导图社区 免疫学14章：移植免疫
免疫学14章：移植免疫知识总结，包括移植的四种免疫学类型、同种异体器官移植排斥反应、移植排斥反应类型、移植排斥反应防治原则四部分内容。
这是一篇关于泌尿系统的思维导图，主要内容有肾小球疾病、肾小管间质性肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。
这是一篇关于消化系统疾病的思维导图，主要内容有食管炎、胃炎、消化性溃疡病、病毒性肝炎、肝硬化(癌前病变)、肿瘤。
这是一篇关于病理学第九章心血管系统疾病的思维导图，主要内容有动脉粥样硬化、高血压病、风湿病、动脉瘤、先天性心脏病、心肌炎等。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
移植免疫
移植的四种免疫学类型
自身移植autologous transplantation
同系移植syngeneic transplantation
同种异体移植allogeneic transplantation
异种移植xenogeneic transplantation
同种异体器官移植排斥反应
同种异体抗原
MHC
位于6号染色体上，具有高度多态性和多基因性
在移植排斥中发挥最重要的作用
可参与抗原呈递，激活T细胞
次要组织相容性抗原mH
移植时即使宿主与供体的HLA配型完全相同，也会发生排斥反应
mH是一种蛋白质，可以MHC限制性的方式被APC呈递给T细胞，从而激活移植排斥
分类
性染色体(Y染色体)相关基因编码的mH
因此男性向女性移植的时候会被排斥
常染色体相关基因编码的mH
骨髓移植既需要考虑HLA配型，也需要考虑mH配型
ABO血型抗原
ABO血型抗原不仅表达于红细胞表面，还表达于血管内皮细胞、肝、肾等组织
两种情况
受者体内预存的抗体与供者的红细胞发生反应，通过补体激活启动红细胞溶解，最终导致肾小管细胞坏死和急性肾衰竭，严重者可发生休克等，危及生命
受者血管内皮细胞表面的抗原与供者器官内的抗体结合，从而导致内皮细胞的损伤，进一步导致血管内凝血，超急性排斥反应的发生，移植失败
T细胞识别同种异体抗原的机制
直接识别：T细胞识别由供者APC呈递的抗原
受者的淋巴细胞直接识别供者来源的抗原呈递细胞表面的MHC-抗原肽复合物，无需受者的APC参与
移植物中预存的树突细胞和巨噬细胞，也称为过路细胞，可进入血液循环达到脾脏、淋巴结等处，激活大量的受者T细胞，这些T细胞再通过血液循环作用于移植物，进行免疫排斥
在直接识别中，抗原均来源于供者，可以是移植物内的外来抗原，也可能是供者的自身抗原，但不会是受者的抗原
在急性排斥反应的早期发挥作用
间接识别：T细胞识别由受者APC呈递的抗原
受者的APC摄取、加工、处理供者的抗原或脱落细胞，以MHC-II类分子-抗原肽的形式呈递给受者的T细胞，最终介导免疫排斥反应
对移植物中的APC进行预处理去除，移植一段时间以后仍然可以发生排斥反应，此即为间接识别
在急性排斥反应的晚期或者慢性排斥反应中发挥作用
同种异体移植排斥反应的效应机制
细胞免疫
CD4+T
在慢性排斥中更为重要
Th1细胞时细胞免疫所介导的移植排斥反应过程中最重要的效应细胞
移植物释放出趋化因子，趋化Th1细胞和巨噬细胞等单核细胞聚集到移植物周围
诱发迟发型超敏反应，导致移植物变性坏死
CD8+T
在急性排斥中更为重要
直接识别而活化的CTL通过FasL杀伤靶细胞
间接识别而活化的CTL通过分泌颗粒酶B和穿孔素杀伤靶细胞
体液免疫
预存抗体
受者体内预存针对供者ABO血型抗原和MHC抗原的同种异体抗体，这种抗体可以是本来就有，也可以是由于之前多次输血或者移植诱导的
抗原抗体结合以后激活补体，损伤血管内皮细胞，启动血管内凝血途径，从而介导排斥反应的发生
激活B细胞
受者体内的B细胞可以识别移植物细胞表面的MHC分子，进行抗原的加工呈递，激活Th2细胞，在其辅助下，分化为浆细胞，分泌相关抗体
移植排斥反应类型
宿主抗移植物反应HVGR：受者体内致敏的免疫效应细胞和抗体对移植物进行攻击
超急性排斥反应HAR
由于受者体内预存有抗体而导致，主要是由体液免疫介导
通常在移植后数分钟到数小时之内就发生
ABO血型不匹配，极罕见——IgM抗体
受者之前曾经妊娠、移植、多次输血，产生了抗供体HLA的抗体，较为常见——IgG抗体
病理学改变
血管内血栓形成
毛细血管壁有粒细胞浸润
管壁纤维素样坏死
移植前务必要进行ABO血型和HLA配型实验
急性排斥反应AR
是同种异体移植物中最常见的一类排斥反应
可见于移植后的任何阶段，多数发生于移植后的几天或几周内
病理表现
移植物有明显的淋巴细胞浸润
CD8+CTL起到明显的作用，其通过FasL和穿孔素颗粒酶等介导杀伤
因此，穿孔素和颗粒酶mRNA水平可以为急性排斥反应的诊断提供线索
活化的T细胞可以分泌细胞因子，募集并活化其他的炎症细胞，从而损伤移植物血管内皮细胞，引起血管炎，对移植物造成损伤
主要由抗HLA抗体所介导
抗体结合到血管内皮细胞以后
招募并活化中性粒细胞，导致血管内炎症和血栓的形成；
招募补体，发挥溶细胞效应；
上调血管内细胞表达促炎分子和促凝血分子
HLA配型的符合程度与急性排斥反应出现的早晚和反应的轻重有直接关系
相容性高则发生为晚、症状轻，轻微排斥临床上一般无特征性表现，但如果不加控制，则会导致移植物失去功能，所以一旦确诊需要立刻给予免疫抑制治疗
慢性排斥反应CR
一般发生于移植后数月至数年
起病隐匿，不易发现，疗效不佳，需要再次移植
是同种异体移植的最大障碍
会导致器官失能，不同器官表现不同
肝脏：胆管消失综合征
肾脏：血管闭塞、间质纤维化
移植器官供血血管的动脉硬化是CR发生的重要因素
会导致血流灌注不足，从而导致纤维化，发生萎缩，最终功能丧失
发生原因
AR反复发作
针对学管内皮细胞表面抗原的抗原抗体反应
某些免疫抑制药物的不良反应
术中缺血-再灌注损伤
免疫抑制药物诱发的病毒感染
原发疾病的复发
移植物抗宿主反应GVHR
在骨髓移植中，常见供者的成熟T细胞攻击受者的组织抗原
也可见于胸腺、小肠、肝移植以及免疫缺陷个体接受大量输血时
发生的条件
移植物中含有大量的成熟T细胞
受者受到了免疫抑制，处于免疫无能或免疫低下的状态
供者和受者HLA配型不符
临床表现
受者出现腹泻、皮疹、黄疸等
预防措施
在移植之前对移植物进行预处理，去除其中的T细胞
供者的T细胞可以识别受者体内的白血病细胞发挥杀伤作用，因此需要找到一个平衡点，现在可以选择性去除一些受者体内的APC，比如树突细胞
移植排斥反应防治原则
供者的选择
免疫学选择
ABO配型
若不匹配，则会发生HAR
肝脏作为免疫特惠器官，ABO配型对其移植影响不大，可能是因为肝脏具有产生ABO抗原的能力，可以诱发产生阻断性抗体
HLA配型
通常HLA-I,II在移植中起到作用
配型时，首先考虑HLA-DR,其次是HLA-B,HLA-A
另外，还要取供者的淋巴细胞和受者的血清进行淋巴细胞毒交叉反应实验，结果低于10%时才可以进行器官移植，否则会发生HAR
mH抗原
骨髓移植
非免疫学选择
年轻者优先
受者和移植物的预处理
受者的预处理
术前给受者输注供者特异性血小板
借助血浆置换术去除受者体内天然抗A或抗B凝集素
受者脾切除
免疫抑制疗法
骨髓移植之前会用大剂量的放射线摧毁受者的胸腺、淋巴结、脾脏，摧毁受者造血组织和淋巴组织
移植物预处理
骨髓移植时通常选择性保留初始T细胞，这样既避免了过路细胞对受者的HVGR，又可以保留供者T细胞抗白血病细胞的作用
移植后的免疫检测
体液免疫水平
血型抗体
HLA抗体
抗供者组织细胞抗体
血管内皮细胞抗体
细胞免疫水平
NK细胞活性测定：在AR之前会明显增加
外周血T细胞及其亚类的计数：在AR前1-5天，T细胞总数和CD4/CD8比值升高，当比值>1.2时预示AR即将发生，<1.08时则病毒感染的可能性很大
血清细胞因子测定：IL-2在AR和病毒感染时均升高
补体水平
AR时补体消耗，数量下降
特异性和敏感性均不高
免疫抑制剂的应用
免疫抑制药物
环孢素
钙调素抑制剂，抑制淋白细胞的反应和增生，尤其是Th细胞
他克莫司
钙调素抑制剂，预防效果优于环孢素
雷帕霉素
与西罗莫司靶分子结合后抑制其活性，阻止细胞因子驱动的T细胞增殖
疗效好、低毒、无肾毒性
霉酚酸酯
高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径
对淋巴细胞具有高度选择
中药
雷公藤
生物制剂
抗胸腺细胞球蛋白
与胸腺细胞表面抗原结合，通过补体依赖的细胞毒作用，清除体内的胸腺细胞，减少T细胞生成
巴利昔单抗（CD25单抗）
