病理之传染病

病理之传染病笔记，介绍了结核病、伤寒、细菌性痢疾、流行性出血热的病因与发病机制、病变等内容。

传染病

• 结核病
  • 概述
    • 病因和发病机制
      • 致病菌：结核杆菌，人型、牛型
      • 传播途径：主要由呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤感染
      • 发病机制
        • 四型超敏反应
        • 特异性细胞免疫
    • 基本病变
      • 以渗出为主的病变
        • 浆液性或浆液纤维素性炎
        • 好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜等
      • 以增生为主的病变
        • 具有诊断价值
        • 结核结节
          • 肉眼：单个结节小，肉眼和X线光片不易看见；融合结节境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状
          • 镜下：由类上皮细胞、Langhans巨细胞及外围聚集的淋巴细胞和少量成纤维细胞构成的结节状病灶，中央可有干酪样坏死
      • 以坏死为主的病变
        • 具有诊断价值
        • 干酪样坏死
          • 肉眼：脂质较多、细腻松软、坏死区呈黄色
          • 镜下：无结构颗粒红染物
    • 转归
      • 转向愈合
        • 吸收消散、纤维化、钙化
      • 转向恶化
        • 浸润进展
          • 病灶周围出现渗出性病变或坏死
        • 溶解播散
          • 自然管道
          • 淋巴道
          • 血道
  • 肺结核病
    • 原发性肺结核
      • 概念：机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童
      • 病变
        • 原发综合征
          • 肺内原发灶：右肺上叶下或下叶上近胸膜处，干酪样坏死灶
          • 结核性淋巴管炎
          • 肺门淋巴结结核：淋巴结肿大、干酪样坏死
        • 临床：常无明显症状、体征，结核菌素试验（+），X线呈哑铃形阴影
      • 结局
        • 95%转向愈合
        • 转向恶化
          • 支气管播散：小叶性干酪性肺炎
          • 淋巴道播散：支气管淋巴结结核
          • 血道播散：全身性或肺粟粒性结核
    • 继发性肺结核
      • 局灶性肺结核
        • 早期病变，多位于右肺尖处，境界清楚
        • 病变：以增生为主，坏死伴纤维包裹
        • 临床：无症状，X线示肺尖部单个或多个境界清楚的阴影
        • 结局：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈；免疫力低→浸润型肺结核
      • 浸润性肺结核
        • 最常见类型，多见于青年，属于活动性肺结核
        • 病变：以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎
        • 临床：出现结核中毒症状及咳嗽、咯血。X线呈模糊的云絮状阴影
        • 结局：如及早发现，合理治疗→吸收好转→硬结钙化；如免疫力低下或未及时治疗→浸润进展→急性空洞→溶解播散→干酪样肺炎
      • 慢性纤维空洞型肺结核
        • 成人最典型类型，多由浸润型发展而来
        • 病变
          • 厚壁空洞形成
            • 内层为干酪样坏死
            • 中层为结核性肉芽组织
            • 外层为纤维增生包绕
          • 支气管播散：上多老，下新少
        • 临床：发热、盗汗、咳嗽、咯血—易发生窒息、休克；病变空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，是重要的传染源
        • 结局：演变为肺硬化、肺心病
      • 干酪性肺炎
        • 又称“奔马痨”，对结核菌超敏反应过高引起
        • 由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致
        • 病变：广泛渗出，大片坏死
        • 范围：小叶性或大叶性干酪样肺炎
        • 结局：病情重，病死率高
      • 结核球（结核瘤）
        • 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，单个或多个，常位于肺上叶，为相对静止的病变
        • 形成
          • 浸润性肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹
          • 结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充
          • 多个结核病灶融合
      • 结核性胸膜炎
        • 原发性和继发性结核均可发生，分干性和湿性，湿性常见
        • 湿性：渗出性病变—浆液纤维素性炎→胸水或血性胸水
        • 干性：病变以增生为主，胸膜下结核病灶直接蔓延所致
        • 结局：胸膜纤维化、增厚、黏连
    • 肺结核病血源播散所致病变
      • 全身粟粒性结核病
        • 急性
          • 原因：结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支→全身各器官，多见于原发性肺结核病恶化进展
          • 病变：病变大小一致，分布均匀，病变以增生为主，粟粒大小结节
          • 临床：病情凶险，有高热衰竭、烦躁不安等中毒症状
          • X线：两肺散在分布、密度均匀、粟粒大小点状阴影
          • 结局：若能及时治疗，预后尚好，少数病例可因结核性脑膜炎而死亡
        • 慢性
          • 如结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次入血，病变、分布、大小均不一致
      • 肺粟粒性结核病
        • 急性
          • 原因：肺门等淋巴结干酪样坏死破入临近大静脉，或由胸导管回流，经静脉入右心→肺
        • 慢性
          • 原因：患者原发灶已痊愈，由肺外某器官病灶内的结核杆菌间歇入血而致
          • 特点：多见于成人，病变、分布、大小均不一致
      • 肺外结核病
        • 肺外结核除淋巴结结核、消化道结核、皮肤结核外，其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果
  • 肺外结核
    • 肠结核病
      • 原发性：儿童引用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征
        • 肠的原发性结核性溃疡
        • 结核性淋巴管炎
        • 肠系膜淋巴结结核
      • 继发性：活动性空洞型肺结核病人咽下结核菌的痰液所致，好发于回盲部
      • 临床：腹痛，腹泻，营养障碍及结核中毒症状，易引起肠梗阻
      • 类型
        • 溃疡型
          • 特点：环形，边缘不齐
          • 与伤寒的区别：长轴与肠管长轴相垂直
        • 增生型：少见，结核性肉芽组织、纤维增生→肠壁增厚→肠梗阻
    • 结核性腹膜炎
      • 湿性：渗出为主，腹腔内大量腹水，腹痛、腹胀、腹泻等
      • 干性：增生、坏死为主，腹膜有结核结节及大量纤维素渗出→器官机化黏连
      • 临床：慢性肠梗阻，柔韧感或橡皮样抗力
    • 结核性脑膜炎
      • 部位：病变以脑底最明显
      • 渗出物：灰黄色胶冻状
    • 泌尿生殖系统结核
      • 男性：多发生于附睾，导致不育
      • 女性：多发生于输卵管，导致不孕
    • 骨与关节结核
      • 部位：脊椎骨、指骨、长骨等
      • 脊椎结核
        • 多侵犯T10至L2
        • 在骨旁形成“冷脓肿”→窦道
    • 淋巴结结核病
      • 部位：颈淋巴结核最常见
• 伤寒
  • 概述
    • 伤寒杆菌→全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞增生为特点的急性传染病
    • 临床：持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹、WBC减少
  • 病原及传染途径
    • 致病菌：伤寒杆菌
    • 传染源：伤寒患者及带菌者
    • 传播途径：粪－口途径，苍蝇为媒介。儿童及青壮年多见，夏秋季两季多发
  • 发病机制
    • 伤寒杆菌食入后→局部淋巴组织→菌血症→全身单核巨噬细胞系统吞噬并繁殖再次入血→败血症→胆囊内菌繁殖→入小肠→淋巴组织强烈的过敏反应→肠壁坏死及形成溃疡
  • 病变
    • 基本病变
      • 全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞增生，形成伤寒细胞及伤寒肉芽肿
      • 伤寒细胞：吞噬有病菌、RBC、淋巴细胞、坏死细胞、碎屑的巨噬细胞
      • 伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团，形成小结节
    • 肠道病变
      • 临床：体温呈梯形变化。粪便菌培养，第二周起（+）
      • 部位：回肠下段集合和孤立淋巴小结
      • 分期
        • 髓样肿胀期
          • 肉眼：圆形或椭圆形，脑回样隆起，灰红色，质软
          • 镜下：淋巴组织内伤寒细胞大量增生，形成伤寒肉芽肿
          • 临床：骨髓、血培养菌阳性
        • 坏死期
          • 肉眼：隆起中心部坏死
          • 镜下：一片红染无结构物质周边局部见伤寒肉芽肿
        • 溃疡期
          • 肉眼：溃疡长轴与肠长轴平行
          • 结局：易穿孔、出血→愈合不会导致肠腔狭窄
          • 区别：肠结核溃疡与肠管垂直，会肠腔狭窄
        • 愈合期：肉芽组织、上皮增生修复
    • 其他病变
      • 特点：均可见伤寒小结及灶性坏死→淋巴结、肝、脾、骨髓细菌培养率90%
      • 胆囊：多无症状，但可成为传染源
      • 心肌：中毒性心肌炎，相对缓脉
      • 皮肤：皮肤玫瑰疹（7－13天）
      • 肾脏：免疫复合物型肾炎，蛋白尿、尿培养（+）
      • 肌肉：凝固性坏死（腊样变性）→肌痛，皮肤知觉过敏
  • 结局和并发症
    • 结局：一般4－5周可痊愈。败血症、肠出血是本病的主要死亡原因
    • 并发症：肠出血→出血性休克，肠穿孔→弥漫性腹膜炎；支气管肺炎
• 细菌性痢疾
  • 概述
    • 痢疾杆菌引起，病变以结肠假膜性炎为特征，夏秋多见，儿童多发
    • 临床：腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重
  • 病因及发病机制
    • 致病菌：痢疾杆菌，福氏、宋内氏、鲍氏、志贺氏
    • 传染源：痢疾患者及带菌者
    • 传播途径：消化道
    • 发病机制：致病力－细菌对黏膜的侵袭力，痢疾杆菌→粘附于肠粘膜上皮→繁殖→内、外毒素→肠粘膜浆液纤维素性炎及溃疡
    • 中毒性菌痢：细菌毒素→机体强烈过敏反应→休克、DIC
  • 病变及临床病理联系
    • 部位：主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠为重
    • 急性细菌性痢疾
      • 肉眼：早期呈急性浆液或黏液性卡他性炎→假膜性炎→表浅溃疡（地图状）
      • 镜下：渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成特征性假膜
      • 临床：（早期）水样便、黏液便→黏液脓血便、里急后重、腹痛、排便频繁、全身中毒症状→呕吐、脱水、酸中毒、水电解质紊乱、血压下降、休克
      • 结局：经适当治疗大多痊愈，并发症肠出血、肠穿孔少见
    • 慢性细菌性痢疾
      • 临床：＞2个月，腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，可急性发作
      • 特点：慢性溃疡边缘常不规则，可达肌层，黏膜常过度增生形成息肉。肠壁不规则增厚、变硬，严重者可导致肠腔狭窄
    • 中毒性细菌性痢疾
      • 2－7岁儿童多见，起病急，由毒力低的福氏、宋氏杆菌引起
      • 肠道病变和消化道症状不明显，全身中毒症状严重，可发生中毒性休克和呼吸衰竭。高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰
      • 易被漏诊
• 流行性出血热
  • 病因与发病机制
    • 传染源：汉坦病毒引起。鼠类是主要传染源。
    • 传播途径：病毒可经呼吸道、消化道、接触、垂直和虫媒传播
    • 各季节均可发生，尤以冬季多发，其发病机理还未完全阐明
  • 病变及临床病理联系
    • 基本病变
      • 全身小血管的出血性急性炎症
      • 毛细血管内皮肿胀、脱落和纤维素样坏死
    • 全身皮肤和各脏器广泛出血，恒定出现部位：肾上腺髓质、脑垂体前叶和右心房、右心耳内膜下
    • 临床分期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期
    • 临床表现：“三红”（头痛、腰痛、眼眶痛）“三红”（颜面、颈和上胸部潮红）