第三章 水、电解质代谢紊乱

水电解质代谢紊乱又称水电解质平衡失调，指任何原因引起人体体液内水与电解质的量、组成或分布的异常，进而导致的生理功能紊乱。如果不能及时纠正，可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应障碍，严重时甚至导致死亡。

第三章 水、电解质代谢紊乱

• 第一节 水、钠代谢紊乱
  • 一、正常水、钠平衡
    • 体液容量
      • 男（60%）、女（50%）
        • 细胞内液（40%）
        • 细胞外液（20%）
          • 血浆（5%）
          • 组织间液（15%）
    • 电解质成分
      • 阳离子
        • Na+（主）
        • 钾、钙、镁离子
      • 阴离子
        • Cl-（主）
        • 碳酸氢根、磷酸氢根
    • 渗透压
      • 正常值：290-310mmol/L
      • 决定因素：电解质
      • 分类
        • 晶体渗透压（主要）
        • 胶体渗透压
    • 电解质
      • Na+：135-150mmol/L
      • K+：3.5-5.5mmol/L
      • HCO3-:22-27mmol/L
    • 体液容量、渗透压调节
      • 渗透压调节器：下丘脑视上核和室旁核
      • 机制
        • 口渴中枢
        • 抗利尿激素（ADH）
        • 醛固酮
        • 心房钠尿肽（ANP）
  • 二、脱水
    • （一）低渗性脱水（低容量性低钠血症）
      • 特点
        • 失Na+>失水
        • 血清Na+<135mmol/L
        • 血浆渗透压<290mmol/L
      • 原因和机制
        • 1.经肾丢失
          • 长期使用利尿药-抑制髓袢钠的重吸收
          • 肾上腺皮质功能不全
            • 醛固酮分泌不足
          • 肾实质性疾病
          • 肾小管酸中毒
        • 2. 肾外丢失
          • 经消化道失液：丧失大量消化液而只补充水分
            • 呕吐、腹泻
          • 液体第三间隙积累
            • 胸水、腹膜炎、腹水
          • 经皮肤丢失
            • 大量出汗而只补充水分
      • 对机体影响
        • 1.细胞外液减少
          • 休克
        • 2. 血浆渗透压降低
          • 不思饮水
          • 尿量不减少
          • 渗透压↓→醛固酮不分泌、不刺激渴感中枢
        • 3. 失水体征
          • 皮肤弹性↓
          • 眼窝、婴儿囟门凹陷
        • 4.尿钠含量异常
          • 经肾失钠→尿钠↑
          • 肾外丢失→（肾血流量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮系统→重吸收↑）→尿钠↓
    • （二）高渗性脱水（低容量性高钠血症）
      • 特点
        • 失水<失钠
        • 血清Na+>150mmol/L
        • 血浆渗透压>310mmol/L
      • 原因和机制
        • 1.水摄入减少
          • “沙漠里的旅行者”
          • 水源断绝、进食困难
          • 中枢神经损害
        • 2. 水丢失过多
          • （1）经呼吸道
            • 过度通气（癔症、代谢性酸中毒）
          • （2）经皮肤
            • 高热、大量出汗
            • 甲状腺功能亢进
          • （3） 经肾
            • 中枢性尿崩症
            • ADH产生、释放不足
            • 肾浓缩功能不足
          • （4）经胃肠道
            • 婴幼儿腹泻
      • 对机体影响
        • 1. 口渴
        • 2. 细胞外液含量减少
        • 3. 细胞外液向细胞内液转移
          • 细胞萎缩
        • 4. 血液浓缩
        • 5. 中枢神经系统功能障碍
          • 小儿：皮肤蒸发水分减少→散热障碍→脱水热
    • （三）等渗性脱水
      • 特点
        • 血容量减少
        • 渗透压正常
      • 原因——等渗溶液大量丢失
        • 呕吐、腹泻
        • 大面积烧伤
        • 抽放胸水、腹水
      • 对机体影响
        • 后继只饮水→低渗性脱水
        • 不感蒸发、呼吸→高渗性脱水
  • 三、水中毒
    • 特点
      • 血清Na+<135mmol/L
      • 血浆渗透压<290mmol/L
    • 原因和机制
      • 1. 水摄入过多
        • 无盐水灌肠
        • 饮水过量
        • 静脉输入大量低渗液
      • 2. 水排出减少
        • 急性肾衰竭
        • ADH分泌过多
        • 交感神经过度兴奋（应激、休克等）
    • 对机体影响
      • 1.血液稀释
      • 2.细胞内水肿
      • 3. 中枢神经系统症状
        • 脑细胞水肿
        • 脑组织肿胀
        • 颅内压升高、脑脊液压力↑
  • 四、水肿
    • 特点
      • 过多体液聚集在
        • 组织间隙
          • 浮肿
        • 体腔内
          • 积水
      • 不伴有细胞水肿
    • 发病机制
      • 1.血管内外液体交换平衡失调
        • （1）毛细血管流体静脉压↑
          • 静脉压升高（右心衰、肝硬化）
          • 肿瘤压迫血管
          • 动脉充血（炎症水肿）
        • （2）血浆胶体渗透压↓
          • 决定因素：血浆白蛋白
            • 蛋白质合成障碍（肝硬化、营养不良）
            • 蛋白质丧失过多
              • 肾病综合征
            • 蛋白质分解加强
              • 慢性感染
              • 恶性肿瘤等
        • （3）微血管壁通透性增加
          • 炎症（感染、冻伤、昆虫咬伤、化学伤）
        • （4）淋巴回流受阻
          • 恶性肿瘤压迫
          • 手术摘除淋巴结
          • 丝虫病
      • 2. 钠、水潴留
        • （1）肾小球滤过率↓
          • 肾小球病变
          • 有效循环血量↓
        • （2）近曲小管重吸收↑
          • 心房钠尿肽分泌↓
          • 肾小球滤过分数↑
            • 肾小球滤过分数=肾小球滤过率/肾血浆流量
        • （3）远曲小管、集合管重吸收↑
          • 醛固酮含量↑
          • 抗利尿激素分泌↑
    • 对机体影响
      • 1. 水肿液形状
        • 漏出液
          • 蛋白质含量<25g/L
          • 细胞少
        • 渗出液
          • 蛋白质含量可达30-50g/L
          • 较多白细胞
      • 2. 皮肤
        • 显性水肿（凹陷性水肿）
          • 手指按压可有凹陷
        • 隐形水肿
      • 3. 全身水肿分布特点
        • 心性水肿：多出现在低垂部位
        • 肾性水肿：眼睑、面部（皮下疏松部位）
        • 肝性水肿：腹水为主
      • 4. 利与弊
        • 利：稀释毒素、运送抗体
        • 弊：
          • 细胞营养障碍
          • 组织器官功能障碍
• 第二节 钾代谢紊乱
  • 一、正常钾代谢
    • 多吃多排、少吃少排、不吃也排
    • 维持正常机制
      • 1.细胞膜Na-K泵
      • 2.细胞内外K+-H+交换
      • 3.醛固酮
      • 4. 肾小管上皮细胞内外跨膜电位
      • 5. 结肠排钾、出汗
    • 生理功能
      • 1. 提高肌肉、神经兴奋性
      • 2. 心肌正常电生理
      • 3.细胞新陈代谢
      • 4.调控酸碱平衡
  • 二、钾代谢紊乱
    • （一）低钾血症
      • 定义：血清钾浓度<3.5mmol/L
      • 原因和机制
        • 1. 摄入不足
          • 禁食、过度减肥
        • 2. 丢失过多
          • （1）消化道
            • 常见原因：严重呕吐、胃肠减压、肠瘘
            • 机制
              • 消化液含钾较高
              • 消化液大量丢失伴血容量减少→醛固酮↑→肾排钾↑
          • （2）肾
            • 排钾利尿剂
            • 盐皮质激素（醛固酮）↑
            • 肾疾患
            • 肾小管性酸中毒
              • 近曲小管泌H+障碍→H+-Na+、K+-Na+泵竞争性抑制→K+-Na+交换↑
          • （3）皮肤
          • （4）细胞外钾转入细胞内
            • 碱中毒
              • ①细胞膜K+-H+交换：H+溢出细胞外→细胞外K+进入细胞内
              • ② 肾小管上皮细胞H+-Na+交换↓→Na+-K+交换↑→尿钾排出↑
            • 过量胰岛素
              • 直接激活Na-K-ATP酶
              • 细胞外钾随同葡萄糖进入细胞
            • β-肾上腺素受体活性↑
              • 激活Na-K-ATP酶
            • 毒物中毒
              • 常见毒物：钡中毒、粗制棉籽油中毒
              • 钾通道阻滞
            • 低钾性周期性麻痹
              • 遗传病
      • 对机体影响
        • （1）神经-肌肉
          • 机制
            • 血K+↓→细胞内外K+差值↑→K+外流↑→静息电位绝对值↑→静息电位、阈值距离↑→超极化阻滞→兴奋性↓
          • 表现
            • 全身软弱无力
            • 弛缓性麻痹
            • 累及呼吸肌→呼吸困难
        • （2）心肌
          • “急低传减”
            • 兴奋性↑
            • 自律性↑
            • 收缩性↑
            • 传导性↓
          • 心电图
            • T波低平
            • U波增高
            • ST段压平
        • （3）细胞代谢
          • 表现
            • 代谢性碱中毒
            • 反常性酸性尿
          • 机制
            • ①细胞外液K+↓→细胞膜上H+-K+交换→K+出胞，H+入胞→胞外H+↓→代谢性碱中毒
            • ② 肾小管上皮细胞K+浓度↓，H+浓度↑→肾小管Na+-H+交换↑，K+-Na+交换↓→尿排钾↓，排H+↑
      • 防治原则
        • 治疗原发症
        • 补钾
          • 首选口服
          • 严禁静脉推注
          • 缓慢静脉滴注补钾
        • 纠正水和其他电解质代谢紊乱
    • （二）高钾血症
      • 定义：血清钾浓度>5.5mmol/L
      • 原因和机制
        • 1.钾摄入过多
          • 静脉输入钾盐
          • 输入大量库存血
        • 2. 钾排除减少
          • 肾衰竭
          • 盐皮质激素（醛固酮）缺乏
          • 长期使用潴钾利尿剂（螺内酯、三氨喋呤）
        • 3. 细胞内钾转到细胞外
          • ①酸中毒
          • ②胰岛素合成不足
          • ③β受体阻断药、洋地黄类药物
          • ④组织分解
          • ⑤缺氧
          • ⑥高钾性周期性麻痹
            • 遗传病
        • 4.假性高钾血症
      • 对机体影响
        • （1）神经-肌肉
          • 急性高钾血症
            • 轻度
              • 兴奋性↑
            • 重度
              • 细胞去极化阻滞→兴奋性↓
        • （2）心肌
          • ”重高全减”
            • 兴奋性
              • 轻度：兴奋性↑
              • 重度：兴奋性↓
            • 自律性↓
            • 传导性↓
            • 收缩性↓
          • 心电图
            • T波狭窄高耸
            • P波压低、增宽或消失
        • （3）细胞代谢
          • 代谢性酸中毒
          • 反常性酸性尿
      • 防治原则
        • 降低体内总钾量（透析）
        • 使细胞外钾进入细胞
          • 静脉推注胰岛素+葡萄糖溶液
        • 钙剂、钠盐→拮抗高钾对心肌毒害作用