胸部检查-呼吸系统

胸部检查之呼吸系统，包括胸部的体表标志、胸壁和胸廓与乳房的检查、肺和胸膜的检查三部分内容，需要的自取。

胸部检查-呼吸系统

• 胸部的体表标志
  • 骨性标志：（1）胸骨角：也称Louis角，是胸骨柄和胸骨体连接处的向前突起，与第二肋软骨连接，标志支气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界和第四胸椎下缘水平 （2）腹上角：左右肋弓的夹角，也称为胸骨下角，其后有肝脏左叶、胃和胰腺 （3）肋间隙：第一肋骨下为第一肋间隙，以此类推。第一肋前部由于与锁骨重叠故不易触摸到 （4）肩胛骨：最下端为肩胛下角，正常人处于直立位，上肢自然下垂时平第七肋水平或第七肋间隙或第八胸椎水平 （5）脊柱棘突：位于颈根部的第七颈椎棘突最为突出，其下即是胸椎的 起点，也是后正中线的标志 垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线 自然陷窝和解剖区域：腋窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区（肩胛冈以上）、肩胛下区(肩胛下角连线与第十二胸椎之间)、肩胛间区（两侧肩胛骨内院之间）
  • 肺与胸膜的界限：（1）肺：①肺尖：突出于锁骨之上，最高点距锁骨上缘约3cm②肺上界：呈一向上凸起的弧线，始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处③肺外侧界：几乎与侧胸壁的内部表面接触④肺内侧界：自胸锁关节下行，在胸骨角水平处两侧肺的前内界几乎相遇。沿前正中线两侧下行，至第四肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线下行，至第六肋软骨处转折向右；左侧在第四肋软骨水平向左达第四肋骨前端，沿4-6肋骨的前面向下，至第六肋软骨水平再向左，下行与左肺下界相接⑤肺下界：前胸部起于第六肋软骨，向两侧楔形向下于锁骨中线处达到第六肋间隙，腋中线出到达第八肋间隙。后胸壁肺下界几乎位于一水平线，于肩胛线处位于第十肋骨水平⑥叶间隙、斜裂、水平裂 （2）胸膜：肋膈窦：每侧的肋胸膜和膈胸膜于肺下界一下的转折处称为肋膈窦，位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满
• 胸壁、胸廓与乳房的检查
  • 胸壁（1）静脉：上腔静脉（血流从上到下）或下腔静脉（血流从下到上）血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可以充盈或曲张。如何判断：双指断流法（2）皮下气肿：捻发感、握雪感---听诊器听见捻发音---肺、气管、支气管、胸膜受损后气体逸出，也可见于产气杆菌感染（3）胸壁压痛：肋间神经炎、肋骨骨折等可有压痛。白血病患者骨髓异常增生也可有压痛（4）肋间隙：膨隆--大量胸腔积液、张力性气胸或慢阻肺患者用力呼气，也可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤或幼儿心脏明显肿大者。 凹陷---吸气“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙吸气时向内凹陷）：表示气道阻塞使得气体无法自由进入肺内
  • 胸廓（1）扁平胸：慢性消耗性疾病，肺结核（2）桶状胸：慢阻肺或老年、矮胖体型者（3）佝偻病胸：胸骨两侧个肋软骨与肋骨交界处常隆起串珠状---胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗成为漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨内凹陷，称为鸡胸（4）胸廓一侧变形（5）胸廓局部隆起（6）脊柱畸形引起的胸廓改变
  • 乳房（1）视诊：无确切外伤病史，乳房皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，存在橘皮样外观（2）触诊：使用指腹，顺序：健侧到患侧，检查左侧乳房从外上象限开始顺时针检查，最后触诊乳头（不要忘记）；右侧同理外上开始但是沿逆时针。---硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度），还要触诊腋窝、锁骨上窝和颈部淋巴结---常见病变：急性乳腺炎（红肿热痛，常限于一侧乳房的某一象限，硬包块）、乳腺肿瘤（橘皮样外观，良性肿瘤较软，界限清楚且活动度好）
• 肺和胸膜的检查
  • 视诊
    • 呼吸运动：（1）男性和儿童以腹式呼吸为主，女性为胸式呼吸。肺、胸膜、胸壁疾病可以使胸式呼吸减弱腹式呼吸增强；腹膜炎、腹腔积液、妊娠等使得膈肌运动受限则产生相反的作用 （2）呼吸困难：病人主干感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸用力、严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀等。 三凹征：上呼吸部分堵塞的病人，因为气体无法顺利入肺，故当吸气时呼吸机收缩，造成熊磊负压极度增高，使得锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙向内凹陷。 下呼吸道受阻患者则是相反，呼气时需要用力，从而引起肋间隙膨隆，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和慢阻肺
    • 呼吸频率：（1）呼吸过速（>20)和呼吸过缓(<12) （2）呼吸深度的改变：①呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重腹腔积液和肥胖等，以及腹部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸②呼吸深快：剧烈运动、情绪激动 --可造成呼吸性碱中毒，感觉口周及肢端发麻 Kussmaul呼吸：深而快的呼吸，见于严重代酸，通过呼出二氧化碳来进行代偿。见于糖尿病铜中毒以及尿毒症酸中毒
    • 呼吸节律：除了下表还有抑制性呼吸（因疼痛而吸气突然中断）和叹气样呼吸（正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，见于精神紧张或抑郁症）
  • 触诊
    • （1）胸廓扩张度：前：两手置于胸廓下面的前侧，拇指沿肋缘指向剑突；后：双手置于背部约10肋水平，拇指与中心啊平行---单侧减弱提示大龄胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等；双侧减弱提示肺气肿、周围或总函数神经系统病变，呼吸肌无力（2）语音震颤：双手置于量侧胸壁对称位置，被检查者发一的声音，从上到下，从内到外，反复交叉，比较左右的异同。正常情况肩胛间区、胸骨左右第1、2肋间隙最强，肺底最弱。---语音震颤升高提示肺实变（大叶性肺炎）或近胸膜的大空洞（声音在空腔内可以产生共鸣，如肺结核、肺脓肿);降低提示肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度黏连、胸壁皮下肺气肿（3）胸膜摩擦感：急性胸膜炎脏壁两层胸膜相互摩擦而可被触及
  • 叩诊
    • 分类（1）清音：正常肺（2）过清音：肺气肿（3）鼓音：胃泡区和腹部（Trabe鼓音区：左侧腋前线下方）（3）浊音心脏肝脏被肺覆盖区 （4）实音：实质脏器（心、肝） 
    • 叩诊方法：（1）肺上界：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，当清音转变为浊音时即是肺上界的外侧终点。再从上述的中央部向内侧叩诊，清音变为浊音即为内侧终点。此清音带的宽度就是肺尖的宽度，也称为Kronig峡。---变窄：肺结核、肺纤维化、肺萎缩；变宽：肺气肿、气胸（2）肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。右侧在胸骨线位置，左侧在胸骨旁线第四至六肋间。---心肌肥厚、心包积液、心脏扩大可以使之扩大；慢阻肺可以使之缩小（3）肺下界：6、8、10，矮胖者可以上移一个肋间隙，瘦长者可下移一个肋间隙。---降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂；升高：肺不张、腹内压升高（4）肺下界的移动范围：深吸气和深呼气时测得，相当于膈肌的移动范围。肺下界：肩胛线上深吸气后屏住呼吸，继续向下叩，清变浊；肺上界：肩胛线上深呼气后屏住呼吸继续向上叩，浊变清。正常范围是6-8cm---移动减弱：肺气肿、肺不张和肺纤维化、肺组织炎症水肿；消失：膈神经麻痹、大量胸腔积液
    • 异常叩诊音：浊音：肺部大面积含气量减少的疾病，如大叶性肺炎、肺结核、肺纤维化、肺不张，胸腔积液、胸膜增厚病变；过清音：肺张力减弱而含气量增多：慢阻肺、肺气肿；鼓音：气胸，空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿；实音：胸腔积液积液区的下部
  • 听诊：肺尖开始，自上而下，前-侧-背
    • 正常呼吸音
      • 气管呼吸音：无临床应用价值，不做评价
      • 支气管呼吸音：（1）吸入的气体在声门、气管或主支气管形成湍流和摩擦所出现的声音 （2）该呼吸音强而高调，似抬舌后口腔呼气发出“哈”吸气相较呼气要短，呼气音比吸气音要高调 （3）喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到，越靠近气管区声音音响越强，音调也渐渐降低
      • 肺泡呼吸音：（1）空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果，由肺泡弹性的变化和气流的振动产生 （2）一种叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声，大部分肺野内均可听见。吸气较呼气强，音调高 （3）除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音外的全部肺野。乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝下部，肺尖及肺下缘区域最弱
      • 支气管肺泡呼吸音：（1）吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但是音调高且较响亮；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音调低且强度较弱（2）胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后
    • 异常呼吸音
      • 异常肺泡呼吸音
        • 减弱或消失：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢，以及呼吸音传导障碍①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化等②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等③支气管阻塞，如慢阻肺、支气管狭窄④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸⑤腹部疾病，大量腹腔积液等
        • 增强：呼吸运动及通气功能增强（1）双侧：①机体需氧量增加，呼吸加深加快②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强③血液酸度增高，刺激呼吸中枢使得呼吸深长（2）单侧：健侧肺对另一侧肺胸病变的代偿，对侧肺呼吸音会减弱
        • 呼气音延长：下呼吸道部分阻塞或呼气驱动力减弱
        • 断续性呼吸音：炎症或支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡。常见于肺结核和肺炎等。注意与寒冷、疼痛时肌肉收缩的附加音区别
        • 粗糙性呼吸音：黏膜轻度水肿，支气管或肺部炎症早期
      • 异常支气管呼吸音：正常的肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音（1）肺组织实变：支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分传至体表而易于听到。常见于大叶性肺炎的实变期，支气管呼吸音强而高调，并且近耳（2)肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核，音响在空腔内共鸣并通过实变组织的良好传导而被更好听见(3)压迫性肺不张：胸腔积液时可出现，积液区上方有时可听见强度弱且遥远的支气管呼吸音
      • 异常支气管肺泡呼吸音：见于支气管肺炎、结合、大叶性肺炎初期或积液上方肺膨胀不全区域，是在正常肺泡呼吸音的区域听及支气管肺泡呼吸音
    • 啰音：呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在
      • 湿啰音（水泡音）
        • 机制：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液等，形成的水泡破裂所产生的声音
        • 特点：断续且短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也会出现在呼气早期。部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失
        • 分类
          • 按照音响强度分类：①响亮型：周围有良好的传导介质，如实变。或因为空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核②非响亮型：声音较低，是因为病变区域周围有较多的正常肺泡组织
          • 按照呼吸道腔径大小和渗出物的多少来分类：①粗湿啰音（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期---见于支气管扩张、肺水肿或者空洞型肺结核和肺脓肿形成的空洞 。痰鸣音：昏迷或濒死的病人因无力排出气道分泌物，故于气道中可以听见粗湿啰音，即是痰鸣音②中湿啰音（中水泡音）中等大小的支气管，多见于吸气中期---见于支气管炎、支气管肺炎等③细湿啰音（小水泡音）：发生于小支气管，多见于吸气后期---常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死。 Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化的病人吸气后期出现的音调高的细湿啰音，近耳似撕开尼龙扣带发出的声音④捻发音：一种极细而均匀一致的湿啰音，在吸气终末听到。这是因为细支气管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘着陷闭，吸气时被气流冲开所发出的高音调、高频率细小爆破音---见于细支气管炎、肺泡炎症或充血（肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等）
          • 肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变（肺炎、肺结核、支气管扩张）；两侧肺底湿啰音多见于心衰所致肺淤血和支气管肺炎；两肺野满布湿啰音多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎；肺尖湿啰音提示有肺结核
      • 干啰音
        • 机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞（管腔内有分泌物或管腔内有新生物或受压），空气吸入或呼出时形成湍流所发出的声音
        • 特点：持续时间长，音调较高，吸气、呼气皆可听见，但是呼气时更加明显。不畏不恒定，强度和性质易变。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可以听见，称为喘鸣。
        • 分类：①高调（哨笛音）起源于较小的支气管或细支气管，音调高且带有音乐性，用力呼气时音质常呈现上升性②低调（鼾音）：音调较低，多发生在气管或主支气管，呈现呻吟音或鼾声
        • 发生于双肺部常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺和心源性哮喘。局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核和肿瘤。
    • 语音共振：（1）气管、大支气管附近最强，肺底较弱（2）减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及慢阻肺；增强见于肺部实变或空洞（3）性质改变的分类：①支气管语音②胸语音 ③羊鸣音④耳语音
    • 胸膜摩擦音：炎症纤维素渗出是两层胸膜之间因为粗糙摩擦而出现的声音。--各种炎症：急性纤维素性胸膜炎、结核性胸膜炎、肺梗死等 最常听见的部位：前下侧胸壁 少在肺尖处听见，胸腔积液过多时可消失，吸气末和呼气初明显，屏气时消失