调查
机械除菌或抗菌治疗有效
动物实验研究
宿主免疫反应
局部促进因素
牙石
龈上牙石:上六颊下前舌
龈下牙石:邻面,舌面,腭面较多
食物嵌塞
水平性嵌塞:牙龈萎缩
垂直性嵌塞:邻接点破坏,充填式牙尖,排溢沟异常,邻牙高度不一致
牙合创伤(导致牙槽骨出现垂直性吸收)
原发性牙合创伤:异常的咬合力作用于健康的牙周组织
继发性牙合创伤:正常的咬合力作用于病变的牙周组织
原发和继发并存:异常的咬合力作用于病变的牙周组织
单纯牙合创伤不会引起牙槽骨吸收,要和菌斑一起,所以治疗的话要先治疗菌斑,再消除牙合创伤
解剖因素
根分叉,根面凹陷,腭侧沟,釉珠上8多见,釉突下7多见,牙形态异常,冠根比失调
全身促进因素
遗传,性激素,精神压力(急性坏死性溃疡性龈炎ANUG),吸烟,系统性疾病(糖尿病,艾滋病,骨质疏松,吞噬细胞数目减少)
牙周组织防御机制
唾液
龈沟液(来源于血清)
上皮屏障:结合上皮(更新时间为五天),产生防御素和溶酶体酶
吞噬细胞:中性粒细胞(PMN),抗牙周致病菌第一道防线,致炎抗炎双重作用
牙周病的症状和临床病理
牙龈炎症和出血:牙龈出血比牙龈变色出现更早,探诊出血(BOP)是检查牙龈有无炎症的重要指标,牙龈炎症的早期表现是龈沟液渗出增多
牙周袋的形成
真性牙周袋:无附着丧失 假性牙周袋:有附着丧失
骨上袋:水平型吸收 骨下袋:垂直性吸收又叫角形吸收(常见于邻面)
单面袋:只累积一个牙面 复合袋:两个以上 复杂袋:螺旋形状,起源于一个牙面,但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区
牙槽骨的吸收
水平型吸收:骨上袋
垂直型吸收(角形吸收):骨下袋
一壁骨袋:仅存一侧骨壁
二壁骨袋:仅剩两个骨壁
三壁骨袋:袋的一个壁是牙根面,邻,颊,舌侧皆有骨壁(治疗效果最理想)
四壁骨袋:牙根四周均为垂直骨吸收
凹坑状吸收:牙槽间隔的骨脊顶吸收,颊舌侧骨质仍保留形成弹坑状缺损,X线下密度降低不明显,常发生于下颌后牙邻面
反波浪线吸收:牙间骨骼破坏而下凹,常发生于下颌后牙颊面
(牙槽骨吸收的最初表现为牙槽脊顶的硬骨板消失,或脊顶模糊呈虫蚀状;吸收后最主要的表现为牙槽骨高度降低;牙槽骨吸收最早期的表现要用牙合翼片)
考点:牙槽脊的高度降低,但骨脊顶端有致密的硬骨板,代表牙槽骨破坏已停止或有修复
生物学宽度BW数值为恒定2毫米:龈沟沟底到牙槽嵴顶的距离(结合上皮0.97毫米,结缔组织1.07毫米,生物学宽度2.04毫米)
牙齿的松动和移位(选择题松动和移位分开的话, 选松动,除外的选移位)
引起牙松动(大于等于0.02毫米)的原因有:牙槽骨的吸收(最主要原因),牙合创伤(垂直吸收),牙周膜的急性炎症(急性根尖周炎或牙周脓肿),牙周翻瓣术后(暂时性松动度增加,约四周左右,恢复正常水平),女性激素水平的变化
引起牙齿的移位:药物性引起的牙齿只有移位,没有松动
牙周病的检查
口腔卫生状况:菌斑百分率小于20%基本被控制,控制在10%控制良好
探诊出血(BOP),牙龈有无炎症较客观的指标
牙周探诊:改良握笔式,探诊力量约为20到25克,探针应与牙体长轴平行,提插方式移动探针,邻面探诊紧贴邻面接触点探入并将探针向龈谷最深方向探,有六个位点
探诊内容:探诊深度(PD),附着水平(AL):表示牙周组织的破坏程度,探诊后出血,根分叉病变,龈下牙石
X线片检查
根尖片最常用
牙石翼片:适用于早期发现牙槽脊顶的吸收及早期牙周炎
曲面体层片:全口牙槽骨吸收情况
牙龈疾病
慢性龈炎(又称边缘性龈炎和单纯性龈炎):局限于游离龈和龈乳头, 儿童三到五岁即可患病,青春期达高峰
致病菌:放线菌
自觉症状:咬硬物时牙龈出血
牙龈色泽:变为鲜红或暗红色
鉴别诊断
早期牙周炎:附着丧失和牙槽骨的吸收
血液病引起的牙龈出血
坏死性溃疡性龈炎
HIV相关性龈炎
牙龈线性红斑(LGE)
去除病因后炎症仍不消除
毛状白斑
治疗原则
去除病因
手术治疗
防止复发:定期维护(6~12月)
青春期龈炎(与激素有关):前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘,球状凸起,质软,探诊出血明显(局部表现明显)
妊娠期龈炎(与激素有关):黄体酮水平升高,使原有牙龈慢性炎症加重,牙龈肿胀或形成牙龈瘤样改变,分娩后可自行减轻或消退(中间普氏菌Pi),一般妊娠两到三个月后开始,八个月时达高峰,分娩后约两个月恢复,前牙区表现明显,(特殊性表现妊娠期龈瘤:一般妊娠第三个月开始以下前牙唇侧龈乳头多见)
鉴别诊断:化脓性肉芽肿,可发生于非妊娠的妇女,局部刺激因素,多数表面有溃疡和脓性渗出物
治疗:去除局部刺激因素,较严重者局部用药避免全身用药,妨碍进食的孕瘤手术时机在妊娠期的四到六个月内,全身用药可考虑青霉素
坏死性溃疡性龈炎(ANUG)
病因:微生物(梭形杆菌和螺旋体,中间普氏菌),有菌斑性龈炎或牙周炎,心理因素(精神紧张,睡眠不足,过度疲劳),免疫功能低下,吸烟的影响
临床表现:好发青壮年吸烟男性; 急性坏死性龈炎:牙尖乳头和龈缘的坏死,成火山口,虫噬状(多个刀削状) 极易出血,疼痛明显,腐败性口臭 走马牙疳:抵抗力极度低下+产气夹膜杆菌感染 慢性坏死性龈炎:颊舌侧龈乳头分离,反波浪线
诊断:临床表现加细菌学涂片检查,可检查出梭形杆菌和螺旋体,慢性期的时候无
鉴别诊断:慢性龈炎,疱疹性龈口炎(一般发生于婴幼儿,簇集样小水泡),急性白血病,艾滋病
治疗:急性期初步去除大块的龈上结石 局部用3%的双氧水去除残余的坏死组织 全身用药服用维C,蛋白质等支持疗法 重症口服甲硝唑(去除专性厌氧菌) 急性期过后彻底清除刺激物 慢性期(反波浪状)控制炎症后行牙龈成形术或翻瓣术
多发性龈脓肿:好发于青壮年男性, 好发季节:春秋季节
临床表现:起病急,有疲乏,发热,口干等前驱症状 早期牙龈乳头红肿,唾液粘稠,服用一般抗菌药无效 随后,多个龈乳头红肿,跳痛,小脓肿形成,剧烈疼痛 患者体温升高,白细胞升高,局部淋巴结肿大,口臭明显 病程一般一到两周甚至更长,脓肿此起彼伏,十分痛苦
治疗:中西医结合治疗 全身症状明显者用清热泻火剂,局部清除大块牙石,过氧化氢冲洗龈袋或局部用药 脓肿形成,切开引流,全身支持治疗,休息 急性炎症控制后,彻底消除炎症防止复发 治疗效果不佳者查血糖和尿糖
药物性牙龈增生(一般开始于服药一到六个月内)
癫痫:苯妥英钠又叫大仑丁(引起的炎症较少)
高血压:钙通道阻滞剂
硝苯地平(心痛定)
维拉帕米(异搏定)
免疫抑制剂:环孢素(引起的血管和慢性炎症较多)
临床表现:上前牙区表现较重,球状结节状,引起牙齿移位,一般不超过牙冠面积2/3;牙龈质地坚韧略有弹性,一般探诊不易出血;拔牙后增生的牙龈组织可自行消退(只发生在有牙区)
治疗:首要治疗措施为基础治疗洁治;局部可用过氧化氢冲洗;基础治疗仍不消的,可用手术治疗
遗传性纤维瘤病(非菌斑):是一种罕见的家族性疾病, 表现为牙龈组织的弥漫性纤维结缔组织增生,可覆盖牙冠 面积超过2/3,甚至全部
临床表现:幼儿时就发病,最早可在乳牙萌出后; 以上颌磨牙腭侧最为严重,可覆盖部分或整个牙冠,不易出血,无痛; 牙齿常因增生的牙龈挤压而发生移位; 由于牙龈的增厚,有时出现牙齿萌出困难
鉴别诊断
慢性龈炎:以前牙区为重,范围在1/3以内
药物性牙龈肥大:一般不波及附着银,1/3左右
治疗:
控制菌斑,消除炎症
手术切除,以牙龈成形术为主(内斜切口将牙龈切除),手术最好在青春期后进行,复发后仍可再次手术治疗
白血病的龈病损:自发出血,幼稚白细胞,全身发热,疲乏贫血
检查方法:血常规及血涂片检查,可检查出大量幼稚细胞,骨髓检查可明确诊断(不能做活检)
治疗:(一般交由内科医生处理)保守治疗,切记手术或组织活检,急性期不做洁治;牙龈有出血压迫止血,局部药物止血,牙周栓塞;有牙龈坏死,但没有出血,可用过氧化氢清洗,敷以消炎药或碘制剂
急性龈乳头炎:只局限于个别牙龈乳头的急性非特异性炎症
病因:机械或化学的刺激(食物嵌塞,充填体悬突,不正当剔牙器具)
症状:自发性的持续性胀痛和明显的探触痛,冷热刺激痛,可有轻度叩痛
治疗:去除局部刺激因素,消除急性炎症,局部用抗菌消炎药物冲洗,炎症消退后彻底去除病因
牙龈瘤:指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物, 属于非真性肿瘤,切除后易复发
病因:局部刺激因素(菌斑,牙石,食物嵌塞,不良修复体) 内分泌改变,孕妇怀孕期间易发生,分娩后缩小或停止生长
临床表现:好发中青年女性 唇颊侧单个牙乳头 球形或椭圆形,大小不一,分叶状 有的压迫牙槽,骨质骨壁破坏,牙齿松动移位 X线表示,骨质吸收,牙周膜间隙增宽
组织病理分型
纤维型牙龈瘤:质地坚韧,色泽正常,表面光滑,不易出血
肉芽肿型牙龈瘤:红色或暗红色质地柔软易出血(化脓性肉芽肿)
血管型牙龈瘤:丰富的血管,极易出血(妊娠期龈瘤)
治疗:主要治疗方法为手术切除,瘤体组织连同骨膜完全切除,刮除相应部位的牙周膜,以防复发 龈瘤旁边松动的牙齿拔除 复发次数多,波及的无松动牙齿也拔除,防复发
牙周炎
慢性牙周炎(CP) 牙周袋 附着丧失 X线牙槽骨吸收 轻度: ≤4mm 1~2mm 不超过根长的1/3 中度: ≤6mm 3~4mm 跟长的1/3到1/2 重度: >6mm ≥5mm 根长的1/2到2/3
又叫成人牙周炎,35岁以后明显增高,最常见,约占牙周炎患者的95%
病因:牙菌斑(牙龈卟啉单胞菌,中间普氏菌,具核梭杆菌,福赛坦氏菌,直肠弯曲菌)
临床表现:真性牙周袋,探诊深度大于三毫米 局限型:附着丧失和骨吸收的位点数小于等于30% 广泛型:大于30%的位点受累
侵袭性牙周炎(AgP):有家族聚集性,疾病进展迅速
早期出现牙齿松动和移位,切牙处可呈扇形移位
病因:伴放线聚集杆菌(Aa) 产生白细胞毒素(外毒素),产生内毒素,产生胶原酶(破坏) 抑制中心粒细胞(PMN)的趋化功能 产生成纤维细胞抑制因子(抑制牙周膜形成)
临床特点: 局限型侵袭性牙周炎:11到13岁发病,20岁就诊; 1、2、6之外不超过两颗 35岁以下,也有年龄更大;1、2、6之外不超过三颗 好发牙位:局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失,至少波及两个恒牙,其中一个必须为第一磨牙, 其他患牙不超过两个(局限于六和上下切牙),多为左右对称 X线片:第一磨牙的邻面有垂直型吸收,若近远中均有垂直型吸收,叫弧形吸收,在切牙区多为水平型骨吸收 病程进展快,早期出现牙齿松动和移位,切牙区呈扇形移位 牙周破坏速度比慢性牙周炎快三到四倍 牙周附着破坏可达50%到70% 常在20岁左右已拔牙或自行脱落 患者一般没有明显全身疾病 有明显的家族聚集性 广泛型侵袭性牙周炎:1、2、6之外超过三颗 通常发生于35岁以下者,也可见于年龄更大者 严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏,呈明显的阵发性 活动期:牙龈有明显的炎症,呈鲜红色,可伴有龈缘区肉芽性增生,易出血,可有溢脓 静止期:虽有深牙周袋,但牙龈表面炎症不明显 部分患者有中性粒细胞或单核细胞的功能缺陷 有时可有全身症状,体重减轻,抑郁及全身不适 一般患者对常规治疗和全身药物治疗有明显的疗效,少数治疗不佳,病情迅速加重直至牙齿丧失
治疗(必考): 早期治疗,消除感染,要特别强调早期,彻底的消除感染 抗菌药物的应用:单一用药用四环素族药物(国外),联合用药用甲硝锉和阿莫西林配合使用(国内) 调整机体防御功能:小剂量多西环素,非甾体抗炎药,固齿丸 正畸治疗:病情不太重,且有牙齿移位者炎症,控制后可正畸 定期复查,维护疗效,防止复发,开始时约为每一到两个月一次
反映全身疾病的牙周炎
掌跖角化牙周破坏综合症PL(智力正常)
病因:牙周袋近根尖区有极大量的螺旋体 为常染色体隐性遗传(组织蛋白酶c(CTSC)基因突变)
临床表现:四岁前共同出现皮损及牙周病变,智力及身体发育正常 皮损过度角化,多汗或臭汗 深牙周袋,炎症较严重,溢脓口臭,牙槽骨迅速吸收,五到六岁乳牙相继脱落,十岁恒牙自行脱落
诊断:重度的牙周病损加典型的皮肤病损
治疗:目前尚无有效的治疗方法
Down综合征(先天愚型)或染色体21三体综合症 (常染色体)mongolism
病因:常染色体异常 产黑色素类杆菌 中性粒细胞趋化功能低下
临床表现:发育迟缓和智力低下,约50%患有先天性心脏病,约15%于一岁前夭折 面部扁平,眶距增宽,鼻梁低宽,颈部短粗,常有上颌发育不足 几乎100%患有严重的牙周炎,下颌前牙为重,牙周破坏程度远超菌斑牙石的量,乳牙,恒牙均可受累
糖尿病,本身不引起牙周炎,基本病 变使牙周组织对局部致病因子抵抗力下降, 比无糖尿病患者牙周炎患病率高2:8到3.4倍
I型:胰岛素依赖性
白细胞趋化功能异常,青少年时期即发生牙周炎
II型:非胰岛素依赖性
龈下菌斑:二氧化碳嗜纤维菌,厌氧弧菌,放线菌
治疗:先控制血糖,应急处理前先给予抗生素
艾滋病:获得性免疫缺陷综合症AIDS 有30%首先在口腔出现症状
病因:全身免疫功能降低 病菌:伴放线聚集杆菌,牙龈卟啉单胞菌,中间普氏菌 龈下菌斑中白色念珠菌的检出率较高 牙周组织的临床表现: 线性牙龈红斑LGE,龈缘鲜红的宽两到三毫米的充血带,极易出血,常规治疗反应不佳 坏死性溃疡性牙龈炎NUG,病情较重,病势较凶 坏死性溃疡性牙周炎NUP,骨吸收和附着丧失特别重,甚至有死骨形成,但局部因素和炎症并不太重
治疗:NUG和NUP均可按常规进行牙周治疗 全身给予抗菌药,首选甲硝唑 局部百分之0.12到2%氯己定含漱 LGE对常规牙周治疗反应差,难以消失,常需全身使用抗生素
牙周炎的伴发病变
根分叉病变:下颌第一磨牙发生率最高 上颌前磨牙最低
病因:菌斑微生物 促进因素: 牙合创伤,常造成凹坑状或垂直骨吸收,局限于一个牙齿或单一牙根时,考虑颌创伤 牙颈部的釉质凸起,无牙周膜附着,仅有结合上皮 磨牙牙髓的感染和炎症 牙根的解剖形态: 根柱越长越不易发生,一旦发生治疗较困难;根柱较短,较易发生 跟分叉开口处的宽度及角度:第一磨牙>第二磨牙>第三磨牙,宽度越小,器械难以进入,病变难以控制 根面的外形
临床表现
Glickmen分类:
I度:能探到根分叉的外形,不能水平探入分叉内;X线看不到分叉区牙槽骨的吸收(探的着进不去) 治疗:袋浅骨佳,龈下刮一刮;袋深骨不佳,翻瓣+骨修整
II度:有骨吸收,但尚未对侧相通;X线片仅显示分叉区的牙周膜增宽或骨密度小范围降低(进的去探不穿) 治疗:牙龈能覆盖,翻瓣术加植骨术/GTR;牙龈有退缩,根向复位瓣手术
III度:探针能水平通过分叉区,但他仍被牙周袋软组织覆盖(探的穿看不见)
IV度:牙龈退缩,使病变的根分叉完全暴露,X线片所见与3度病变相似(探的穿看得见) 三四度治疗:附着龈足够宽,代壁切除术;附着龈较窄,根向复位瓣手术;截根术,分根术,半切术
Hamp分类:
I度:能水平探入,但探入深度未超过牙齿宽度的1/3
II度:尚未与对策相通。根分叉区的水平性破坏已超过牙宽度的1/3
III度:贯通性病变,探针已能通畅
治疗: 清除牙石菌斑,控制炎症 通过手术形成一个有利于患者自我控制,并长期保持疗效的局部解剖外形,防止病变加重 对早期病变,争取有一定程度的牙周组织再生 截根术:上颌磨牙效果最好(三四度根分叉病变用) 分根术:下颌磨牙治疗效果好(三四度根分叉病变用) 牙半切术:下颌磨牙(一根受累,另一根有支持骨,不松动)
牙周脓肿:牙周炎发展到晚期,出现深牙 周袋后的一个常见的伴发症状
主要为牙龈卟啉单胞菌,常见无芽孢厌氧菌
临床表现: 急性牙周脓肿:脓肿早期搏动性疼痛,浮起感松动明显,脓肿后期波动感 慢性牙周脓肿:窦道开口,咬合不适
鉴别诊断 牙周脓肿 牙槽脓肿 牙龈脓肿
治疗 急性牙周囊肿:脓肿早期清除大块牙石,袋内冲洗放药,必要时全身抗生素或支持疗法 出现波动感时切开引流 慢性牙周脓肿:牙周手术
牙周牙髓联合病变
牙周组织与牙髓的解剖通道:主要为根尖孔,侧支根管(根尖1/3处最多,约占总牙数的17%;多根牙的根分叉区域约20%到60%的牙有侧支,或称副根管),牙本质小管,牙骨质发育不良,腭侧沟,畸形舌侧沟,牙根纵裂
牙髓根尖周病对牙周组织的影响: 牙槽脓肿进牙周引流:沿牙周膜间隙向龈沟排脓,窄而深的牙周袋 骨膜下排脓,较宽而深的牙周袋,颊侧多见 牙槽脓肿(根尖周脓肿)反复发作且多次从牙周排脓:逆袭性牙周炎(烧瓶型) 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周疾病 根管治疗后的牙齿有可能发生牙根纵裂,伴发局限的深牙周袋和牙槽脓肿
治疗: 找出原发病因,积极的处理牙周牙髓两方面的病灶,彻底消除感染源 预后取决于牙周病损的预后 牙髓根尖病变引起牙周病变,病程短,尽早进行根管治疗。病程长,根管治疗开始后,同时或尽快开始牙周治疗 牙周袋深,牙髓尚有活力,牙周治疗即可 牙周袋深,牙髓活力迟钝,不宜保守,同时做牙髓治疗 牙周牙髓联合病变时,牙周加牙髓治疗一起
牙龈退缩
病因:菌斑滞留;机械创伤(刷牙不当);解剖因素(牙弓弯曲处,唇颊骨板较薄处伴有骨开窗骨开裂);正畸力与咬合力;牙周炎治疗后炎症消退,牙周袋壁退缩
临床表现:影响美观,牙根敏感,食物嵌塞和根面龋
Miller分类
I:未达膜龈联合
II:达到或超过膜龈联合
邻面无牙槽骨或牙间乳头丧失
III:达到或超过膜龈联合
IV:超过膜龈联合
邻面牙槽骨或牙间乳头有丧失
釉牙骨质界的根方 唇侧退缩龈缘的冠方 唇侧龈退缩的水平
种植体周围组织病变
病因:菌斑微生物,格兰阴性厌氧菌,产黑色素厌氧菌(能动菌)和螺旋体 主要致病因素:部分缺牙患者,牙龈卟啉单胞胞,菌螺旋体 无牙颌患者,中间普氏菌,具梭梭杆菌Fn 咬合负载过重是重要促进因素 吸烟会影响种植体周围骨丧失,是重要因素 酗酒也是种植体周围炎的危险因素
种植体周组织的检查 探诊:普通牙周探诊轻压探诊(0.25N) 成功种植体的探诊深度pd<3mm PD=2~6mm时种植体可保持稳定 将pd=5mm作为种植体周组织健康和炎症的阈值 X线:成功的种植体周围无x线透射区 承担合力后第一年的骨丧失不超过两毫米 以后每年的骨丧失不超过0.2mm
临床表现
种植体周围黏膜炎:仅累计软组织的,可逆
种植体周围炎:累计种植骨床,造成骨吸收,是种植失败的主要原因
治疗:基本原则是持之以恒的彻底去除菌斑,控制感染,消除种植体周袋,制止骨丧失,诱导骨再生 去除病因:探诊出血(BOP)阳性+探诊深度pd小于等于四毫米,用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮制器 氯己定应用:探诊出血加探诊深度在四到五毫米之间 抗生素治疗:探诊出血加探诊深度大于等于六毫米,并有x线片显示骨吸收小于等于两毫米,用甲硝唑或替硝唑 手术治疗:种植体周围感染已控制,但骨吸收大于两毫米,切除性手术和骨再生性手术
牙周治疗
第一阶段:基础治疗
目的在于消除致病因素,控制牙龈炎症: 教导患者自我控制菌斑 进行龈上龈下洁治,根面平整 消除其他因素,如局部刺激因素,充填龋洞,改良不良修复体,治疗食物嵌塞,必要时根管治疗,纠正口呼吸 拔除无保留价值或预后极差的患牙 炎症控制后适当进行调颌,必要时可进行暂时性的松牙固定 辅以必要的药物治疗 发现和尽可能纠正全身性或环境因素 第一阶段治疗结束后的4到12周或6到8周,复诊评估
第二阶段:牙周手术治疗
基础治疗后,4~12周/6~8周,如果仍有五毫米以上的牙周袋,且探诊仍有出血, 一般进行手术治疗,包括翻瓣术,植骨术,引导性组织再生术(GTR)
第三阶段:修复治疗
一般在基础治疗后6到8周,牙周手术后2到3个月开始进行
第四阶段:牙周支持治疗(维护期)
是牙周疗效得以长效保持的先决条件 定期复查,一般3到6个月复查一次,一年左右拍x线片 复查内容包括菌斑控制,牙石量,牙龈炎症,牙周袋深度,附着水平,牙槽骨密度及形态,牙合情况,牙齿松动度,危险因素
牙周基础治疗: 菌斑百分率=有菌斑牙面数/总牙面数,若数值小于20%,则认为菌斑基本被控制 一般的刷牙方法只能清除菌斑的40%到60% 化学药物控制菌斑:氯己定(洗必泰),浓度百分之0:12%到0:2%, 缺点味苦,着色,粘膜烧灼感,优点是长期使用不易耐药 洁治:装有心脏起搏器的患者禁用(新型可以),金属工作头不能用于钛种植体洁治 Gracey刮治器共九支,常用四支 5/6号,前牙及尖牙 7/8号,磨牙及前磨牙颊舌面 11/12,磨牙和前磨牙近中面 13/14,磨牙和前磨牙远中面 刮治器以0度角放入牙周袋,刮治器进入袋底,牙石的根方,改变角度与根面成80度角,0度角出来 松牙固定术,因外伤而松动的牙一般固定八周后便可拆除 根面平整术的目的是去除污染的牙骨质,最终目的是为植入创造生物相容的环境 药物治疗:针对病原微生物,作为控制菌斑微生物的辅助手段 调节宿主的防御机能,阻断疾病的发展(小剂量多西环素,非甾体类抗炎药,中药—固齿丸) 合理用药,用药前清除菌斑牙石,针对性的用药,尽量采用局部给药 全身药物: 硝基咪唑类药物:妊娠或哺乳期妇女禁用 甲硝唑(灭滴灵):能杀灭专性厌氧菌(Pg,Pi,Fn,螺旋体) 替硝唑:疗效更高,半衰期更长,疗程更短 奥硝唑:对于甲硝唑的耐药菌株有较好的抗菌作用 四环素族药物的作用(针对微需氧菌) 为广谱抗生素,尤其是对伴放线杆菌 与骨组织亲和力强,在龈沟液中的浓度为血药浓度的二到十倍 能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性,可抑制结缔组织的破坏,阻断骨的吸收,促进牙周组织再生 酸性,具有金属螯合作用,可用于根面处理 青霉素类药物:阿莫西林+(甲硝锉)→侵袭性牙周炎 大环内酯药物(乙酰螺旋霉素),对革兰阳性菌抑制能力强 龈沟液的浓度是血清浓度的10倍 可储集在唾液腺中三到四周,缓慢释放 局部药物: 氯己定(洗必泰):0.12%~0.2%,有脓血时影响其作用发挥 过氧化氢:3%浓度,释放出新生态氧,可用于急性牙周感染冲洗,有清创,止血作用 碘甘油,复方碘液,聚维酮碘,0.5%冲洗牙周袋,刺激性小着色轻 派力奥:牙周袋内药物浓度高,作用时间长,显著减少用药剂量避免毒副作用,减少患者复诊次数
牙周手术
牙周基础手术
牙龈切除术
适应症: 牙龈纤维性增生,药物性增生等牙龈增生性疾病,经牙周基础治疗后,牙龈仍肥大增生形态不佳或存在假性牙周袋 后牙区中等深度的骨上袋,袋底不超过膜龈联合,附着龈宽度足够者 牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤 冠周龈覆盖在阻生牙面上,阻生牙位置正常,切除龈片有利于牙的萌出 非适应症: 未进行牙周基础治疗,牙周炎症未消除者 深牙周袋,袋底超过膜龈联合 牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳,需植骨手术者 前牙的牙周袋,牙龈切除术会导致牙根暴露,影响美观 附着龈过窄者
手术方法: 先麻醉,再消毒,0.12%氯己定漱口,口周皮肤酒精消毒 用印记镊法或探针法标定牙周手术切口,做标记点,各点连线即为袋底位置 切口位置,连线的根方1~2mm 切口:使用15号刀片或斧形龈刀(指向冠方)与牙长轴成45度角切入牙龈 用龈上洁治器刮除 修整牙龈,建立正常生理外形 盐水冲洗创面,纱布压迫止血,外敷牙周塞制剂 五到七日复诊,去除牙周塞制剂,若创面大尚未愈合,必要时可再敷牙周塞制剂一周
术后组织愈合 牙龈切除术后:5~7天形成新的游离龈 2周时临床上牙龈外观正常 4~5周形成新的结合上皮 组织学上的完全愈合需要6~7周
牙周翻瓣术(目前应用 最广泛的牙周手术)
适应症与牙龈切除术类似
手术步骤和方法 1.手术切口: 水平切口包含内斜、沟内、牙间三个切口 内斜切口距离龈缘1~2mm,与牙长轴呈10度角,朝向根方,直达牙槽嵴顶(切除袋内壁的上皮和炎症组织,保留相对完好的角化龈,龈瓣边缘薄,易于贴附,好愈合),将牙龈彻底断离的是牙间切口 纵行切口,也称垂直切口,减小组织张力,更好的暴露术区,基底部略大于龈缘处,略呈梯形 切口位置在牙的颊面轴角处 切忌在龈乳头中央或颊面中央处做纵行切口 保留龈乳头切口:龈乳头的近远中径较宽 优点可减少术后龈乳头的退缩,利于美观,龈瓣复位后,可将邻面植骨处严密覆盖,避免植入物脱落或感染 2.翻瓣 3.复位:根向复位瓣术,牙周袋底超过膜龈联合者,根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者 4.缝合 牙间间断缝合:适用于唇舌两侧龈瓣的张力相等,高低一致时 悬吊缝合:利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣,颊舌侧龈瓣高度不一致时 褥式缝合(水平):适用于两牙之间的有较大缝隙,或龈乳头较宽时 锚式缝合:最后一颗磨牙远中楔形瓣缝合,缺牙间隙相邻处龈瓣闭合 5.牙周塞治 保护创面,还可以起到压迫止血,止痛和固定龈瓣的作用 要进行肌功能修复,误将塞制剂挤入龈瓣下方
术后的组织愈合 炎症消退,探诊深度减少 牙龈退缩 长结合上皮愈合(最常见的愈合方式),长而薄的结合上皮,以半桥粒和基底板的方式连接 牙周组织再生(理想的愈合方式)
切除性骨手术:除了三壁骨袋,其他的都能做
牙周再生性手术
引导性组织再生术 (GTR)
适用于:窄而深的二壁及三壁骨袋(三壁最理想) 2度跟分叉病变(下颌效果好) 仅涉及唇面的牙龈退缩,邻面无牙槽骨吸收,且龈乳头完好者
用于GTR的膜性材料: 不可吸收性膜:术后六到八周取出(聚四氟乙烯) 可吸收性膜:胶原膜 位置:全部覆盖骨缺损,并超过缺损边缘至少2~3mm
植骨术
适用于:二壁、三壁骨下袋 2度根分叉病变,龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者
牙周成形术
牙冠延长术
膜龈手术
牙周病的疗效维持(SPT):一般每六个月到12个月复查 全口BOP位点应在20~25%以下,>25%应缩短复查间隔期 积极治疗后的六个月内,口腔卫生对组织愈合具有重要意义
牙周医学
糖尿病牙周治疗
正常空腹血糖4.4~6.1
空腹血糖6.1~7.0:可常规实行牙周治疗,尽量采用非手术治疗
空腹血糖7.0~11.4:非手术治疗加预防性使用抗生素
空腹血糖超过11.4:只进行应急的牙周治疗
牙周健康
修复时机:一般在牙周治疗后的4~6周进行 牙周手术时间要适当延长,2~3个月 冠延长术后修复体制作,术后4~6周 美容修复要两个月后开始
做题
急性坏死性溃疡性龈炎慢性炎症浸润区,螺旋体可入侵结缔组织深达0.25mm