酸碱平衡及紊乱

酸碱平衡及紊乱思维导图，包括酸碱平衡及其调节和酸碱平衡紊乱(单纯型)两部分内容，有需要的同学可以看看。

酸碱平衡及紊乱

• 酸碱平衡及其调节
  • 概念
    • 酸碱平衡(宁酸勿碱)
      • 定义：生理情况下，机体能自动维持体内酸碱物质相对稳定的过程。
      • 表现：动脉血pH为7.35～7.45，平均值为7.40
    • 酸碱平衡紊乱
      • 定义：由于各种原因引起的酸碱负荷过度、严重不足或调节机制障碍，导致体内酸碱稳态被破坏的病理过程
    • 酸
      • 定义：能释放出H⁺的化学物质
      • 来源
        • 挥发酸：最终经肺排除体外(碳酸)
        • 非挥发酸(固定酸或可滴定酸，TA)：最终通过肾脏随尿液 排出体外，测定固定酸用氢氧化钠将尿液滴定到pH7.4来计算
    • 碱
      • 定义：能接受H⁺的物质
      • 来源
        • 主要来自食物(强碱弱酸盐)
        • 体内代谢产生，氨基酸脱氨基所产生的氨
    • 神奇比例：HCO3-(代谢因素，H+↑，消耗碱，分子数值↓)/H2CO3(呼吸因素，体内CO2↓，与水结合形成的H2CO3↓)＝20/1→pH正常(7.35～7.45) (碱/酸同升同降)
  • 调节(两个缓冲两个调节)
    • 血液——缓冲
      • 特点：反应迅速，缓冲作用不持久
      • 组成：弱酸＋弱酸盐→缓冲对
        • 最主要缓冲对
          • HCO3-/H2CO3(占全血缓冲总量的½以上)
          • 缓冲过程
            • 强酸变弱酸
            • 开放的系统，把酸从肺呼出
            • 可缓冲固定酸，不可缓冲挥发酸
      • 神奇比例：HCO3-(代谢因素，H+↑，消耗碱，分子数值↓)/H2CO3(呼吸因素，体内CO2↓，与水结合形成的H2CO3↓)＝20/1→pH正常(7.35～7.45) (碱/酸同升同降)
      • 挥发酸用血红蛋白和脱氧血红蛋白缓冲
    • 组织细胞——缓冲
      • 特点：作用强，3～4小时起作用，易造成电解质紊乱(酸中毒→高血钾症，碱中毒→低血钾症)
      • 缓冲方式：细胞内外的离子交换
        • 形式：H+和K+交换，K+和Na+交换，H+和Na+交换，HCO3和Cl-交换
        • 缺点：引起电解质紊乱 酸中毒→高钾血症，碱中毒→低钾血症
    • 肺——排酸(挥发酸)
      • 特点：效能大，仅对碳酸或二氧化碳有作用
      • 方式：主要通过控制CO2排出量，维持HCO3-/H2CO3＝20/1
      • 分类
        • 中枢调节
          • CO2进入大脑，在碳酸酐酶（CA作用下）转化为H ，使H浓度增加，使中枢兴奋
        • 外周调节
          • 低氧、H浓度低、CO2刺激，刺激主动脉感受器，促进延髓反射性呼吸中枢兴奋
      • 调节过程：PaCO2↑→呼吸深快→CO2排出↑→H2CO3↓ ，PaCO2↓→呼吸浅慢→CO2排出↓→H2CO3↑
    • 肾——排固定酸(泌H+，泌NH3)、保碱(重吸收HCO3-)
      • 特点：效率高，作用持久，起效慢，在慢性酸碱紊乱时，是机体最重要、最有效的代偿形式
      • 机制
        • 近曲小管→泌H+和对HCO3-的重吸收
          • NA-H交换体，将Na运回，H到管腔与HCO3结合 转成CO2回到细胞，在细胞内合成、分解、重吸收
        • 远曲小管及集合管→泌H+和对HCO3-的重吸收
        • 泌NH3(NH3和H+结合→NH4+)
          • 谷氨酰胺转化成谷氨酸，释放NH3；谷氨酸转化成a-酮戊二酸， 并释放NH3，与H2CO3分解的H，生成NH4，经NA-NH4交换体，排出
    • 肾出毛病→代谢性酸碱平衡紊乱→主要靠肺代偿 肺出毛病→呼吸性酸碱平衡紊乱→主要靠肾代谢
  • 常用指标
    • 血液酸碱度(pH)和H+浓度→反应呼吸+代谢的因素，神奇比例的比值
      • pH＞7.45→碱中毒 pH＜7.35→酸中毒 pH在7.35～7.45→①正常②酸碱平衡紊乱的代偿阶段③混合碱中毒，pH变动相互抵消
    • 动脉血CO2分压(PaCO2)→反应呼吸因素的指标，反应H2CO3
      • 影响因素:肺泡通气量
      • 反应呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标
        • 正常值:33~46mmHg，平均40mmHg
        • PaCO2＞46mmHg
          • 表示:存在CO2潴留→提示肺通气不足
          • 诊断:呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒
        • PaCO2＜33mmHg
          • 表示:CO2排出过多→肺通气过度
          • 诊断:呼吸性碱中毒或代偿后代谢性酸中毒
    • 实际碳酸盐(AB)和标准碳酸氢盐(SB)→反应代谢因素的指标
      • 定义:血浆[HCO3-]的浓度
      • 正常值:22~27mmol/L，平均24mmol/L，正常情况下，AB=SB
      • 诊断
        • 反应代谢性酸碱平衡紊乱的重要指标
        • 血浆[HCO3-]＜22mmol/L→代谢性酸中毒 血浆[HCO3-]＞27mmol/L→代谢性碱中毒
        • AB＞SB→表明CO2滞留，呼吸性酸中毒 AB＜SB→表明CO2排出过多，呼吸性碱中毒
      • 区别
        • AB受呼吸与代谢两种因素影响
        • SB只受代谢因素的影响
    • 缓冲碱(BB)→反应代谢因素的指标
      • 定义:血液中所有的碱
      • 正常值:45~52mmol/L，平均值48mmol/L
      • 诊断
        • BB↑(45以下)→代谢性酸中毒 BB↓(52以上)→代谢性碱中毒
    • 碱剩余(BE)→反应代谢因素的指标
      • 正常值:-3~+3mmol/L
      • 诊断
        • BE负值↑(-3以下)→代谢性酸中毒 BE正值↑(+3以上)→代谢性碱中毒
    • 阳离子间隙(AG)→反应代谢因素的指标
      • 正常值:10~14mmol/L
      • 诊断:AG↑→区分代谢性酸中毒的类型 AG＞16mmol/L→AG增高型代谢性酸中毒
• 酸碱平衡紊乱(单纯型)
  • 代谢性酸中毒
    • 概念:原发性HCO3-↓→pH↓
    • 原因
      • 酸多(固定酸):H+↑→消耗HCO3-
      • 碱少:HCO3-丢失↑(吐酸泄碱)，HCO3-回收↓(肾脏保碱↓)
      • 呼吸代偿的极限：PaCO2下降10mmHg
    • 机制
      • 肾脏排酸保碱功能障碍
        • 严重肾功能衰竭
        • 重金属中毒→肾小管损伤，肾小管排酸障碍
        • 肾小管功能障碍: Ⅰ型肾小管性酸中毒
        • 应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰脞胺)
      • HCO3-直接丢失过多
        • 严重腹泻，肠道瘘管，肠道引流
        • 大面积烧伤时大量血浆渗出
      • 代谢功能障碍(产酸过多)
        • 任何原因所致的缺氧→乳酸中毒
        • 糖尿病，严重饥饿，酒精中毒→酮症酸中毒
      • 其他
        • 外源性固定酸摄入过多，HCO3-被缓冲消耗(阿司匹林，氯化铵，盐酸精氨酸)
        • 高钾血症
        • 快速输入大量无HCO3-的液体(生理盐水)→血液中HCO3-浓度↓→稀释性代谢性酸中毒
    • 分类
      • AG增高型代谢性酸中毒
        • 特点:AG↑，血Cl-正常
        • 原因:酸多
        • 常见病因
          • 乳酸酸中毒，酮症酸中毒
          • 水杨酸中毒，磷酸和硫酸中毒
          • 排泄障碍(严重肾衰等)
      • AG正常型代谢性酸中毒
        • 特点:AG正常，血Cl-增高
        • 原因:HCO3-少
        • 常见病因
          • 消化道直接丢失HCO3-，轻度或中度肾衰
          • 肾小管性酸中毒，应用碳酸酐酶抑制剂
          • 高血钾，含氯酸性盐摄入过多，血液稀释等
    • 常见指标变化: pH↓(只能诊断酸中毒)，AB↓，SB↓，BB↓，BE↓(负值增大)，PaCO2↓，AB＜SB
    • 对机体影响
      • 中枢神经系统改变(抑制)
        • 嗜睡，意识障碍，知觉迟钝，昏迷
      • 骨骼系统→骨骼释放钙盐进行缓冲，影响儿童骨骼发育→纤维性骨炎和肾性佝偻病，成人→骨软化症
      • 心血管系统改变
        • 室性心律失常→高血钾症
        • 心肌收缩力降低→H+拮抗Ca2+
        • 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低→血管扩张，血压↓
  • 呼吸性酸中毒
    • 概念: 原发性PaCO2↑(血浆H2CO3↑)→pH↓
    • 原因
      • 通气不足(CO2排出障碍)
        • 呼吸中枢抑制
        • 呼吸道阻塞
        • 呼吸肌麻痹
        • 胸廓病变
        • 肺部疾病
        • 人工呼吸机管理不当→通气量过小，CO2排出量困难
        • CO2吸入过多→蒙被睡觉
      • 通气不良(CO2吸入过多)
    • 分类
      • 急性呼吸性酸中毒——肾脏来不及代偿而表现为失代偿
      • 慢性呼吸性酸中毒(PaCO2持续升高达24小时以上)——靠肾的代偿
    • 常见检测指标变化 pH↓PaCO2↑，AB↑，SB↑，BB↑，BE↑(正值加大)，AB＞SB(急性呼吸性酸中毒时，AB，BB，SB可在正常值)
    • 对机体影响
      • 心律失常，心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血钾升高
      • CO2直接舒张血管的作用→脑血流↑，颅内压↑
      • CO2麻醉(PaCO2＞80mmHg)→肺性脑病
  • 代谢性碱中毒
    • 概念:血浆HCO3-原发性↑
    • 原因和机制
      • 酸性物质丢失过多→H+丢失
        • 经胃丢失→胃液中H+丢失，Cl-丢失(低氯性碱中毒)，K+丢失(低钾性碱中毒)，有效循环血量↓→继发性醛固酮↑→代谢性碱中毒
        • 经肾丢失→①应用利尿剂②肾上腺皮质激素↑(醛固酮↑)→肾脏的保Na+保水、排K+排H+作用→低钾性碱中毒
      • HCO3-过量负荷
        • 消化道溃疡患者，服用过多NaHCO3
        • 矫正代谢性酸中毒时滴注过多的NaCO3
        • 摄入过多乳酸钠、乙酸钠或输入大量含柠檬酸盐抗凝的库存血
        • 脱水→浓缩性碱中毒，血浆NaCO3浓度↑
      • 低钾血症
    • 分类
      • 盐水反应性
      • 盐水抵抗性
    • 常见检测指标变化 pH↑，AB↑，SB↑，BB↑，BE↑(正值加大)，PaCO2↑，AB＞SB
    • 对机体的影响
      • 中枢神经系统兴奋→烦躁不安，精神错乱意识障碍
      • 氧离曲线左移
      • 神经肌肉应激性↑→腱反射亢进，面
      • 低钾血症
  • 呼吸性碱中毒
    • 概念:原发性H2CO3↓中pH升高
    • 原因和机制--肺通气过度