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下肢骨折
这是一篇关于下肢骨折的思维导图，包括髋关节后脱位、髋关节前脱位、髋关节中心脱位三部分内容，值得收藏。
编辑于2021-10-10 17:10:15- 下肢骨折
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下肢骨折
髋关节后脱位
分类
Epstein分类法
I型
单纯脱位+髋臼后壁小骨折片
II型
股骨头脱位+髋臼后壁一大块骨折
III型
股骨头脱位+髋臼后壁粉碎骨折
IV型
股骨头脱位+髋臼后壁和顶部骨折
V型
股骨头脱位+股骨头骨折
临床表现、诊断
外伤史
疼痛、髋关节弹性固定
患肢短缩、髋关节屈曲、内收、内旋畸形
臀部摸到股骨头、大转子上移明显
合并坐骨神经损伤（10%）
影像学检查
治疗
I型
复位（Allis 法）
全麻/椎管内麻醉
黄金时间：24-48小时
牵引+外旋
固定、功能锻炼
双踝用绷带捆在一起
髋关节伸直位搬运
皮牵引/丁字鞋2-3周
4周下地、3月完全承重
II～V型
早期切开复位+内固定
髋关节前脱位
临床表现
强大暴力外伤史
患肢外展、外旋和屈曲畸形
腹股沟肿胀、可摸到股骨头
腹股沟韧带中点：股动脉
X线
治疗
复位
全麻/椎管内麻醉
固定于功能锻炼
同髋关节后脱位
可早起坐起
髋关节中心脱位
机制
侧方暴力
临床表现
高能量损伤：车祸/高空坠落
后腹膜间隙内往往出血多，可出现出血性休克
髋部肿胀、疼痛、活动障碍
合并腹部内脏损伤
X 线、CT
治疗
及时处理低血容量性休克、腹部内脏损伤
股骨髁上骨牵引
早期切开复位+内固定
股骨骨折
股骨转子间骨折
好发：骨质疏松的中老年人
Tronzo-Evans分类（5型）
I型：顺转子间+无移位+稳定
II型：小转子轻微骨折+可稳定复位+稳定
III型：小转子粉碎性骨折+不能稳定复位+不稳定骨折
IV型：III型+大转子骨折+不稳定
V型：逆转子间骨折+内收肌牵引+不稳定
临床表现
疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍
转子间压痛、外旋畸形（可达90度）
轴向叩击痛、下肢短缩
治疗
非手术
胫骨结节/股骨髁上外展位牵引10-12周
手术
恢复股骨距的连续性、矫正髋内翻畸形
股骨远端骨折
股骨髁上骨折
密质骨、松质骨移行部位
远折端骨块向后移位，可能损伤血管神经
股骨髁间骨折
T型骨折
Y型骨折
股骨髁骨折
损伤关节面/改变下肢负重力线
临床表现
骨折一般+特殊表现
骨筋膜室综合征
血管神经损伤
高能量损伤，同时拍摄骨盆平片
治疗
非手术
闭合复位、骨牵引、管型石膏固定（较少采用）
手术
目的：解剖复位、坚强内固定、早期康复锻炼
松质骨螺钉+支持钢板
股骨髁解剖钢板
股骨远端逆行带锁髓内钉
95度角状钢板+动力髁螺钉
AO分型
A型：关节外骨折
A1
单纯性骨折
A2
干骺端楔形骨折
A3
干骺端复杂骨折
B型：部分关节骨折
B1
外髁矢状骨折
B2
内髁矢状骨折
B3
Hoffa骨折/后髁骨折
C型：复杂关节骨折
C1
单纯关节骨折+干骺端单纯骨折
C2
单纯关节骨折+干骺端多碎片
C3
关节多碎片
股骨干骨折
转子下、股骨髁上
病因：直接打击、车轮碾压、火器伤、高坠、机器扭转
分类
上1/3
近折端：前、外、外旋
远折端：内、后
中1/3
骨折向内成角
下1/3:短缩
远折端
后
近折端
前
临床表现
骨折特有表现：畸形、异常活动、骨擦音/感
下1/3段骨折：可能损伤腘血管、胫神经、腓总神经
失血性休克表现
治疗
非手术
3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引
成人and3岁以上儿童（存在手术禁忌症）
持续牵引8-10周
加强肌肉收缩训练
手术
成人：钢板、带锁髓内钉
儿童：弹性钉内固定
严重的开放性骨折：外固定架治疗
股骨颈骨折
股骨头血运
旋股内（最重要）、外动脉
小凹动脉（股骨头圆韧带内）
股骨干滋养动脉升支
解剖
颈干角：110度-140度
前倾角
骨折分型
骨折线部位
头下型（缺血坏死最容易）
经颈型
基底型
骨折线方向
Pauwells角
<30度稳定，外展型
>50度 不稳定，内收型
移位程度
Garden分型（4型）
分为四型（骨折+移位）
Ⅰ不完全+不移位
Ⅱ完全+不移位/嵌插骨折
Ⅲ完全+部分移位
Ⅳ完全+移位
鉴别股骨转子骨折
股骨转子骨折（关节外骨折）
髋部瘀斑
外旋90度
股骨颈骨折（关节内骨折）
无瘀斑
旋转45~60度
表现
屈曲，短缩，肌肉牵拉——外旋畸形（45－60度）
平卧位——Bryant三角、侧卧——Nelaton 线
治疗
不能耐受手术——预防治疗全身并发症
待手术期
24小时能完成手术——穿防旋鞋
24小时内不能完成——皮牵引/胫骨结节牵引
手术方法
闭合复位内固定
切开复位内固定
人工关节置换术
术后处理
空心拉力螺钉内固定术后：可坐起、不能侧卧盘腿、6周下地
人工股骨头置换/全髋关节置换——术后可伸曲髋关节、24小时后下地
下肢骨折
髌骨骨折
病因分类
直接暴力：跪地
间接暴力：股四头肌收缩
临床表现
膝前肿胀
关节内积血、浮髌试验阳性
治疗
无移位的髌骨骨折
伸直位+石膏托/下肢支具固定4-6周
有移位（0.5cm内）的横行骨折
非手术治疗
超过0.5cm分离
手术治疗、切开复位
克氏针钢丝张力带
钢丝捆扎
术后早期膝关节活动
髌骨上、下极骨折，骨折块大
上述方法
骨折块小
切除+钢丝缝合+重建髌韧带
伸直位固定4-6周
粉碎骨折关节面不平整
手术治疗
严重粉碎骨折
摘除髌骨，修补韧带，3-4周后功能锻炼
膝关节韧带损伤
解剖概要
内侧副韧带
浅层坚韧、深层与关节囊融合，部分与内侧半月板相连
外侧副韧带
与外侧半月板之间有滑囊
前交叉韧带
起于股骨髁间窝外侧面，止于胫骨髁间嵴前方
膝关节屈曲、内旋胫骨时最紧
后交叉韧带
起于股骨髁间窝内侧面、止于胫骨髁间嵴后方
损伤机制
内侧副韧带损伤
膝外翻暴力
外侧副韧带损伤
膝内翻暴力
常合并腓骨小头骨折
前交叉韧带损伤
伸直位内翻、屈曲位外翻
常合并内外侧副韧带与半月板损伤
膝关节过伸可能单独损伤前交叉韧带
后交叉韧带损伤
胫骨上端后移的暴力
韧带损伤
扭伤/部分纤维断裂
部分韧带断裂
完全断裂
韧带断裂
体部断裂
韧带与骨骼连接处断裂
韧带附着处撕脱性骨折
联合性损伤
O’Donoghue三联征
前交叉韧带断裂
内侧副韧带损伤
内侧半月板损伤
临床表现
外伤史、一般体征、特殊体征
侧方应力试验
麻醉
伸直位/屈曲30度
被动膝外翻/膝内翻
疼痛/内外翻角度超过正常+弹跳感
侧副韧带扭伤/断裂
抽屉试验
麻醉
屈膝90度
固定足部+胫骨上端拉前/推后
前移增加——前交叉韧带断裂
后移增加——后交叉韧带断裂
前移明显增加—— 合并侧副韧带损伤
Lachman试验
屈膝20-30度
一手握股骨远端
一手握胫骨近端
胫骨近端向前的力
终点软硬度
比抽屉试验阳性率高
轴移试验
检查前交叉韧带断裂后膝关节不稳定
病人侧卧
一手握住足踝
一手位于膝外前推腓骨头
内旋外翻胫骨
缓慢屈膝
20-30度时弹跳+错动
影像学+关节镜
应力位平片
麻醉后膝外翻/膝内翻
比较内外侧间隙张开情况
轻度扭伤
两侧间隙相差4mm以下
部分断裂
4-12mm
完全性断裂
12mm以上
MRI
前后交叉韧带情况
关节镜
十分重要
治疗
内侧副韧带损伤
扭伤/部分断裂
保守治疗：长腿管型石膏固定4-6周
完全断裂/合并半月板、前交叉韧带损伤者
及早手术
外侧副韧带损伤
立即手术
前交叉韧带损伤
关节镜下韧带重建手术
后交叉韧带损伤
关节镜下早期修复重建（有争议）
胫骨平台骨折
Schatzker 分型（6型）
I型
外侧平台劈裂+无关节面塌陷+半月板撕裂移位/嵌入
II型（最多见）
外侧平台劈裂+关节面塌陷
III型
外侧平台单纯压缩骨折
IV型
内侧平台骨折+常合并血管神经损伤
V型
双侧平台骨折，易合并血管神经损伤
VI型
双侧平台骨折+胫骨干与干骺端分离
临床表现
膝部疼痛、肿胀、下肢不能负重
血管神经损伤症状
骨筋膜室综合征
影像学检查
正侧位平片
CT
MRI
血管造影
治疗
恢复关节面的平整、平台宽度、韧带完整性、膝关节活动范围
无移位的胫骨平台骨折
下肢石膏托固定4-6周
移位的胫骨平台骨折
解剖复位、坚强固定
6-8周后逐渐活动
早锻炼、晚负重
胫骨平台三柱理论
膝关节半月板损伤
解剖概要
Muller分区
红-红区
滑膜缘有血运
红-白区
有血运和无血运的分界处
白-白区
完全无血运
内侧半月板
大、c形
中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连
外侧半月板
小、o形
外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连
损伤机制
四个因素
膝半屈
内收/外展
重力挤压
旋转力量
O’Connor 分类法（5型）
纵行撕裂
桶柄状撕裂
水平撕裂
斜形撕裂
横形撕裂
变异形撕裂
临床表现
急性损伤外伤史、慢性损伤无明确外伤史
男多于女
剧痛、不能伸直、肿胀、关节内积血
关节交锁
慢性阶段体征
关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩、股内侧肌萎缩
特殊试验
过伸试验
过屈试验
后角破裂
半月板旋转挤压试验（McMurry 试验）
外侧半月板
外旋外翻+伸膝
内侧半月板
内旋内翻+伸膝
半月板后角
关节完全屈曲位
体部
伸膝90度
半月板前角
伸膝至微屈位
研磨试验（Apley 试验）
俯卧
屈膝90度
下压小腿
内旋（外）外旋（内）
小腿上提+外旋（内副）
蹲走试验
检查半月板后角
仅适用于检查青少年病人
影像学检查+关节镜
平片：仅用于排除膝关节其他病变
MRI
关节镜
治疗
急性半月板损伤
长腿石膏托固定4周
有积血者：局麻+抽尽+加压包扎
症状不能消除：手术治疗
膝关节半月板撕裂诊断明确
关节镜下局部切除
下肢骨折
踝部扭伤
踝关节三组韧带
内侧副韧带
外侧副韧带
下胫腓韧带
临床表现
疼痛、肿胀、瘀斑、活动疼痛加重
跖屈位，足内翻/足外翻疼痛加重
治疗
急性踝关节扭伤立即冷敷
48小时后理疗
韧带部分损伤/松弛
踝关节背屈90度位，极度内翻位/外翻位石膏固定2-3周
韧带完全断裂合并踝关节不稳定者/小的撕脱骨折片
石膏固定4-6周
骨折片进入关节
切开复位+修复断裂的韧带+石膏固定3-4周
反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定
自体肌腱转移/异体肌腱移植修复
保守治疗无效
手术治疗
跟腱断裂
跟腱
腓肠肌+比目鱼肌肌腱，止于跟骨结节后方
跖屈踝关节
病因
直接暴力
间接暴力
临床表现
跟腱断裂的响声
疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍
超声检查
Tompson阳性
腓肠肌挤压试验
治疗
闭合性部分跟腱断裂
踝关节悬垂松弛位石膏固定4-6周
完全断裂——早期手术+屈膝、踝关节跖屈位石膏固定4-6周
开放性跟腱损伤
早期清创+修复跟腱
若皮肤缝合有张力——皮瓣转移覆盖跟腱
陈旧性跟腱完全断裂
手术治疗
胫腓骨干骨折
解剖概要
胫骨干横切面三棱形、中下1/3交界处变成四边形
交界处是应力集中部位，易致骨折
胫骨上1/3骨折——胫后动脉损伤
小腿——四个骨筋膜室
胫骨中、下1/3骨折——营养动脉损伤
下1/3段胫骨几乎没有肌肉附着
下1/3段骨折愈合较慢
腓骨胫骨折——腓总神经损伤、马蹄足
分类
胫腓骨干双骨折
胫骨下1/3的斜形骨折——腓骨颈骨折
胫骨下1/3螺旋形骨折——后踝骨折
单纯胫骨干骨折
单纯腓骨干骨折
治疗
治疗目的
矫正成角、旋转畸形
恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长度
无移位的胫腓骨干骨折
石膏固定
有移位的横行/短斜形
手法复位+石膏固定10-12周
不稳定的胫腓骨干双骨折
微创/切开复位+钢板螺钉/髓内针固定4-6周
软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折
彻底清创+髓内针/外固定架+局部皮瓣覆盖创面
单纯胫骨干骨折
石膏固定10-12周
单纯腓骨干骨折
若不伴上下胫腓联合分离无需特殊治疗
石膏固定3-4周
踝部骨折
解剖概要
构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体
踝穴包容距骨体；距骨体前宽后窄
背屈时较稳定
跖屈时相对不稳定
人体负重的主要关节之一
韧带
胫腓前韧带
胫腓后韧带（连接后踝）
外踝韧带
距腓前韧带
距腓后韧带
跟腓韧带
内踝韧带
胫距前韧带
胫距后韧带
胫跟韧带
病因
间接暴力
多为踝跖屈时扭伤
直接暴力
分类
I型内翻内收型
内翻状态，内收暴力
胫腓韧带平面以下，胫腓联合稳定
外踝骨折——内踝骨折（暴力未衰减）
双踝骨折
II型
外翻外展型
外翻状态、外展暴力
胫腓韧带水平
内踝骨折——外踝、后踝骨折
三踝骨折
内翻外旋型
内翻状态、外旋暴力
胫腓韧带水平
外踝骨折——后踝骨折——内踝骨折
三踝骨折
III型 外翻外旋型
胫腓韧带水平以上
内踝骨折——胫腓下韧带损伤断裂、下胫腓联合分离
腓骨骨折（骨间膜传导）——高位腓骨骨折
（Pilon骨折）垂直压缩型
垂直暴力导致塌陷骨折
可伴有腓骨下端粉碎性骨折、斜形骨折
临床表现
肿胀、瘀斑、内翻/外翻畸形，活动障碍
踝关节正侧位片
III型骨折，需检查腓骨全长
治疗
I型
一般均应切开复位、螺钉、钢板内固定
II型
内踝骨折
松质骨螺钉内固定
外踝骨折
钢板固定
影响胫骨1/4-1/3关节面的后踝骨折用松质骨螺钉/支撑钢板
III型
内踝切开复位内固定
外踝/腓骨钢板螺钉内固定
固定腓骨保证胫腓下端稳定性
垂直压缩型
切开复位+内固定+自体松质骨/人工骨填补骨缺损
足部骨折
跟骨骨折
解剖概要
跟骨结节关节角（Bohler角）
跟骨结节-跟骨后关节突
跟骨前结节最高点-后关节突
三点负重：跟骨结节、第一跖骨头、第五跖骨头
病因
高坠，足跟着地
分类
I型
无论有几条骨折线，无移位
II型
后关节面损伤成2部分
III型
后关节面损伤成3部分
IV型
后关节面损伤成4部分
跟骨骨性毁损伤
严重粉碎骨折，最大骨块小于3cm
临床表现
疼痛、肿胀、活动障碍、瘀斑
足底扁平、局部畸形
不能行走
正侧位片、轴位片
注意有无髋部、脊柱损伤
治疗
原则：恢复距下关节对位关系和跟骨结节关节角；纠正跟骨变宽、维持正常的足弓和负重关系
无移位/无明显移位的跟骨关节内骨折/不能耐受手术
石膏/支具固定4-6周
较大的载距突骨折块移位
内侧入路切开复位内固定
跟骨体骨折骨折块移位较大
手法复位+石膏固定
失败——切开复位内固定
跟骨鸟嘴状骨折
闭合撬拨复位/切开复位+松质骨螺钉固定+早期活动踝关节
跖骨骨折
第1跖骨最粗大，不易骨折
2-4跖骨容易骨折
第5跖骨基底为松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩骨折
足外翻位支具/石膏固定4-6周
部位
基底部
压迫/损伤足背动脉弓
前足坏死
紧急手法复位+石膏外固定
手法复位失败，经跖骨头下方打入髓内针，至跗骨+内固定
跖骨干
2-4单一跖骨干骨折
休息3-4周下地
有移位的多个跖骨干骨折
先手法复位
手法复位失败——切开复位，经跖骨头髓内针固定4-6周
跖骨颈部
手法复位
切开复位+克氏针交叉内固定4-6周
趾骨骨折
多为直接暴力
无移位的趾骨骨折
石膏托固定，2-3周带石膏行走，6周后去石膏
有移位的单个趾骨骨折
手法复位+邻趾与伤趾胶布固定，早期行走
多数趾骨骨折
超过足趾远端的石膏托固定2-3周可功能训练
注意矫正跖侧成角畸形、旋转畸形