9局麻药

国家精品课程-麻醉学-中南大学-郭曲练

局麻药

• 局麻药中毒
  • 注入血管
  • 注射部位对局麻药吸收过快（血管丰富或黏膜破损）
  • 病理状态下的高敏反应
  • 一次注射量大
• 影响局麻药毒性反应
  • 药物药理特性
  • 注射途径或速度
  • 机体病理状态
    • 酸中毒
    • 低氧血症
    • 高二氧化碳血症
  • 并存疾病
    • 肝肾功不全
    • 恶病质
    • 严重感染
    • 贫血
    • 低蛋白血症
    • 消化道肿瘤常见
  • 老年、孕妇
• 毒性反应临床表现
  • 兴奋型
    • 口舌麻木、头晕、焦虑、耳鸣、HR↑，烦躁不安，BP↑
      • 作用于精神系统
      • 进一步→
        • 惊厥，发绀，BP下降，HR下降→心跳呼吸停止
  • 抑制型（发生率低，但来势汹涌，预后差）
    • 神志淡漠，嗜睡
    • 心动过缓，BP↓，心跳停止
    • 呼吸困难，呼吸停止
• 毒性反应预防
  • 注药前回抽（aspiration，也有误吸的意思）
  • 一次用药＜一次最大用量
  • 对局麻药耐受力低者降低剂量
  • 纠正病人病理状态
  • 提前给安定或巴比妥类（提高惊厥阈值）
• 处理
  • 立马停止注射
  • 给氧
  • 咪唑安定0.05-0.1mg/kg，安定0.1-0.2mg/kg
  • 控制抽搐
    • 咪达唑仑，安定
    • 丙泊酚1-2mg/kg
    • 硫喷妥钠1-2mg/kg
      • 用量过大或过快，易引起中枢性呼吸停止
    • 肌松剂→插管
    • 维持循环、呼吸
• 表面麻醉
  • 环甲膜穿刺法：经环甲膜，将2%利多注入咽喉，鼓励病人咳嗽
  • 眼：滴入法，0.25%丁卡因
  • 鼻：填敷法，2%利多，0.5%丁卡因
  • 尿道：灌入法，0.1%-0.5%丁卡因
  • 咽喉、支气管：喷雾法or支纤镜直视下滴入，2%利多卡因
  • 注意事项
    • 剂量不超过一次最大量1/3
    • 黏膜支气管的局麻不能加肾上腺素，因为肾上腺素扩张支气管，增加吸收剂量
    • 填敷法时挤去多余局麻药
• 颈神经局部阻滞
  • C1-C4
  • 横突尖端(深支和浅支)
  • 浅支从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜
    • • 虽然颈后部手术浅支麻醉可以施行，但颈后部手术为俯卧位，若病人呼吸道梗阻需要插管难度大，所以颈丛阻滞一般用于颈前或侧方
  • 适应症
    • 浅支
      • 淋巴结活检、甲瘤摘除
    • 深支
      • 甲状腺大部切除
        • 以前术中可能损伤喉返神经，术中让患者说话，若出现声嘶，则损伤喉返神经
        • 现在手术技术提高，用气管内麻醉较多
      • 双侧深支阻滞很可能导致呼吸困难，初学者禁止
  • 方法
    • 浅丛
      • 仰卧位，头偏向对侧
        • 肥胖的病人，让抬头
      • 胸锁乳突肌后缘中点
      • 破纸样突破感
      • 回抽，无血和脑脊液CSF
      • 像乳突，锁前和锁骨方向分别注射3ml(上前下扇形方向)
    • 深丛
      • C4：颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附件
      • C2
      • C3
      • 一点法：C4一次性10m（3个方向）
      • 三点法：C432分别注射3ml
      • 注药记得回抽！！
  • 剂量
    • 1%利多卡因+0.25%布比卡因
    • 1%利多+0.25-0.375%罗哌卡因（效果更好）
  • 并发症
    • 全脊髓麻醉
      • 局麻药注入蛛网膜下腔
      • 无法控制的低血压
      • 呼吸停止，意识消失，瞳孔散大（脑干和延髓被抑制）
    • 高位硬膜外阻滞
    • 膈神经（来自C4）阻滞
      • 单侧
        • 胸闷气促
          • 吸氧
      • 双侧
        • 呼吸困难
          • 人工辅助呼吸
    • 喉返神经阻滞
      • 单侧
        • 声嘶
          • 一过性
      • 双侧
        • 失音，呼吸困难，心动过快
    • 颈交感神经节阻滞（honor综合征）
      • 同侧瞳孔缩小
      • 眼裂缩小
      • 眼结膜出血
      • 鼻塞
      • 面微红
      • 无汗
    • 局部血肿
    • 局麻药毒性反应
      • 颈部血供丰富