肝功能不全

病理生理学之肝功能不全思维导图，包括肝功能不全的概念、常见原因、机体功能和代谢变化、肝肾综合征、肝性脑病等知识点。

肝功能不全

• 肝性脑病
  • 概念：在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合症。
  • 分期
    • 一期（前驱期）：轻微的神经精神症状
    • 二期（昏迷前期）：嗜睡、淡漠、明显扑翼样震颤
    • 三期（昏睡期）：明显精神错乱、可昏睡但能叫醒
    • 四期（昏迷期）：昏迷不能叫醒，无扑翼样震颤
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 提出原因：肝硬化患者摄入含氮物质出现行为异常及类似肝性脑病症状。临床上约80%的肝性脑病患者的血及脑脊液中氨水平升高，且降血氨治疗有效。
      • 血氨增高原因
        • 氨清除不足
          • 鸟氨酸循环障碍
          • 侧支循环建立
        • 氨产生增多
          • 肠道消化吸收功能降低，未经消化的蛋白质潴留
          • 肠道细菌活跃，分解增多
          • 肾功能障碍，尿素排除减少
          • 呼吸性碱中毒后应用碳酸酐酶抑制剂时，肾小管管腔中氢离子少，氨气入血增加。
          • 昏迷前，出现震颤等肌肉活动增强表现，腺苷酸分解代谢增强，产氨↑
        • 氨对脑毒性作用
          • 干扰脑的能量代谢，抑制pD及αKGDH活性，三羧酸循环受抑制，谷氨酸合成减少
          • 抑制性神经元活动增强
          • 兴奋性神经递质如乙酰胆碱合成减少
          • 对神经细胞膜影响，影响钠钾泵的功能
        • 治疗：口服乳果糖
    • GABA学说
      • 血氨增高增强GABA能神经元活动
    • 假性神经递质学说
      • 机制：苯丙氨酸、络氨酸→苯乙胺和络胺↑→入血入脑→苯乙醇胺、羟苯乙醇胺→取代去甲肾上腺素和多巴胺→脑干网状结构的唤醒功能不能维持→昏迷
        • 在β-羟化酶作用下
      • 治疗：左旋多巴
    • 氨基酸失衡学说
      • 芳香族氨基酸↑，支链氨基酸↓ →合成假性神经递质
    • 其他因素
      • 锰中毒：星形细胞胶质细胞病变，影响谷氨酸摄取
      • 蛋氨酸分解成硫醇直接抑制中枢神经系统
      • 络氨酸分解成酚，使其增多
      • 色氨酸分解成吲哚，甲基吲哚发生毒性作用
  • 诱因
    • 氮负荷增加
      • 摄入过量蛋白质，上消化道出血等
    • 血脑屏障通透性增强
    • 脑敏感性增高
  • 防治
    • 防止诱因
    • 降低血氨
      • 乳果糖服用、门冬氨酸鸟氨酸抑制剂、新霉素等
    • 其他治疗措施及肝移植
• 肝肾综合征
  • 概念：是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾衰竭。
  • 发病机制
    • 肾交感神经张力增高
    • RAAS激活
    • ADH释放
  • 典型特征
    • 外周动脉裤长，肾血管收缩及肾血流减少，肾小球滤过率明显降低。
• 机体功能和代谢变化
  • 代谢障碍
    • 糖代谢障碍
    • 脂类代谢障碍
    • 蛋白质代谢障碍
  • 水、电解质代谢紊乱
    • 肝性腹水
      • 机制：门脉高压 血浆胶体渗透压 淋巴细胞回流不足 钠水潴留
    • 电解质代谢紊乱
      • 低钾血症 低钠血症
  • 胆汁分泌障碍
    • 高胆红素血症或黄疸
  • 凝血功能障碍
  • 生物转化功能障碍
    • 解毒功能障碍 药物代谢障碍 激素灭火障碍
  • 免疫功能障碍
    • 内毒素入血增加
    • 内毒素清除减少
• 常见原因
  • 生物性因素、药物及肝毒性物质、免疫因素、营养性因素及遗传因素
• 概念
  • 各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、储存、分泌及免疫功能障碍，机体可出现黄疸、出血感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合症状。