骨髓细胞学检测

本导图介绍了骨髓细胞学检测的内容，包括血细胞的细胞化学染色、骨髓血细胞的分化发育、骨髓细胞学检查的步骤、常见血液病的血液学特点。

骨髓细胞学检测

• 基础知识
  • 临床应用
    • 诊断造血系统疾病
      • 特征性细胞形态学改变
      • 各种类型的白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、戈谢病、尼曼-皮克病、海蓝色组织细胞增生症
    • 辅助诊断某些疾病
      • 恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和免疫性血小板减少症。
    • 提高某些疾病的诊断率
      • 疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及骨髓液细胞培养
  • 适应证
    • ①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少;外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。
    • ②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大
    • ③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加、血浆蛋白异常、免疫球蛋白定量及构成异常等
    • ④化疗后的疗效观察
    • ⑤需要骨髓做标本的检查，如骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等
  • 禁忌症
    • 由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，血友病
    • 晚期妊娠的孕妇
    • 局部皮肤感染
    • 躁动不合作
    • 生命体征不平稳
  • 骨髓标本采集方法
• 骨髓血细胞的分化发育
  • 全能干细胞→专系干细胞→专系祖细胞→原始x细胞→早幼x细胞→晚幼x细胞→半成熟细胞→成熟细胞
  • 细胞体积
    • 由大变小，但巨核细胞体积通常由小变大，早幼粒细较原始粒细胞稍大
    • 胞体大小变化的同时常发生形态变化如巨核细胞、单核细胞，从圆形或椭圆形变为不规则形
  • 细胞质
    • ①量∶由少逐渐增多，但淋巴细胞变化不大。
    • ②染色∶由深蓝变浅染，甚至淡红，红细胞系最终变为橙红色。
    • ③颗粒∶从无颗粒（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒细胞）→特异性颗粒（中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒）; 单核细胞类似。但幼红细胞胞质内无颗粒，淋巴细胞除 NK 细胞外也无颗粒。
  • 细胞核
    • ①大小∶由大变小，由规则变为不规则，甚至分叶，但巨核细胞核由小变大，红细胞系核变小，核形规则，成熟以后脱核。
    • ②染色质∶由细致疏松逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色由浅变深。
    • ③核仁∶由有到无，经清晰、模糊不清至消失。
    • ④核膜∶由不明显变为明显。
  • 细胞核/细胞质比例
    • 由大变小，即由核大质少到核小质多。巨核细胞则相反
• 骨髓细胞学检查的步骤
  • 肉眼观察
    • 选择骨髓膜染色正常、厚薄适当、尽可能有骨髓小粒的涂片进行镜下观察
  • 低倍镜下检查
    • 评价骨髓的取材、涂片、染色效果、细胞分布是否均匀
    • 取材评价
      • 良好的骨髓涂片可见骨髓小粒，镜下可见骨髓特有的细胞
    • 涂片评价
      • 涂片适当的骨髓片，镜下可见有细胞分散排列、不重叠的区域
    • 染色评价
      • 染色满意的骨髓涂片，镜下见细胞核、质颜色分明，颗粒清楚，整个涂片没有沉渣
    • 估计骨髓有核细胞增生程度
      • 低倍视野（10×）观察或高倍视野（40×）视野平均观察， 骨髓中成熟红细胞与有核细胞的大致比例判断骨髓增生程度
    • 计数巨核细胞数目
      • 在低倍镜下计数全片巨核细胞数目，然后在油镜下（100×）确定其发育阶段
    • 特殊细胞与其他
      • 有无体积较大的特殊细胞，如转移到骨髓的癌细胞、大体积的淋巴瘤细胞、戈谢细胞、Niemann-Pick 细胞等
    • 血液寄生虫
      • 成熟红细胞内的疟原虫病原体、巨噬细胞内的黑热病原虫
  • 油浸镜检查
  • 骨髓象的分析与报告
    • 骨髓增生度
    • 粒红比值（M:E ratio）
      • 【定义】骨髓中粒细胞与有核红细胞的比值
      • 【参考范围】: 2~4:1
      • 【临床意义】 M:E正常 正常骨髓象 粒红两系以外的造血系统疾病，如ITP（原发免疫性血小板减少症）、MM（多发性骨髓瘤） 粒红两系平行增多或减少，如红白血病、AA（再生障碍性贫血）
      • M:E增高 粒系明显增多时，粒细胞性白血病，急性化脓 菌感染； 红系严重减少时，如纯红再障
      • M:E减少 粒细胞减少时，如粒细胞缺乏症 红系增多时， 如各种增生性贫血
    • 各系各阶段骨髓造血细胞的参考区间
• 常见血液病的血液学特点
  • 分类
    • 红细胞疾病
      • 缺铁性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏性溶血性贫血、自身免疫溶血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿、失血性贫血、红细胞增多症
    • 白细胞疾病
      • 白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、白血病、恶性淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、嗜酸细胞增多症、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、脾功能亢进症、骨髓纤维化
    • 出血性疾病
      • 过敏性紫癜、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血友病、遗传性血小板无力症、播散性血管内凝血
  • 贫血
    • 增生性贫血（hyperproliferative anemia)
      • 1.红细胞、血红蛋白减少 2.红细胞形态学改变 3.网织红细胞不同程度增高 4.白细胞计数和分类计数
    • 再生障碍性贫血（Aplastic Anemia）
      • 血象
        • ①红细胞、血红蛋白减少； ②网织红细胞:<15×109/L； ③白细胞 :1～2×109/L，淋巴细胞比例>60%； ④血小板计数: <20×109/L
      • 骨髓象
        • ① 增生明显减低； ② 粒红比值正常； ③ 粒系、红系、巨核系增生极度减少，淋巴细胞比例 >80%； ④ 浆细胞等非造血细胞增多
  • 白血病
    • 急性粒细胞白血病
      • 血象
        • 1. 红细胞和血红蛋白：多数病人常有中、重度减少，多为正常细胞正常色素性贫血，可见有核红细胞
        • 2. 白细胞计数与分类：白细胞计数常增高，也可正常或减低。分类可见可见某一系或几系原始或幼稚白血病细胞，百分率高低不一。
        • 3. 血小板：白血病早期，数量可正常或轻度减少。在AML、APL、AMoL时血小板减少尤为明显。可见血小板大小不等，巨大血小板等形态异常。
      • 骨髓象
        • 骨髓增生多为极度活跃或明显活跃，少数病例为增生活跃
        • 以某一类型或几种类型的原始及幼稚的白血病细胞增生为主，占非红系细胞的20%以上，高者达90%以上
        • 原始、幼稚白血病细胞恶性变明显
        • 常见白血病裂孔现象（Leukemic Hiatus）：即出现大量原始细胞和少量成熟细胞，而缺乏中间过渡阶段的细胞，表明白血病细胞有成熟障碍。在AML中易于见到
        • 红系细胞受抑制，幼红细胞明显减少（红白血病例外），成熟红细胞形态常无明显变化
        • 巨核细胞明显减少或消失（巨核细胞白血病例外），血小板常减少或有形态异常
    • 慢性粒细胞白血病
      • 血象
        • 红细胞和血红蛋白早期可正常，晚期减少。血涂片上可见有核红细胞，嗜多色性和点彩红细胞常增多，成熟红细胞形态大致正常。
        • 白细胞形态和数量异常。多在100~300×109/L，分类以中幼粒细胞以下各阶段细胞占大多数，原粒<5%，嗜碱粒细胞显著增多，可达10%~20%，嗜酸性粒细胞可增多
        • 血小板数量与形态异常。早期可高达1000×109/L，晚期减低。可见血小板大小不均、畸形和巨大血小板等形态异常
      • 骨髓象
        • 骨髓增生常极度活跃，M:E增高
        • 骨髓增生细胞以粒系细胞为主，以中性中幼粒、晚幼粒居多，原粒<20%，嗜酸性和嗜碱性粒细胞常明显增多。
        • 幼红细胞百分率减低，成熟红细胞形态大致正常
        • 巨核细胞早期常增多，以成熟型为主，可见小巨核细胞。血小板增多且有形态异常，但晚期血小板减少
  • 免疫性血小板减少症（ITP）
    • 患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破 坏增加，骨髓中巨核细胞的成熟和产血小板的功能受到抑 制，从而导致皮肤、粘膜出血等一系列表现。根据临床表 现，可分为急性和慢性型两型。
  • 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）
    • 多发性骨髓瘤是恶性浆细胞病中最常见的一种类型。其主要特征是单克隆浆细 胞异常增生、广泛侵润，并分泌大量单克隆免疫球蛋白，正常多克隆浆细胞和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制。可引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、肾功能不全 等一系列临床表现。
• 血细胞的细胞化学染色
  • 过氧化物酶染色（ MPO, Myeloperoxidase )
    • 原理
    • 参考值
      • 阳性
        • 粒细胞，单核细胞
      • 阴性
        • 淋巴细胞，红细胞，浆细胞，巨核细胞
    • 临床意义
      • 强阳性
        • 急性粒细胞白血病
      • 弱阳性或阴性
        • 急性单核细胞白血病
      • 阴性
        • 急性淋巴细胞白血病
  • 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）Neutrophil alkaline phosphatase
    • 原理
    • 参考值
      • 成人NAP 阳性率： 10%~40%，积分： 40~80
    • 临床意义
      • NAP活性增高
        • 细菌性感染，中性粒细胞类白血病反应，真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤，霍奇金病
      • NAP活性减低或阴性
        • 病毒性或寄生虫感染，慢性粒细胞白血病（慢性期），阵发性睡眠性血红蛋白尿
  • 糖原染色 （PAS）
    • 原理
    • 参考值
      • 红系：正常有核红细胞——阴性
      • 淋巴系：多为阴性，随着成熟，阳性率略微增加
      • 单核细胞：弱阳性
      • 巨核细胞和血小板：阳性
      • 粒细胞系统
        • 分化差的原粒细胞→阴性
        • 分化好的原粒细胞至中性分叶核粒细胞→阳性
    • 临床意义
      • 红白血病(AML-M6): 幼稚红细胞呈强阳性
      • 急性淋巴细胞白血病：呈红色粗颗粒状或块状 急性粒细胞白血病：细颗粒状 弱阳性或阴性
      • Gaucher细胞强阳性 Niemann-Pick细胞阴性
  • 非特异性酯酶（NSE）
    • 原理
      • 非特异性酯酶主要存在于单核系细胞中
    • 参考值
      • 原始单核细胞→阴性
      • 幼单核、成熟单核→阳性
    • NSE可以被氟化钠（NaF）抑制
      • YES
        • 急性单核细胞白血病
      • NO
        • 急性粒细胞白血病
  • 铁染色（Iron stain ）
    • 参考值
      • 细胞外铁: ＋1～＋2
      • 细胞内铁：20％～90％
    • 临床意义