导图社区 牙体牙髓
这是一个关于牙体牙髓的思维导图,涵盖龋病、牙发育异常、牙急性损伤、牙慢性损伤、牙髓病、根尖周疾病、临床治疗模块。龋病板块梳理核心定义、四联致病因素、发病机制、病因学说、牙体复合体结构、龋病分型、鉴别诊断、窝洞分类备洞操作、深龋标准化治疗,夯实牙体基础核心考点;牙发育异常细分结构、形态、数目、萌出四大类发育畸形;牙急性损伤囊括牙震荡、牙折、牙脱位三类急症;牙慢性损伤完整整理磨损、楔状缺损、酸蚀症、牙隐裂、牙根纵裂发病特点与病理表现;牙髓病板块拆解病因机制、组织病理、临床表现、临床诊断全套内容;根尖周疾病梳理发病诱因、疾病分类;治疗板块汇总急症应急处理、完整根管治疗全流程、根管机械预备、根管消毒充填、术后并发症处理、根尖手术、专用器械考点,标注心梗患者根管治疗禁忌、牙本质小管尺寸等考试高频数字考点,同时补充牙本质敏感症(DH)病因、发病机制与治疗方案。适配课前梳理知识、期末专业课系统复习、执业医师考前冲刺刷题、口腔考研考点复盘背诵,一站式解决口腔学习者龋病、牙髓病、根尖周病分型混淆、各类牙损伤分类记不全、根管治疗流程记忆零散、鉴别诊断答题无思路的复习痛点。模板借助万兴脑图软件绘制,助力口腔学习者系统梳理牙体牙髓病学全部核心考点。
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牙体牙髓
龋病
以细菌为主,多种因素共同作用,在牙体硬组织上的一种慢性进行性疾病
无机物脱矿,有机物分解
四联因素
细菌
组成
固体:碳水化合物(13~18%),蛋白质(40~50%),脂肪(10~15%),无机成分(钙,磷,氟)
水80%
结构
平滑面菌斑
菌斑—牙界面层
中间层
致密微生物
菌斑体部
菌斑表层
窝沟菌斑
微生物和食物分子
致龋机制
较强的黏附力
产酸性和耐酸性(5.5):造成釉质脱矿,未解离的酸具有缓冲作用(主要致龋机制)
合成细胞内多糖与细胞外多糖
致龋菌
链球菌
变形链球菌(主要):产酸耐酸最强,代谢蔗糖能力最强
血链球菌:最早定居在牙面
轻链球菌:最常分离出来的菌
乳杆菌
龋病进展的结果:唾液—嗜乳酸杆菌 牙菌斑—发酵乳杆菌
放线菌
促进变链定植在根面
龈下菌群和人类根面龋的牙菌斑中常分离到
考点:牙本质龋有关的是乳杆菌 牙骨质龋有关的是放线菌 乳杆菌在龋病发展中作用最大,加速龋病发展
食物
糖
蔗,葡,果,麦,乳,淀,山,木; 山梨醇和木糖醇属于糖的代用品,不属于糖; 所以致龋率最低的糖是淀粉,致龋率最弱的是木糖醇,最强的是蔗糖; 甜叶菊糖:高甜度糖代用品(甜度是蔗糖的20到40倍); 赤藓糖醇:可减少龋病的可食用糖醇,限制变链的生长
防龋用氟化物:增强釉质抗酸溶解性
进食频率
减少频率,一次多食
防龋:磷酸盐,有抑菌的效果,缓冲菌斑ph,促进再矿化
物理性状摄入方式
精细粘稠的含 糖食物更致龋
防龋:磷酸盐,有抑菌的效果,缓冲菌斑ph,促进再矿化
宿主
牙齿(排列,结构, 部位,牙面)
容易患龋的恒牙列:下6>下7>上6>上7>前磨牙>上颌前牙>下颌前牙
易患龋牙面:颌面,邻面,牙颈部,唇颊面
下6:颌面O,颊面B,近中M,远中D,舌L
上6:颌面O,近中M,腭P,颊B,远中D
上2:舌L,唇La
唾液
全身状态
时间
发病机制
牙菌斑形成:始动因子。细菌集聚的基础,葡糖基转移酶(GTF)
牙菌斑环境内的糖代谢
分解代谢:无糖酵解过程
合成代谢:合成细胞内和细胞外多糖
牙齿硬组织的脱矿机制:早期龋是一个动态的脱矿,与再矿化交替出现的过程 是最重要,最具实际意义的步骤
龋的病因学说
化学细菌学说:Miller首次提出
细菌+糖产生酸
蛋白溶解学说
蛋白溶解—螯合学说
龋病病因的现代概念:四联因素
牙髓牙本质复合体
洞底剩余牙本质厚度(RDT) 大于等于2mm 0.5~1mm 0.25~0.5mm 小于等于0.25mm
牙髓状况 正常 轻度炎症 炎症明显 炎症严重,出现化脓灶并找到细菌
龋病的分类
按发病情况和进展速度分类
急性龋(湿性龋):进展快,表浅处软而湿润。 (猛性龋,猖獗龋):进展更快,多数牙短期内同时患龋(下前牙不易患龋)
慢性龋(干性龋):进展缓慢,深处牙本质硬,干,粉末状
静止龋:病变环境消除,包括邻牙拔除,咀嚼磨耗,浅碟状,硬而光亮
按损害的解剖部位分类
窝沟龋:磨牙前磨牙合面,磨牙颊面沟和上前牙舌面
平滑面龋:唇颊舌腭面,近远中面
根面龋:老年人和牙周病的患者高发
按病变深度进行分类
浅龋:牙釉质或根面牙骨质内
中龋:到牙本质浅层
深龋:到牙本质中深成
与既往牙体治疗的分类
原发龋
继发龋
再发龋:治疗后的牙其他位置新出现的龋
龋病的诊断 和鉴别诊断
诊断方法
问诊
视诊
探诊(首选)
温度刺激试验:中深龋冷热刺激入洞,一过性敏感
X线检查(最可靠):邻面龋早期最有效的片是牙合翼片
鉴别诊断
浅龋 釉质发育不全 氟牙症 同一时期发育的牙齿上对称变黄 高氟地区生活史 婴幼儿时期高热病史 对称分布 探诊粗糙 探诊光滑 探诊光滑
深龋 可复性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 入洞刺激 无自发痛,温度测试一过性敏感 自发痛,温度测试敏感或迟钝,叩(+-) 立即消失 很快,数秒内
治疗与目的
终止病变的进展,恢复牙齿的外形和生理功能,保持牙髓的正常活力
平滑面浅龋
非手术治疗
药物化学疗法
适应症: 恒牙早期釉质龋,尚未形成龋洞,尤其平滑面龋 乳前牙邻面浅龋及乳磨牙咬合面广泛性浅龋,一年内将被恒牙替换者 静止龋
75%的氟化钠甘油糊剂,8%的氟化亚锡溶液,酸性磷酸氟化钠(APF)溶液,含氟凝胶及含氟涂料 特点是对软组织无腐蚀性,不使牙齿变色,前后牙均可使用
10%硝酸银,氨硝酸银 不可用于牙颈部龋,不可用于不配合儿童,适用于乳牙和后牙,会使牙齿变黑
再矿化治疗
适应症:光滑面早期釉质龋,龋易感者可做预防用
组成:含有不同比例的钙,磷,氟
注意事项:Ph一般调至7
渗透树脂治疗
充填治疗
有组织缺损用充填
窝沟浅龋,中龋,深龋
充填治疗
窝洞的分类
GVBlack分类
I:所有牙面发育点隙裂沟
II:后牙邻面
III:前牙未累及切角
IV:前牙累及切角
V:所有牙唇颊舌腭颈1/3处
VI:前牙切嵴和后牙牙尖
按窝洞分类
单面洞,双面洞(复面洞),复杂洞
考点:上颌侧切牙舌隆突:V类
窝洞的制备
抗力形 充填体和余留牙体不破裂
窝洞的深度:釉牙本质界下0.2~0.5mm 牙合面深度1.5~2mm 邻面深度1~1.5mm
盒状洞型(最基本的抗力型)
去除无基釉、脆弱牙体,洞的外形要求为圆钝曲线
阶梯的形成
固位形 充填体不移位,不脱落
侧壁固位:最基本固位型,防止侧向移位,要求底平壁直
倒凹固位:防止垂直脱位,0.2mm深
鸠尾固位:防止水平脱位,宽度:后牙1/4~1/3,前牙1/3~1/2
梯形固位:防止垂直脱位,深度距釉牙本质界下0:2~0:5mm
考点:前牙切角缺损时,为增加粘接力,需在缺损边缘外磨除正常组织3~5mm,深度0.5mm 前牙邻面用塞璐各条,后牙邻面用分段式成型片,多个面用圈形成型片
深龋治疗
去腐净,不疼—复合树脂直接充填
去腐净,近髓,透红—氢氧化钙间接盖髓
去腐时敏感—氧化锌丁香油安抚
腐质不能去净
急性龋:间接盖髓3个月后二次去腐
慢性龋:去净软腐
牙发育异常
结构异常
釉质发育不全:在牙齿发育期间,由于全身疾病, 营养障碍或严重的乳牙根尖周感染,导致的釉质结 构异常
病因 内分泌失调,甲状旁腺功能降低 严重营养障碍,缺乏维生素A,C,D 婴儿和母体的疾病,水痘,猩红热,严重的消化不良 局部因素:乳牙根尖周严重感染影响继承恒牙釉质发育不全,以前磨牙居多,特纳牙(Turner)
维生素AD缺乏,影响釉质发育 维生素C缺乏,影响牙本质发育
表现:同一时期发育的牙齿,成组、对称的出现 牙位 上136,下1236 上2 4578 发生阶段 出生后第一年 出生后第二年 出生后第三年以后
分类 轻度:釉质形态基本完整,呈白恶状釉质,一般无自觉症状 中度:牙面有实质性缺损,出现带状或窝状的棕色凹陷 重度:牙釉质大面积缺失,呈蜂窝状或釉质消失,前牙切缘变薄(容易聚集菌斑,矿化较差,得龋后进展速率快)
遗传性牙本质障碍
常染色体显性遗传病
遗传性牙本质发育不良DD
遗传性牙本质发育不全DGI(重点) 我国学者发现4号染色体长臂的DSPP的几种不同类型的突变
DGI分型 DGI-I:牙本质发育不全加全身的骨发育不全,乳牙受累较恒牙更严重 DGI-II:为最常见的遗传性乳光牙本质,无全身骨骼异常,乳恒牙受累程度均等 DGI-III:美国马里兰州,被称为壳牙,牙本质萎缩而致牙齿中空,乳牙髓腔增大
临床表现 微黄色半透明,光照呈乳光色(II型) 牙釉质剥脱,牙本质暴露,磨耗明显,颞下颌关节紊乱 I型、II型X线片:乳恒牙牙根细而短,牙本质肥厚,牙骨质牙周膜牙槽骨表现正常 髓腔和根管过早的部分或完全的堵塞,闭锁
诊断:乳光色,釉质早失 X线片:根管闭塞 发现有家族史,可作出初步诊断
治疗:预防,前牙左冠修复,后牙铸造金属冠,活动义齿 患者应接受广泛的牙齿护理,预防患牙折断
先天性梅毒牙:在牙胚形态分化期,成釉器中炎症细胞 浸润,成釉细胞受害,部分釉质的沉积停止。牙本质的 矿化障碍,前期牙本质增多,牙本质塌陷形成半月形损害
临床表现
多见于恒牙列,少见于乳牙列:11,21,16,26,31,41,32,42,46,36 梅毒对组织损害最严重的时期是在胚胎末期及出生后第一个月 梅毒在胚胎早期严重侵犯组织,导致胎儿流产不会遗留畸形牙 梅毒螺旋体不易经过胎盘而直接作用于胎儿
半月形切牙(哈钦森牙):切缘比牙颈部缩窄,切缘中央半月形缺陷 桑葚状磨牙:6牙尖皱缩,釉质成多个不规则的小结节和坑窝凹陷,牙尖向中央聚拢 蕾状磨牙:6较正常小,牙尖向中央聚拢,口面收缩
确诊的证据:血清学检查结果
预防和治疗
在妊娠早期治疗梅毒是预防先天性梅毒牙的有效方法
早期规范使用青霉素(卞青青霉素),95%的婴儿可免得先天性梅毒
氟牙症:又称氟斑牙或斑釉牙,是氟射入量过高 引起的一种特殊类型的幼釉质发育不全,具有地区性, 为慢性氟中毒疾病早期最常见而突出的症状。严重者 同时患氟骨症
标准:我国水氟浓度0.5~1ppm 国际0.7~1ppm
时机:两岁前,累积前牙和第一磨牙 七岁后就算换到低氟地区,也不能避免恒牙受累 七岁后迁到高氟地区,不会累积恒牙
表现 釉质上:轻度,有白褐色到褐色斑块 中度,凹陷或棕黄色着色 重度,实质缺损甚至蜂窝状缺损 多见于恒牙,发生在乳牙者甚少(胎盘屏障) 耐酸(不易患龋)不耐磨 严重者慢性氟中毒,氟骨症
鉴别诊断 釉质发育不全 氟牙症 形态 纹线与幼稚的生长线发育吻合 为长期性的损伤,周界不明确(云雾状),并与生长线不吻合 牙位 发生在单个牙或一组牙 多数牙,上颌前牙为多 病史 有病损牙发育阶段的感染或疾病史 高氟区的生活史
四环素牙:在牙齿发育矿化期间,服用四环素族药物, 牙齿的颜色和结构发生改变的疾病,有时会合并牙釉质 发育不全,沿牙本质生长线沉积(帽状)
病因 种类:缩水四环素,去甲金霉素,盐酸四环素>土霉素,金霉素 剂量:短期大剂量服用比长期给服相等的总剂量作用更大 疗程:恒牙着色程度与服用疗程长短成正比关系 时期:可通过胎盘通过胎盘引起乳牙着色,妊娠和哺乳的妇女及七岁以内的小孩不宜使用 婴幼儿早期用药,着色越近釉牙本质界,着色越明显(乳牙着色大于恒牙)
临床表现 最初荧光黄色,与紫外线降解呈棕褐色或深灰色(前牙>后牙) 牙本质中的沉积比在牙釉质中高四倍 恒牙列全口牙均可发生,以牙本质为主,呈帽状永久性染色
鉴别诊断 发生部位 原因 乳牙是否受累 发生年龄 治疗 氟牙症 釉质 氟接触史 不易(胎盘) 七岁以前接触 轻酸蚀重修补 四环素牙 牙本质 四环素用药史 是 发育阶段接触 内外脱色
治疗
光复合树脂修复,全冠,贴面修复
漂白治疗
外漂白
诊室内漂白:30%过氧化氢液,10~15%过氧化脲,过硼酸钠
家庭漂白:10%过氧化脲
内漂白:30%过氧化氢液+过硼酸钠,做完根管后,漂白剂放入根管内
形态异常
过大牙,过小牙,锥形牙
融合牙,双生牙,结合牙
畸形中央尖:牙齿在发育期间 成釉器形态分化异常
下5好发,X线片根尖部呈喇叭形 折断表现:中央黑色小点,靶型外观
治疗 圆顿与咬合接触无碍:观察 细而尖:周围用树脂加固防折断,少量多次磨除,一次性磨除+盖髓 折裂漏髓:活髓切断、根尖诱导,血运重建 牙根形成过少根尖周严重感染:拔除
牙内陷:牙发育时期,成釉器 过度卷叠或局部过度增殖,深入 到牙乳头中,常见于上颌切牙
畸形舌侧窝:最轻,最易患龋
畸形舌侧尖:舌隆突锥形凸起
畸形根面沟:易牙周病变
牙中牙:最重
治疗:早期按深龋处理,行间接盖髓术 牙髓活力正常,腭侧有牙周袋,浅袋磨除,袋深制备固位型粘接修复 牙髓无活力,腭侧有牙周袋,根管治疗加牙周修复手术 若裂沟已达根尖部,牙周组织广泛破坏,拔除
釉珠,牛牙症
数目异常
额外牙
先天性缺牙
萌出异常
早萌
萌出过迟
异位
萌出困难
牙急性损伤
牙震荡
患者有自觉伸长感 若松动明显,又称亚脱位
治疗:患牙休息一到两周,必要时调颌 若出现牙髓休克,6~8周可以恢复活力,12个月定期复查(年轻恒牙活力可在受伤一年后才丧失)
牙折
冠折
未漏髓
牙釉质折断:磨除锐利边缘
牙本质折断:未漏髓,树脂充填 近髓,脱敏,透红—间接盖髓, 6~8周后无症者状树脂充填
漏髓
恒牙
≤0.5mm:直接盖髓
>0.5:RCT
年轻恒牙
≤1mm:直接盖髓
>1mm:活髓切断
变色:血运重建,根尖诱导、屏障
根折
根尖1/3:最常见
叩痛和松动度都不明显
治疗:调颌,定期观察
根中1/3
叩痛和松动度明显
治疗:牙周夹板固定四周,定期观察
近冠1/3
叩痛和松动度明显
治疗:折断与龈沟未相通,冠根都能留的话,固定时间延长到四个月 折断与龈沟相通,根能留的情况下,距离龈缘<4mm,桩核冠修复 或切龈术或正畸牵引3个月后桩核冠修复;≥4mm,拔除
牙髓活力结果不一,6~8周后可出现反应牙髓休克,牙髓坏死率20%~24%
愈合情况(转归)
硬组织愈合(理想)
结缔组织愈合:与牙骨质不联合
骨和结缔组织愈合:结缔组织和骨桥分开
感染不能愈合
冠根折
以斜行冠根折多见,多数需要拔除
牙脱位
部分脱位:脱出性, 嵌入性,侧向性
常见并发症牙髓坏死:占牙脱位的52%,占嵌入的96%
牙髓钙化:占牙脱位的20%到25%
牙根吸收:最早在受伤两个月后发生外吸收,可并发内吸收
牙槽突吸收
治疗:局麻下弹性固定两周(结扎固定四周,全牙列颌垫固定七到十天) 定期复查:6~8W,6M,1Y,5Y 嵌入型脱位,恒牙固定两周行RCT,年轻恒牙等待其自行萌出(半年左右)
全脱位(牙脱臼)
治疗:乳牙完全脱位,一般不再植 恒牙: 湿性保存<2h:冲洗后即刻再植(最妥善),0.5h内可90%概率避免牙根吸收 可在2h内保存在生理盐水,牛奶,口腔内,血液,自来水,不能用矿泉水保存 术后3~4周内RCT(氢氧化钙暂充一个月) >2h:体外完成RCT,搔刮根面及牙槽窝 干性保存<1h:植入7~10天RCT >1h:弹性固定4周,术前体外RCT,搔刮根面及牙槽窝
没有特殊强调,再植后弹性固定时间都是两周
再植愈合方式
牙周膜愈合(最佳)
骨性粘连,牙根牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替,牙根与牙槽骨紧密相连。X线片示无牙周间隙(6~8周)
炎症性外吸收:受伤后一到四个月显现,广泛的骨透射区和不规则凹陷
牙慢性损伤
磨损
病因 牙齿结构不完善 咬颌关系不良,咬颌力负担过重 硬食习惯 不良习惯 全身疾病
临床表现 磨损快,牙本质暴露,牙本质敏感 达牙本质中层后,牙髓可发生渐进性坏死性和髓腔闭锁 咬颌创伤,食物嵌塞,龈乳头炎,牙周炎,创伤性溃疡,黏膜白斑 颞下颌关节病变
治疗 对因治疗 对症治疗:脱敏,调合,调锐利牙尖,牙髓病的RCT,嵌塞者恢复邻接,关节病者覆盖义齿修复
楔状缺损
好发牙位:4>5>3>6>7>2>1
病因 不恰当刷牙 酸的作用 牙颈部结构特点:釉骨相接60%,釉骨对接30%,釉骨断开10% 应力疲劳(中老年人)
治疗:改变刷牙方式、喜食酸习惯 对症治疗 树脂充填
考点:治疗里有复合体的选复合体,没有再选复合树脂
酸蚀症:牙齿受酸侵蚀,硬组织 发生进行性丧失的一种疾病
酸性食物
外源性酸
饮食酸:醋,可乐
职业相关
强酸:牙冠表面刀削状光滑面
弱酸:釉牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损
酸性食物:补铁药,口嚼型维C,口嚼型阿司匹林,胃酸缺乏症患者代替性盐酸
内源性酸
呕吐,胃病长期反酸(后牙舌腭面好发)
宿主因素
唾液缓冲作用,生活方式改变,刷牙
酸蚀指数(饮食酸)
0度:牙釉质无外形缺损,丝绸样光泽
1度:仅牙釉质受累,唇,腭面,切端熔融状
2度:仅牙釉质丧失,唇,腭面釉质丧失,牙尖或窝沟杯口状,切端沟槽样病损
3度:牙釉质牙本质丧失,牙本质丧失面积小于牙面积的1/2,“银汞岛”样,弹坑状病损
4度:牙釉质牙本质丧失,牙本质丧失面积大于牙表面积的1/2
5度:牙釉质大部分丧失,牙本质丧失致牙髓暴露
2度以上可出现牙本质敏感症
治疗
对因 调整喜酸性饮食习惯 劳动保护,改进生产设备,防止空气酸酐或酸浓度过高 注意酸性药物的使用
对症 牙齿敏感症,牙髓炎和根尖周炎的治疗 牙体缺损,用复合树脂高嵌体或冠修复
个人防护 酸性饮食后漱口,定期用3%的小苏打溶液漱口 用有再矿化作用的牙膏刷牙
牙隐裂:未经治疗的牙冠 表面的非生理性细微裂纹
牙位:牙尖斜面过大创伤性咬合力→上6>7>4和5, 前磨牙和磨牙好发颊侧颈部,上颌磨牙好发近中腭尖
X线:某部位的牙周膜间隙加宽
临床表现: 隐裂常与窝沟重叠,可用染色法确定 定点咬颌痛,用咬楔法 长期咬颌不适
治疗: 对因:调合 对症:浅—釉牙本质界内,牙釉质粘接剂粘接 中—牙本质浅,中层,备洞,复合树脂永久充填 深:牙本质深层,降合+牙髓治疗+全冠修复
牙根纵裂:发生牙根的,平行于 牙体长轴的,由根尖向冠方的纵 行裂开
病因
原发性
创伤性合力
牙根发育缺陷和解剖因素
扁根>圆根
上6进颊根 下6近中根(多见)
牙周组织局部的慢性炎症
年龄增大变脆
继发性
创伤性合力
医源性:无随牙,过度根管预备,根充压力过大,根管桩
临床表现
咬合不适或咀嚼痛就诊
磨牙咬合面有磨损和磨损凹陷,做过根管治疗
X线片:早期根尖部到根管口长度不等的直线均匀增宽 晚期裂片从牙颈部断裂分离或有移位 典型的“J”形根周骨吸收影像,或日晕状透射影 CBCT:牙根横断面可见贯穿根管的颊舌向线状低密度影
治疗
对因:解除合干扰,调合,均衡全口合理负担
对症:牙髓炎根尖周病和牙周炎时,牙周牙髓联合治疗 牙周组织损害较少—截根树或半切术 松动明显或牙周广泛—拔除
牙本质敏感症(DH)
病因
牙本质的迅速暴露
全身应激性增高
发病机制
神经终末传导学说
牙本质细胞传导学说
流体动力学理论(重点)
治疗
机械阻塞
药物脱敏治疗
氟化物(0.76%单氟磷酸钠凝胶,75%氟化钠甘油,2%氟化钠)
氯化锶,氟化氨银,碘化银,硫酸镁,树脂类脱敏剂
Nd:YAG激光(热效应熔融无机物):15W
抑制神经疼痛信号传导(去极化)
5%硝酸钾,氯化钾
调磨对合过高牙尖,治疗相应的牙体疾病
牙髓病
病因和发病机制
细菌因素
感染根管细菌:兼性厌氧菌
感染途径
由冠方经牙体的感染
牙本质小管:深龋常见
牙髓暴露:楔缺,牙隐裂,外伤
细菌距离牙髓的距离 炎症表现 <1.1mm 轻度炎症 <0.5mm 明显的炎症 ≤0.2mm 牙髓内可找到细菌
从牙根逆向感染
经牙周袋感染:逆行性牙髓炎
血源性感染极少见
牙创伤
物理因素
化学因素
其他因素:特发因素,牙内吸收
组织病理
牙髓充血
急性牙髓炎
急性浆液性
急性化脓性:热痛冷缓解
慢性牙髓炎
慢性闭锁性
慢性溃疡性
慢性增生性
长期冷热刺激痛,阵发性隐痛,定时钝痛 X线片可有根尖周牙周膜间隙增宽或硬骨板模糊
牙髓坏死 牙髓退变 牙内吸收
空泡性变,纤维性变,网状萎缩,钙化
临床表现
可复性牙髓炎
无自发痛
冷刺激一过性敏感,数秒后消失
不可复性牙髓炎
急性牙髓炎:包括慢性牙髓炎急性发作
自发痛,夜间痛,温度刺激加剧痛,疼痛不能定位放散性痛
鉴别诊断 三叉神经痛:扳机点,程度剧烈,电击,针扎,撕裂痛 牙龈乳头炎:持续胀痛,可定位,龈乳头充血水肿,食物嵌塞,叩痛 急性上颌窦炎:持续性胀痛,456叩痛,上颌窦前壁有压痛,头疼,鼻塞,流脓涕
慢性牙髓炎:包括残髓炎
逆行性牙髓炎
牙髓坏死,开髓时可有恶臭(牙髓坏疽) 牙髓钙化,与体位变化有关 牙内吸收:表面性吸收,自限性吸收 炎症性吸收,牙髓变为肉芽组织 替代性吸收,被吸收的牙本质周围形成类似骨组织或牙本质样矿物沉积 牙外吸收:表面性吸收,局部牙周膜受损后牙根表面局限性,,自限性吸收 炎症性吸收,与牙根受损,牙周组织炎症,根尖周组织感染有关 替代性吸收,牙根逐步被骨组织替代,吸收见于牙脱位再植后,生理动度消失,叩诊金属音 牙颈部外吸收,牙颈部水平由外向内的吸收,与创伤,感染,内漂白,牙周刮治,带状疱疹有关
髓石,弥散性钙化
牙髓诊断
三部曲:问诊,检查,牙髓诊断试验
正常牙髓可耐受温度20到50度 低于10度为冷刺激 高于60度为热刺激
温度测试结果:正常,敏感,迟钝,无反应
电活力测试 假阳性反应 假阴性反应(醉酒不碰新老伤) 探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈 患者事先用过镇痛剂,麻醉剂,酒精饮料 未充分隔湿或干燥受试牙 探头或电极未能有效地接触牙面 液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周 根尖尚未发育完全的新萌出芽 患者过度紧张和焦虑 根管内过度钙化的牙 才受过外伤的患牙(休克)
影像学检查 根尖片:包括所有牙冠部分和牙根部分以外2mm 合翼片:早期邻面龋,继发龋,充填体邻面悬突(重点)
染色法:检查牙隐裂,2%的碘酊或1%的甲紫液
麻醉测试:疼痛来源不明难以区分合位
透照法:牙隐裂和早期龋
考点 判断牙髓的病理状态,用温度测试 判断牙髓有无活力,用电活力测试 判断牙髓活力最可靠的是实验性备洞 判断牙髓坏死最可靠的是穿髓孔探诊
根尖周疾病
病因
感染因素:根管内细菌,牙体牙髓途径
创伤因素:急性外伤和咬合创伤,根备中器械超出根尖孔
化学刺激:不当的根管内封药,失活超时,充填材料超填,塑化液出根尖孔
分类
急性根尖周炎
急性浆液性根尖周炎:紧咬换牙可缓解症状
急性化脓性根尖周炎 (急性牙槽脓肿)
根尖周脓肿,自发性,持续性剧烈跳动,叩痛,无波动感
骨膜下脓肿,痛苦面容,体温升高,深波动感,严重者可出现蜂窝织炎
粘膜下脓肿,疼痛缓解,半球形隆起,浅波动感
咬合痛,定位明确
叩诊痛明显,有松动,根尖部牙龈红肿,扪痛或有波动感
牙髓多无活力
X线片无明显改变,慢性根尖周炎急性发作x线根尖部牙槽骨破坏透射影
与牙周脓肿鉴别,牙周脓肿牙髓有活力,牙槽骨嵴破坏,可有骨下袋
慢性根尖周炎 有窦道时可用诊断丝X线片
根尖周肉芽肿:X线片边界清晰,直径不超过1CM,是最主要的病变类型
根尖周囊肿:X线片边界骨白线,扪诊乒乓球样感
根尖周脓肿:X线片边界不清,呈云雾状
根尖周致密性骨炎:年轻人多见,无透社区 (根尖周骨硬化症)
考点:牙龈或皮肤瘘口,可直接诊断为慢性根尖周脓肿 根管内淡黄色清亮囊液,镜下胆固醇结晶,可诊断为根尖周囊肿 与非牙源性的根尖区病损鉴别(如成釉细胞瘤):牙髓活力正常,牙周膜间隙规则连续
治疗
急症处理 急性牙髓炎:开髓减压,摘除牙髓 开髓引流(不必开放髓腔):急性根尖周炎、持续有脓液(可开放)、伴随切开排脓 切开排脓:有波动感 调膜患牙:降低咬合接触,减轻疼痛,(针刺止痛) 考点:急性牙髓炎最有效的处理方法是牙髓摘除,急性牙髓炎缓解急症的方法是开髓减压
根管治疗:六个月内发生心肌梗死的建议不做 因为细菌及毒素侵入牙本质小管深度约为200到500微米,所以要化学预备
根管机械预备
根管弯曲
<5度为直根管
10~20度为中度弯曲根管
>20度为重度弯曲根管
根尖部
根尖孔(解剖学概念)
牙骨质牙本质界(组织学概念)
根尖狭窄(生理性根尖孔)
根尖孔距离根尖狭窄0.5~2mm
考点:最容易底穿的是下六 最容易舌侧侧穿的是下四 最容易侧穿的是上四
根管冲洗液: 2.5~5.25%次氯酸钠(氧化作用,新生氧作用,氯化作用):杀菌作用强,溶解坏死组织,根管润滑剂,刺激性较强 17%EDTA(乙二胺四乙酸):润滑管壁去除玷及污层钙化阻塞物 2%氯己定:持续杀菌,不耐药,常用于根管再治疗的末次冲洗 3%过氧化氢:释放出新生态氧,起到杀菌和除臭的作用
超声治疗仪:超声流效应,空穴效应,化学效应,热效应
确定工作长度(WL) 工作宽度(WW),初始IWW—初锉,终末FWW—主锉
影响根管冲洗效果的因素:药物种类,根管直径,冲洗的量,病变情况,根管内玷污层(2~5微米)
根备中的名词概念
根管通畅锉:探查整个根管走向,8号或10号预弯的k锉
初锉:能深入根管达到根尖狭窄处,并在抽出时有紧缩感的最大号锉,尖部代表初始工作宽度
主锉:完成根尖部预备所用的最大号锉,应比初锉大3号,至少应扩大到25号
回锉
根管消毒
氢氧化钙:目前最常用,杀菌力强,刺激性小,封药一周
甲醛甲酚合剂(FC):用已消毒坏疽或感染严重的根管,根管内有少量残髓时用 杀菌力最强,对根尖刺激性大,封药五到七天,半抗原
樟脑芬(CP):用于感染较轻根管的消毒
根管充填
已经严格的根管预备和消毒 患牙无疼痛或其他不适 暂封材料完整 根管无异味,无明显渗出 必须在严格隔湿下进行
考点:根尖还有透射影,窦道未完全闭合,也可以根充
根充后x线片: 恰填:严密填满,距根尖端0.5~2mm,根管内无x线透射影像 欠填:充填物距根尖超过两毫米,根尖部仍留有x线透射影像 超填:不仅填满根管,而且超出根尖孔
根充材料:牙胶尖的主要成分是氧化锌
问题及处理
髓室壁穿孔 根管壁穿孔:颈部可用氢氧化钙或mta封闭修补
器械分离:综合应用超声,H锉,旁路形成,根尖手术等取出
软组织化学损伤
失活剂化学损伤:清除干净,封入刺激小的药物,去除坏死组织,清洗消毒创面
次氯酸钠灼伤:高浓度冲洗时使用橡皮障,大量流水冲洗,皮肤或眼科就诊
皮下气肿(捻发音):尽量建立引流通道,避免症状加重,可全身给予抗生素治疗,预防感染
根尖手术
适应症 根管治疗失败且不适合根管再治疗(患牙有良好的桩冠修复体,无法取出的折断器械,根管超填物无法修补的根管侧穿) 再治疗失败 严重的根管解剖变异:根管重度钙化,根管严重弯曲或根管分叉 需要通过探查手术明确诊断
禁忌症 患牙位置临近重要器官 严重的全身疾病 急性根尖周炎的急性期 严重的牙周病变(牙周支持组织过少,牙周袋深,牙齿松动明显)
方法:局部麻醉,切口和翻瓣,去骨(传统去骨十毫米以上,显微条件下去除四到五毫米),根尖搔刮,根尖切除三毫米(可去除93%的侧枝根管和98%的根分叉),根管倒预备(沿根长轴超声到预备三毫米),根管倒充填(MTA),缝合
治疗器械
ISO规格尺寸:工作端切割刃的长度16毫米恒定不变 从尖端到柄的距离:21、25、28、31 所有器械刃部的锥度一致,为0.02,长度每增加一毫米,直径增加0.02毫米
手用器械对比
K型扩孔钻:穿透力强,螺纹稀疏
K型扩孔锉:侧壁切削力较强,带碎屑能力强,螺纹致密
H型扩孔锉:侧壁切削力强,带碎屑能力较强,最容易断
G钻:刃部直径1号0.5mm,2号0.7mm,3号0.9mm,4号1.1mm,5号1.3mm,6号1.5mm 用于根管口的敞开