心力衰竭

内科学循环系统之心力衰竭笔记，包含心力衰竭的分类、分期分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查和治疗方法等内容。

心力衰竭

• 慢性心力衰竭
  • 病因 1.原发性心肌损害
    • 1.缺血性心肌损伤
      • 冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是最常见原因
    • 2.心肌炎和心肌病
      • 病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最多见
    • 3.心肌代谢障碍性疾病
      • 最常见：糖尿病心肌病
  • 2.心室压力负荷（后负荷）过重
    • 1.左心室负荷过重
      • 高血压、主动脉瓣狭窄
    • 2.右心室负荷过重
      • 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
  • 3.心是容量负荷（前负荷）过重
    • 主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全，房间隔/室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲状腺功能亢进等
  • 诱因
    • 1.感染（最主要的诱因以呼吸道感染最为常见）
    • 2.心律失常（心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素）
    • 3.生理或心理压力过大（劳累过度，情绪激动）
    • 4.妊娠和分娩（加重心脏负荷，增加心肌耗氧量）
    • 5.血容量增加（钠盐摄入过多，输液，输血速度过快）
    • 6.其他（药物使用不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动）
  • 病理生理
    • 1.代偿机制
    • 2.心肌收缩性减弱
    • 3.心脏舒张功能不全
    • 4.心脏各部舒缩活动的不协调性
  • 左心衰
    • 症状
      • 呼吸困难（最主要的症状）1.劳力性呼吸困难（早期） 2.夜间阵发性呼吸困难（典型） 3. 端坐呼吸4.急性肺水肿
      • 咳嗽，咳痰，咳血：1咳嗽咳痰多于劳动或夜间平卧时为重 2.痰液为白色浆液性泡沫状，偶见痰中带血丝
      • 乏力、疲倦、头晕、心悸
      • 少尿及肾功能损害症状
        • 血尿素氮、肌酐升高
    • 体征
      • 1.心脏体征：舒张期奔马律，交替脉，心脏扩大，心率增快
      • 2肺部湿性啰音（肺底）
  • 右心衰
    • 临床表现：体循环静脉压增高，瘀血
    • 症状：食欲减退，恶心呕吐，上腹饱胀，呼吸困难
    • 体征
      • 心脏体征 右心室增大，右室舒张期奔马律，三尖瓣相对关闭不全出现反流性杂音
      • 颈静脉充盈
        • 肝大，肝颈静脉反流征阳性（特征性）
      • 水肿（下垂部位）右心衰典型体征
      • 发绀
  • 全心衰：一般先由左心衰竭，当合并右心衰后形成全心衰
  • 心功能分级
    • 一级：日常活动量不受限制 二级：体力活动稍受限 三级：体力活动明显受限 四级：不能从事任何体力活动，完全受限
  • 心力衰竭等级划分
    • >450m为轻度心力衰竭 150～450m为中度心力衰竭 <150m为重度心力衰竭
  • 辅助检查
    • X线检查
    • 超声心动图
    • 放射性核素检查
    • 有创性血流动力学检查
    • 运动耐量和运动峰耗氧量试验
  • 治疗原则及主要措施
    • 治疗原则：防治基本病因及诱因、减轻心脏负荷，增强心肌收缩力
    • 病因防治：1.基本病因治疗(关键)2.控制和消除诱因
    • 药物治疗
      • 利尿药(最常见)(长期维持)
        • 排钾利尿药(低钾血症)
          • 呋塞米
          • 氢氯噻嗪
        • 保钾利尿药(高钾血症)
          • 螺内酯
          • 氨苯蝶啶
          • 阿米洛利
      • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
        • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
          • 卡托普利
        • 血管紧张素受体拮抗剂ARB
          • 氯沙坦、结沙坦
        • 醛固酮拮抗剂(螺内酯)
          • 螺内酯
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄
          • 1.主要作用：加强心肌收缩力，抑制心脏传导系统减慢心率
          • 2.适应症：心力衰竭，室上性快速心律失常
          • 3.禁忌症：洋地黄过量或中毒2度或高度，房室传导受阻，肥厚型梗阻性心肌病
          • 4.地高辛、毛花苷C
        • β受体兴奋剂
          • 多巴酚丁胺、多巴胺
        • 磷酸二酯酶抑制剂
          • 米力农
      • β受体阻滞剂
        • 美托洛尔
• 急性心力衰竭
  • 概念：由于各种不同病因，心脏在短期内发生心肌收缩力明显减低，或心室负荷明显加重，导致心排血量急剧下降，组织器官灌注不足和急性瘀血的综合症
  • 病因
    • 急性心肌收缩力减退
    • 急性机械性阻塞
    • 急性量容负荷过重
    • 急性心室舒张受限
  • 临床表现
    • 症状
      • 突发极度呼吸困难，端坐呼吸，频繁剧烈咳嗽，咯大量粉红色泡沫痰，面色青灰，口唇发绀，皮肤湿冷
    • 体征
      • 两肺满布湿罗音，哮鸣音，舒张期可听见奔马律
  • 治疗原则及主要措施
    • 体位：端坐位(两腿下垂)，注意防止病人坠床跌伤
    • 氧疗：给予高流量(6～8L/min)鼻导管吸氧,加入20%～30%乙醇湿化
    • 病情观察：监测生命体征，血氧饱和度，咳痰的性质和量
    • 迅速建立静脉通道(遵医嘱正确用药)
      • 吗啡：3～5mg静脉注射(老年人肌注)
      • 利尿药)：呋塞米20～40mg静脉注射
      • 血管扩张剂
        • 硝普钠(首选)
          • 不宜超过24小时
          • 避光滴注
          • 现配现用
          • 控制滴速、监测血压
        • 硝酸甘油(解痉)
        • 酚妥拉明
        • 洋地黄制剂
        • 氨茶碱(平喘)
    • 四肢轮扎，减轻回心血量
    • 心理护理
• 护理
  • 护理措施
    • 一般护理
      • 休息与活动
        • 一级：不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动
        • 二级：适当限制体力活动，增加休息时间
        • 三级：限制日常活动，以卧床休息为主
        • 四级：绝对卧床休息
      • 饮食护理
        • 低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，少量多餐，病人摄入食盐量限制在5g/d以内，中度心衰2.5-3g，重度心衰1g以下
    • 病情观察：监测血氧饱和度，血气分析，观察水肿的消长情况，控制输液速度，每日测量体重记录出入量
    • 吸氧2-4L/min
    • 用药护理
      • 利尿药用药护理
        • 排钾利尿药(低钾血症)，1.口服补钾宜在饭后和水剂与果汁同饮2.静脉补钾
        • 保钾利尿药(出现心电图t波高尖)
      • 洋地黄药物护理
        • 洋地黄中毒的表现
          • 1.消化道症状2. 心律失常3.神经系统症状(黄绿视)
        • 预防洋地黄中毒
          • 严格遵医嘱给药。洋地黄用量个体差异很大，给药前检查心率、心律情况，若心率低于60次/分暂停给药，并通知医生
          • 不与奎尼丁，维拉帕米，阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会
          • 必要时监测血清地高辛浓度
        • 洋地黄中毒的护理
          • 遵医嘱立即停用
      • 血管扩张剂用药护理
        • 硝酸酯类药物容易导致面部潮红，头痛，心动过速，血压下降等静脉输液时应严格控制滴速
    • 健康指导
      • 疾病知识指导
        • 预防心力衰竭
        • 预防感冒，尽量不去公共场所，避免交叉感染
        • 育龄妇女在医生指导下决定是否妊娠和自然分娩
        • 鼓励家属给予病人支持保持情绪稳定
        • 病人定期门诊随访，防止病情发展
      • 饮食指导
        • 低盐淡易消化，富含营养，多食蔬菜水果，防止便秘戒烟酒
      • 运动指导 合理安排休息与活动
      • 用药指导 服用地高辛前自测脉搏，当脉搏<60次/分时暂停服药
• 评价