9、妊娠并发症

妇产科学妊娠并发症思维导图，主要内容有妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并病毒性肝炎。

妊娠并发症

• 妊娠合并心脏病
  • 妊娠合并先心最常见
  • 妊娠→心脏
    • 3个极易心衰的时期→32，产程中，产后72h ①妊娠期: 心脏向上前左移位；心音增强，心输出量↑(早期搏出量中晚期心率) ②分娩期(负担最重): 宫缩→CO/BP/PP/CVP↑；屏气用力→先心右向左分流导致发绀，胎盘娩出→回心血量↑ ③产褥期: 子宫收缩+储留液体回体循环→回心血量↑；而心血管不能同步恢复
  • 心脏→妊娠
    • ①母亲→易心衰 ②胎儿→缺血缺氧缺营养
  • 哪些可以妊娠哪些不能妊娠?
    • ①左向右分流(房缺室缺PDA)且符合心功能Ⅰ~Ⅱ级→可妊娠 ②右向左分流(艾森曼格Tof马方)，严重合并症并发症→不能妊娠
  • 诊断
    • 心脏情况?→能不能妊娠?
      • 能: Ⅰ~Ⅱ级，较轻，无心衰史无并发症→密切监护(防心衰治心衰)
      • 不能: Ⅲ~Ⅳ级，较重，有心衰史有并发症→终止妊娠(＜12w人流避孕，＞12w会诊剖宫)
  • 处理(防心衰治心衰?)
    • 妊娠期
      • ①一般→吃好睡好情绪等；防诱因→防感染贫血 ②心衰→强心苷(三不一停)；产科→先控制心衰后剖
    • 分娩期
      • 心脏条件+产科条件 ①阴道?→第一产程(适当镇静，半卧位，用强心苷，抗生素预防感染至产后7d)；第二产程(不要屏气用力，医生助产缩短产程)；第三产程(沙袋防腹压骤降，缩宫素防产后出血禁用麦角新碱，输血输液不可过快过多) ②剖?→放宽指针，不用肾上腺素，麻醉平面不宜过高，限制输液速度量，同时输卵管结扎避孕
    • 产褥期
      • 卧床密切观察，防止深静脉血栓，不宜哺乳，产后1w绝育
• 妊娠合并糖尿病
  • 类型
    • ①糖尿病合并妊娠→重，胰岛素治疗 ②妊娠期糖尿病→轻，饮食治疗
  • 糖尿病
    • 胰岛素缺乏/胰岛素抵抗→血糖升高→超过肾糖阈→糖尿
  • 妊娠期糖代谢特点
    • 2个人用+激素+肾排糖多→进行性低血糖，酮症酸中毒
  • 妊娠期对糖尿病的影响
    • 抗胰岛素物质增多(胎盘产生)+血液稀释导致胰岛素相对不足→原有糖尿病加重/妊娠期糖尿病
  • 糖尿病对妊娠的影响
    • 母体: 高血糖，胰岛素抵抗；胎儿: 高胰岛素血症→对孕妇；胎儿；新生儿
  • 诊断
    • 高危因素+临床表现+实验室检查确诊
    • PGDM
      • 妊娠前已确诊
      • 高危因素+1/3(空腹血糖≥7/糖化血红蛋白≥6.5%/任意血糖≥11.1)
    • GDM
      • 空腹血糖检测(24-28w)→＜4.4正常，4.4-5.1可疑做OGTT，≥5.1确诊
      • OGTT(空腹75g葡萄糖)→空腹＞5.1，服糖后1h＞10，服糖后2h＞8.5→1/3确诊
  • White分期
    • ABC，DFR→有并发症病情重不宜妊娠；HT→有合并症(心脏病，肾移植史)
  • 处理→控糖
    • 标准
      • >>空腹和餐前30分钟：3.3～5.3mmol/L； >>餐后2小时以及夜间：4.4～6.7mmol/L； >>孕妇无明显饥饿感
    • 措施
      • 饮食控制
        • 保证营养避免餐后高血糖和饥饿性酮症；早期同孕前，晚期增加200kcal/d
      • 胰岛素
        • 妊娠中、晚期→胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32～36周→胰岛素用量达最高峰 妊娠36周后→胰岛素用量稍下降。
        • 分娩期以及酮症酸中毒→静脉给胰岛素
        • 产后胰岛素减少至分娩前1/3~2/3，产后1-2w恢复孕前水平
      • 终止妊娠
        • 时机→非胰岛素治疗较轻(40w)，胰岛素治疗较重(38-39w)，严重合并症(及时终止) 方式→根据产科指针，糖尿病不是剖宫产指针
      • 新生儿处理
        • 留脐血查血糖，半小时开奶口服葡萄糖液，监护
• 妊娠合并病毒性肝炎
  • 病毒性肝炎对妊娠的影响
    • 甲戊→消化道；乙丙，乙+丁→血液胎盘垂直传播
    • 宫内→胎盘；产时→软产道；产后→母乳及母亲唾液
  • 妊娠对病毒性肝炎的影响
    • 重症率高，死亡率高，病情复杂(子痫前期妊娠剧吐)
  • 诊断
    • 病史(密接史输血史)+临床表现(消化，肝大压痛，黄疸，发热乏力等)+辅助检查(血清病原学功能，PTA)
    • 重症肝炎
      • （1）肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐腹胀腹水等。 （2）黄疸迅速加深 （3）肝功能明显异常（酶胆分离，白/球蛋白倒置）。 （4）凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA＜40% （5）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小 （6）并发症：肝性脑病、肝肾综合征。
      • 胆酶分离→胆红素↑转氨酶↓→肝细胞坏死严重预后不良 PTA→判断病情严重程度和预后的主要指标
  • 处理
    • 妊娠前咨询
      • ①未接种乙肝的接种乙肝疫苗 ②慢性肝炎→肝功能正常处于静止期可受孕；活动期应考虑终止妊娠先抗病毒治疗(干扰素/核苷酸类似物)
    • 妊娠期处理
      • 非重症→保肝；产科→好转继续妊娠，恶化终止妊娠，胆汁酸明显升高剖宫产
      • 重症 ①护肝→促进肝细胞再生(人血白蛋白，肝细胞生长因子，护肝药物) ②对症→防出血(新鲜冰冻血浆冷沉淀)，酸化肠道(防肝性脑病)，维持水电解质平衡，短时间使用肾上腺糖皮质激素，透析 ③防并发症 ④防感染→无菌操作，广谱抗生素，抗真菌药物，丙种球蛋白 ⑤密切监测 ⑥产科处理→改善并稳定24h后剖
    • 分娩期处理
      • 防出血→VitK1，新鲜血浆，助产，防损伤残留，缩宫素
    • 产褥期处理
      • 及早回奶禁用雌激素 能否母乳喂养取决于母体病情严重程度
  • 预防
    • 宫内→抗病毒；新生儿→联合免疫(乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白)