肾功能不全

病理生理学第十八章肾功能不全，讲述了肾生理功能、慢性肾衰竭、急性肾衰竭、尿毒症等，希望梳理的内容对你有所帮助！

第十八章 肾功能不全

• 概述
  • 肾生理功能
    • 排泄功能
    • 调节功能
      • 水、电解质平衡
      • 酸碱平衡
    • 内分泌功能
  • 肾衰竭
    • 急性肾衰（ARF）
      • 可逆
    • 慢性肾衰（CRF）
      • 不可逆
    • 一般急性、慢性两者不相互转化
• 急性肾衰（ARF）
  • 概念
    • 双肾功能短期内急剧障碍→
      • 代谢产物体内蓄积
      • 水、电解质和酸碱平衡紊乱
      • 内环境严重紊乱
    • 表现
      • 氮质血症
      • 高钾血症
      • 代谢性酸中毒
  • 分类
    • 按尿量（400mL为界）
      • 少尿型ARF（多数）
      • 非少尿型ARF（少数）
    • 发病环节
      • 肾前性
        • 概念
          • 血液灌流量急剧↓
          • 无器官实质性病变
          • 又称功能性肾衰
        • 肾小管功能未受损
          • GRF↓→重吸收↑→尿液浓缩
        • 常见原因
          • 休克早期
            • 有效循环血量↓
            • 肾血管剧烈收缩
            • GFR显著↓
      • 肾性
        • 概念
          • 肾实质病变引起的急性肾衰
          • 又称器质性肾衰
        • 主要病因
          • 1. 肾小球、肾间质和肾血管疾病
            • 急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎等→肾小球损伤
            • 急性间质性肾炎、过敏→肾间质损伤
            • 肾小球毛细血管血栓、肾动脉狭窄等→肾血管疾病
          • 2. 急性肾小管坏死（ATN）
            • 最常见、最重要
            • 导致因素
              • （1）肾缺血和再灌注损伤
              • （2）肾中毒
                • ①药物
                  • 氨基糖苷类
                  • 四环素家族
                • ②有机溶剂
                • ③重金属
                • ④生物毒素
                  • 血红蛋白
                  • 肌红蛋白
                  • 尿酸
      • 肾后性
        • 概念
          • 肾以下尿路（肾展-尿道口）梗阻引起的急性肾衰
        • 常见病因
          • ·双侧·输尿管结石
          • 盆腔肿瘤、前列腺肥大等
  • 发病机制
    • 中心环节——GRF降低
      • 一、肾血管及血流动力学异常
        • ARF初期GRF降低和少尿的主要机制
        • 1. 肾灌注压降低
          • 当肾动脉血压<80mmHg→肾血液灌流量明显↓→GRF↓
        • 2. 肾血管收缩
          • （1） 交感-肾上腺素系统兴奋
          • （2）肾素-血管紧张素系统激活
          • （3）肾内收缩及舒张因子失衡
            • 收缩因子
              • 内皮素（ET）
            • 舒张因子
              • 一氧化氮（NO）
              • PGE2、PGI
        • 3. 肾毛细血管内皮细胞肿胀
        • 4. 肾血管内凝血
      • 二、肾小管损伤
        • 1. 肾小管阻塞
          • 细胞脱落碎片、血红蛋白等→形成管型→阻塞肾小管管腔
          • 管腔内压↑→肾小球囊内压↑有效滤过压↓→GRF↓
        • 2. 原尿返漏
          • 上皮细胞+基底膜损坏→原尿漏入周围肾间质
            • ① 尿量减少
            • ② 肾间质水肿
            • ③ 囊内压↑
        • 3. 球-管反馈失衡
          • 肾素→入球小动脉收缩
      • 三、 肾小球滤过系数降低
        • 影响因素
          • 滤过膜面积
          • 通透性
        • 原因
          • ① 血管内皮细胞肿胀
          • ② 足细胞足突变化
          • ③ 窗孔大小↓、密度↓
          • ④ 内源/外源性活性物质释放→细胞收缩→滤过面积↓
  • 代谢变化
    • 1. 少尿期
      • 最危重阶段
      • 持续越久，愈后越差
      • 症状
        • “四高一低”
          • 高
            • 水
              • 水肿、水中毒
            • K+
              • 高钾血症
            • H+
              • 代谢性酸中毒
            • 非蛋白氮
              • 氮质血症
          • 低
            • 尿少/无尿
        • （1）尿的变化
          • 少尿或无尿
          • 低比重尿
          • 尿钠高
          • 血尿、蛋白尿、管型尿
          • 与功能性肾衰比较
        • （2）水中毒
          • 机制
            • 尿量减少
            • 体内分解代谢↑，内生水↑
            • 输入葡萄糖溶液过多
          • ARF常见死因之一
          • 导致
            • 脑水肿、肺水肿、心力衰竭
        • （3）高钾血症
          • 最危险变化
          • ARF常见死因
          • 机制
            • ①尿量↓→排钾↓
            • ②组织损伤、分解代谢↑→钾释放到细胞外液
            • ③酸中毒
            • ④输入库存血或含钾高药物
          • 导致
            • 心脏传到组织、心律失常、心脏骤停
        • （4）氮质血症
          • 血中非蛋白氮（NPN）（尿素、肌酐、尿酸）↑
          • 机制
            • 肾脏排泄障碍
            • 体内蛋白分解↑
    • 2. 移行期
      • 尿量>400mL
    • 3. 多尿期
      • 机制
        • ① 滤过功能逐步恢复
        • ② 新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟→钠水重吸收功能仍然↓
        • ③ 肾间质水肿消散、阻塞解除
        • ④ 渗透性利尿
      • 导致
        • 脱水
        • 低钾血症
        • 低钠血症
    • 4. 恢复期
• 尿毒症
  • 常见尿毒症毒素
    • 甲状旁腺激素
    • 胍类化合物
    • 尿素
    • 多胺
    • 中分子量物质
  • 功能代谢变化
    • 1. 神经系统
      • ①中枢神经系统功能障碍
      • ② 周围神经病变
    • 2. 消化系统
      • 最早、最突出症状
    • 3. 心血管系统
      • 充血性心力衰竭、心律失常
      • 尿毒症心包炎
        • 纤维素性细胞眼（尿素、尿酸渗出）
        • 无菌性心包炎
    • 4. 呼吸系统
      • 酸中毒→加深加快
      • 并发症
        • 肺水肿
        • 纤维素性胸膜炎
        • 肺钙化等
    • 5. 免疫系统
    • 6. 皮肤变化
      • 尿素霜
    • 7. 物质代谢紊乱
      • ①糖代谢紊乱
        • 葡萄糖耐量降低
        • 机制
          • 胰岛素分泌↓
          • 生长激素（可拮抗胰岛素）↑
          • 胰岛素与靶细胞结合障碍
          • 肝糖原合成酶活性↓
      • ② 蛋白质代谢紊乱
        • 负氮平衡
      • ③ 脂肪代谢紊乱
        • 高脂血症
• 慢性肾衰竭（CRF）
  • 概念
    • 肾单位不可逆性破坏
    • 残存肾单位不足
    • 肾功能障碍
      • 代谢废物不足
      • 内环境紊乱
      • 内分泌障碍‘
  • 病因
    • 原发肾脏疾病
      • 慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化、慢性肾盂肾炎等
    • 全身性疾病
      • 糖尿病肾病、高血压性肾损害等
  • 发病机制
    • 原发病作用
    • 继发性进行性肾小球硬化
      • 1. 健存肾单位血流动力学的改变
        • 健存肾小球代偿
        • “三高状态”——高压力、高灌注、高滤过
      • 2. 系膜细胞及细胞外基质产生增多
    • 肾小管-间质损伤
  • 功能代谢变化
    • （一）尿的变化
      • 尿量改变
        • 1. 夜尿
        • 2. 多尿
          • 尿液未经浓缩或浓缩不足
            • ①原尿流速↑
            • ② 渗透性利尿
            • ③尿液浓缩功能障碍
          • 滤过的原尿总量少于正常→血中NPN仍升高
        • 3. 少尿（晚期）
      • 尿渗透压
        • 判定标准：尿比重
          • 1. 低渗尿
            • CRF早期
            • 浓缩功能↓、稀释功能正常
          • 2. 等渗尿
            • CRF晚期
            • 浓缩功能、稀释功能均↓
      • 尿成分
        • 1. 蛋白尿
        • 2. 血尿
        • 3. 管型尿
    • （二）氮质血症
    • （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱
      • 1. 水钠代谢障碍
      • 2. 钾代谢障碍
        • 早期-低钾血症
          • 厌食
          • 呕吐、腹泻
          • 排钾利尿剂
        • 晚期-高钾
          • 尿量↓，排钾↓
          • 保钾利尿剂
          • 酸中毒
          • 感染、溶血
          • 含钾饮食、药物
      • 3. 镁代谢障碍
      • 4. 钙磷代谢障碍
        • 正常：60%-80%磷经肾排出
          • （1）高磷血症
            • GRF↓→血磷↑→维持钙磷乘积不变→血钙↓→
              • 甲状旁腺分泌PTH
                • ①抑制肾小管对磷重吸收→继发失代偿→不能充分使磷排出
                • ②增强溶骨→骨磷释放↑
                • 恶性循环
          • （2）低钙血症
            • ① 高磷血症→血钙必然↓
            • ② 血磷↑→肠道磷酸根分泌↑→结合钙→磷酸钙→妨碍钙吸收
            • ③ 肾毒性损伤肠道
            • ④ 肾损伤→1，25（OH）2D3生成↓→肠钙吸收障碍
      • 5. 代谢性酸中毒
    • （四）肾性骨营养不良
      • 1. 继发性甲状旁腺功能亢进
      • 2. 维生素D3活化障碍
      • 3. 酸中毒
        • 骨盐缓冲H+
        • 干扰1，25（OH）2D3合成
        • 干扰肠吸收钙
      • 4. 铝积聚
        • 抑制骨盐沉着
    • （五）肾性高血压
      • 1. 钠水潴留
      • 2. 肾素分泌↑
      • 3. 肾脏降压物质生成↓
    • （六） 出血倾向
      • 体内蓄积毒性物质
      • 血小板功能障碍
        • 血小板第3因子释放受阻
        • 黏着和聚集功能↓
    • （七）肾性贫血
      • ①促红细胞生成素↓
      • ②蓄积毒性物质对骨髓造血功能抑制
      • ③出血：毒性物质抑制血小板功能
      • ④毒性物质破坏红细胞
      • ⑤肾毒物抑制肠吸收