甲状腺肿

甲状腺疾病之甲状腺肿系统整理，包括非毒性甲状腺肿（无甲功异常）和甲状腺毒症：循环中甲状腺激素过多两部分内容。

甲状腺肿

• 非毒性甲状腺肿（无甲功异常）
  • 非毒性多结节性甲状腺肿
    • 病理：甲状腺结节大小不等，组织形态多样，可见出血、坏死、钙化、淋巴细胞浸润
    • 表现：大多无自觉症状，或压迫症状
  • 弥漫性非毒性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿）
    • 散发性甲状腺肿
    • 地方性甲状腺肿
      • 病因&机制：1、（碘原料缺乏、甲状腺素需要量增加）碘缺乏时合成甲状腺素不足，反馈引起垂体分泌过量TSH刺激甲状腺增生肥大；2、遗传和环境因素。
      • 治疗原则
        • 生理性甲状腺肿，多食含碘丰富食物
        • 20岁以下者可予小剂量左甲状腺素抑制TSH分泌，缓解增生及肿大
        • 手术：气管、食管、喉返神经受压；胸骨后甲状腺肿；影响生活、工作；疑有恶变者。
• 甲状腺毒症：循环中甲状腺激素过多
  • 甲状腺功能亢进类型
    • 甲状腺自主高功能腺瘤：扪及孤立结节
    • 结节性毒性甲状腺肿：伴甲亢者触及结节性中的噶甲状腺。
    • 弥漫性毒性甲状腺肿（GD）
      • 病因&机制：
        • 血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体特异性自身抗体
        • Graves眼病（GO）：浸润性眼突，眼外肌损伤、纤维化。
      • 表现
        • 烦躁、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、腹泻、月经稀少
        • 周期性瘫痪（亚洲青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩（甲亢性肌病）
        • 甲状腺危象：高热或过高热、大汗、心动过速140次/min,谵妄、呕吐、休克、昏迷。
        • 甲状腺毒症性心脏病（教材）
        • 淡漠型甲亢：多见于老年患者，无高代谢征、眼征、甲状腺肿，心悸、乏力、消瘦、神志淡漠
        • T3型甲状腺毒症
        • 妊娠期甲亢（教材）
      • 体征
        • GD程度不等的甲状腺肿大：弥漫性肿大、无压痛、触及震颤、血管杂音
        • 心血管系统：心率快、心脏扩大、心律失常、房颤
        • 胫前粘液性水肿
        • 眼部表现
          • 单纯性眼突（毒症致交感神经兴奋性增高有关):眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少
          • 浸润性眼突（GO）：教材
      • 辅助检查
        • 碘131摄取率：正常值：3h 5%~25%,24h 20%~45%,高峰在24h出现，甲亢表现为摄取量增加，高峰前移。
        • CT/MRI评估眼突
        • 甲状腺放射性核素扫描，对甲状腺自主高功能腺瘤有意义，肿瘤区浓聚大量核素。
      • 诊断
        • 甲亢诊断（具备3项）
          • 1.高代谢症状、体征；
          • 甲状腺肿大
          • 血清TT4、FT4增高，TSH减低
        • GD诊断（1、2必备，3、4、5辅助）
          • 甲亢诊断确立
          • 甲状腺弥漫性肿大
          • 眼球突出和其他浸润性眼征
          • 胫前粘液性水肿
          • TRAb、TSAb、TPOAb阳性
      • 治疗
        • 抗甲状腺药物（ATD）
          • 丙硫氧嘧啶（PTU）
            • 发挥作用迅速，阻断T4转T3，肝毒性大。
            • 妊娠T1期甲亢（1-3月）、甲亢危象
          • 甲巯咪唑（MMI）：优先选择，致畸
          • 适应症
            • 轻、中度病情；
            • 甲状腺轻、中度肿大
            • 孕妇、高龄或其他疾病不适宜手术
            • 手术前和碘131治疗前的准备；
            • 手术复发且不宜碘131治疗者
          • 甲亢缓解定义：停药1年，TSH、甲状腺素正常。
          • 药物副作用：1.粒缺（1.5＜N#＜4，需减少ATD计量+升白细胞药；N#＜1.5则停药）；2.皮疹；3.中毒性肝病（PTU）；4.血管炎（PTU）：诱发ANCA阳性
        • 碘131
          • 适应症
            • 甲状腺II°以上肿大
            • 对ATD过敏
            • ATD治疗或手术治疗后复发
            • 甲亢合并心脏病
            • 甲亢伴血细胞减少
            • 甲亢合并脏器功能障碍
            • 拒绝手术或有手术禁忌
            • 浸润性眼突：对轻度和稳定期中、重度GO可直接碘131治疗；活动期GO加用糖皮质激素
          • 禁忌症：妊娠、哺乳期妇女
          • 治疗效果：治疗后2-4周症状减轻，腺体缩小，6-12周甲功正常。未治愈者6个月后进行第二次治疗。计量采取首次1.5倍。
          • 并发症
            • 放射性甲状腺炎：治疗后7-10天，阿司匹林、糖皮质激素治疗
            • 诱发甲状腺危象
            • 加重活动性GO
        • （外科学）手术
          • 适应症
            • 甲状腺显著肿大，压迫
            • 中度以上甲亢
            • 胸骨后甲状腺肿
            • 疑恶变
            • ATD治疗无效妊娠T2期（4-6月）
          • 禁忌症
            • 重度活动性GO
            • 合并较重脏器疾病不能耐受
            • 妊娠T1期和T3期（7-9月）
          • 术前准备
            • 控制心率（利血平、普萘洛尔）、心衰（洋地黄）
            • 检查：心电图、喉镜、射片了解气管受压、移位
            • 药物准备
              • ATD+碘剂
              • 单用碘剂：适合症状不重、继发甲亢、高功能腺瘤
              • 普萘洛尔
          • 术后观察及护理
            • 预防甲状腺危象，如脉率快、体温高，肌注苯巴比妥或冬眠合剂；病人半卧位以利呼吸、引流；术后继续服用复方碘化钾1周。
          • 手术并发症
            • 术后呼吸困难、窒息（最严重，多在48h内）：出血、血肿；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤
            • 喉返神经损伤：（永久性或暂时性，单侧或双侧）单侧声嘶，双侧失声、呼吸困难、窒息，暂时性3-6月恢复。
            • 喉上神经损伤：外支损伤环甲肌瘫痪，声带松弛、音调降低；内支损伤喉黏膜失感觉，饮水呛咳。
            • 甲状旁腺功能减退：低钙血症，移植到胸锁乳突肌。手足抽搐，应限制含磷较高食物（肉蛋奶），静脉补钙、服VitD
        • 甲状腺危象治疗
          • 镇静、降温、供氧、维持水电解质、酸碱平衡（苯巴比妥、冬眠合剂、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松），物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物
        • GO治疗：1.高枕卧位，限纳、利尿（减轻眼部水肿），佩戴有色眼镜，甲基纤维素滴眼，戒烟；2.糖皮质激素（3-12月）严重病例甲泼尼龙冲击，注意肝损害。3.球后外照射；4.眶减压手术。
        • 妊娠期甲亢治疗：T1期首选PTU，T2期手术，母体FT4是主要检测指标，妊娠20-24周检测TRAb，阳性需对胎儿、新生儿甲亢监测。
    • 自身免疫性甲状腺炎（桥本甲亢）：甲状腺功能正常时，TPOAb、TGAb阳性
  • 非甲状腺功能亢进类型
    • 破坏性甲状腺毒症（滤泡内储存甲状腺激素进入循环）
      • 亚急性甲状腺炎（病毒感染、自限性），起病前1-3周常有感染症状，甲状腺区疼痛。包括：毒症期、加减期、恢复期。
      • 无痛性甲状腺炎
      • 产后甲状腺炎
    • 外源性甲状腺激素
• 甲状腺生理
  • 碘和甲状腺球蛋白（TG）是甲状腺激素合成的原料。
  • 甲状腺过氧化物酶（TPO）活化碘离子并受TSH调控。
  • 碘阻滞效应及碘阻断的“脱逸”现象
• TRAb
  • TSH受体刺激性抗体（TSAb）:与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成、分泌增加。（TSAb占优势则甲亢）
  • TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：与TSHR结合产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，激素减少。（TSBAb占优势则甲减）
• 碘
  • 成年人每日店摄入量为150ug
  • 尿碘中位数（MUI）100~200ug/L是最适当的碘营养状态。
  • 一般用学龄前儿童尿碘值反应地区的碘营养状态：碘缺乏：MUI＜100ug/L
  • 碘超足量：200＜MUI＜299ug/L，易感个体发生碘致甲亢（IIH）
  • 碘过量：MUI≥300ug/L，发生IIH和自身免疫性甲状腺病