影像9、骨骼与肌肉系统

《医学影像学》 第1章：总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《医学影像学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

影像9、骨骼与肌肉系统

• 检查技术
  • X线检查
    • 首选
    • 注意事项
      • 任何部位，包括四肢长骨、关节和脊柱都要用正侧两个摄影位置
      • 应当包括周围的软组织；四肢长骨摄片都要包括邻近的一个关节；在行脊柱摄影时要包括相邻部位
      • 两侧对称的骨关节，可以在同一技术条件下摄照对侧，以便对照
  • CT检查
    • 平扫检查
      • 易于区分骨皮质、松质
    • 增强检查
      • 血供
    • 造影检查
  • MRI检查
    • 普通检查
    • 增强检查
    • 可识别骨折的新旧程度
  • DSA检查
    • 动脉造影：骨肉瘤
  • 核素检查
    • 骨转移瘤
• 正常表现
  • 骨骼
    • 骨的结构与发育
      • 骨的结构
        • 松质骨
        • 密质骨
      • 骨的发育
        • 软骨内成骨
        • 膜内成骨
      • 影响骨发育的因素
    • 长骨
      • 小儿骨
        • 骨干
          • X线
            • 骨皮质X线表现为密度均匀的致密影，骨干中央骨髓腔为无结构半透膜区
          • CT
            • 骨皮质为致密线状或带状影，骨小梁为细密网状影
          • MRI
            • 骨皮质和骨松质：T1WI和T2WI均为低信号；骨髓腔：红骨髓T1WI中等信号，T2WI均为高信号；黄骨髓：T1WI和T2WI均为高信号
        • 干骺端
          • X线
            • 皮质交叉呈海绵状，顶端临时钙化带表现为一横行薄层致密影
          • CT
            • 骨小梁交错形成细密的网状影
          • MRI：低信号
        • 骺
          • X线：小点状致密影
          • CT：软组织密度影
          • MRI：中等信号影
        • 骺板
          • X线：横行透明带影
          • CT、MRI与骺相似
      • 骨龄
        • 在骨的发育过程中，原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间、骨骺与干骺端骨性融合的时间及其形态的变化都有一定的规律性，这种规律以时间（月和年）来表示即骨龄
        • 提示骨发育过早或过晚，对诊断内分泌疾病和一些先天畸形或综合征有一定的价值
      • 成年骨
        • 骨发育完全，骨骺与干骺端已融合，骺线消失，只有骨干和骨松质构成的骨端
    • 脊柱
      • 脊椎
      • 椎间盘
  • 关节
    • 关节骨端
      • X线：边缘光滑整齐的线样致密影
      • CT：高密度
    • 关节间隙
      • X线：两个骨性关节面之间的透亮间隙，包括关节软骨、潜在关节腔及少量滑液的投影
      • CT：关节骨端间的低密度间隙
    • 关节囊、韧带、关节盘
      • X线：不能分辨
      • CT：窄条状软组织密度影
• 基本病变表现
  • 骨骼基本病变
    • 骨质疏松
      • 定义：指单位体积内正常钙化骨组织的有机成分和钙盐成比例减少
      • 组织学变化：骨皮质变薄、哈氏管扩大和骨小梁变细并减少
      • 影像表现
        • X线
          • 骨密度减低
          • 骨小梁变细、减少（稀疏）
          • 骨皮质出现分层和变薄现象
          • 疏松的骨骼易发生骨折，椎体可压缩呈楔形
        • CT：与X线基本相同
        • MRI
          • 骨小梁减少，黄骨髓增多，T1WI和T2WI上信号增高
      • 主要见于：老年、绝经后、甲亢、维生素C缺乏、酒精中毒等
      • 局限性骨质疏松多见于骨折后、感染、肿瘤等
    • 骨质软化
      • 定义：指单位体积内骨组织有机成分正常，而钙盐含量减少
      • 组织学变化：骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部钙化，而周围环绕一层未钙化的骨样组织
      • 影像表现
        • X线
          • 骨密度普遍减低
            • 腰椎和骨盆明显
          • 骨小梁和骨皮质边缘模糊
            • 钙化带不清楚，毛刷样改变，与骨质疏松区别
          • 承重骨骼常发生各种变形
            • 如三叶草样骨盆
          • 可见假骨折线，宽1~2cm的透明线，与骨皮质垂直，边缘稍致密
            • 好发于耻骨支、肱骨、股骨上段、胫骨
      • 多见于：钙磷代谢障碍和维生素D缺乏
      • 发生于生长期：佝偻病
      • 发生于成年：骨软化症
    • 骨质破坏
      • 定义：局部骨质消失而形成骨缺损，并被病理组织填充
      • 病因：病变组织产生的酶消化或其引起的破骨细胞活动增强所致，骨松质和骨皮质均可破坏
      • 影像学
        • X线
          • 骨质局限性密度降低
          • 骨小梁稀疏消失，正常骨结构消失
          • 早期骨松质破坏：斑片状骨小梁缺损，骨皮质破坏发生于哈氏管而致其扩大，X线上呈筛孔状密度减低影，当骨皮质表层破坏时则呈虫蚀状改变
          • 骨破坏严重：骨皮质和骨松质的大片缺失
        • CT
          • 骨松质的破坏：斑片状缺损区
          • 骨皮质破坏：皮质内筛孔样破坏和其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄，甚至斑块状的骨皮质和骨松质缺损
        • MRI
          • 低信号的骨质被不同信号的病理组织所取代
      • 常见于：炎症、肉芽肿、肿瘤
    • 骨质增生硬化
      • 定义：指一定单位体积内骨量的增多
      • 组织学：骨皮质增厚、骨小梁增多
      • 影像
        • X线
          • 骨质密度增高
          • 骨小梁增粗、增多、密集
          • 骨皮质增厚、致密
        • CT：与X线相似
        • MRI：增生硬化的骨质在T1WI和T2WI上均为低信号
      • 成骨增多和（或）破骨减少所致
        • 局限性：慢性炎症、退行性变、外伤后的修复和成骨性肿瘤
        • 普遍性：代谢性骨病、中毒性骨病和骨软骨发育异常
    • 骨膜增生（骨膜反应）
      • 定义：因骨膜受刺激出现水肿、增厚，并致骨膜内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜下新生骨
      • 组织学改变：骨膜变厚、水肿、内层成骨细胞增多，可有新生骨小梁
      • 影像
        • X线和CT
          • 早期：一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影
          • 骨膜新生骨增厚：与骨皮质表面平行排列的线状、层状或花边状表现
          • 骨膜三角（Codman三角）
            • 骨膜增生的病变进展，已形成的新生骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质间呈三角形改变
            • 恶性肿瘤的象征
        • MRI
          • 早期骨膜水肿：T1WI中等信号，T2WI高信号；骨膜新生骨在T1WI和T2WI均为低信号
      • 多见于：炎症、肿瘤、外伤及骨膜下出血等
    • 骨与软骨钙化
      • 定义：骨内钙化为骨内钙盐异常沉积，见于骨内软骨类肿瘤、骨梗死、骨结核等
      • 分类：病理性（瘤软骨钙化）、生理性（肋软骨钙化）
      • 影像
        • X线：颗粒状、小环或半环状致密影
        • CT：显示平片不能见的钙化影
        • MRI：T1WI和T2WI低信号
    • 骨质坏死
      • 定义：骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨
        • 死骨形成原因：血液供应的中断
      • 影像
        • X线：早期无异常，死骨表现为骨质局限性密度增高
        • CT：与X线相似
        • MRI
          • 肉芽组织和软骨化生组织：T1WI低信号、T2WI高信号
          • 最外侧新生骨质硬化：T1WI和T2WI低信号
      • 常见于：炎症、骨梗死、外伤等
    • 重金属沉积
      • 定义：铅、磷等进入体内，大部分沉积与骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端
      • X线：干骺端内多条平行于骺线的致密带，宽窄不一
    • 骨骼变形
      • 多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼
      • 原因：局部病变或全身性疾病
        • 骨肿瘤：使骨局部膨大、变形，发育畸形可使一侧骨骼增大
        • 脑垂体功能亢进：使全身骨骼增大
        • 骨软化症和成骨不全：使全身骨骼变形
      • 影像：骨骼变形
  • 关节基本病变
    • 关节肿胀
      • 常由关节腔积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血所致
      • 常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等
    • 关节破坏
      • 关节软骨及其下方的骨质被病理组织侵犯，代替
    • 关节退行性变
      • 早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，逐渐被纤维组织或纤维软骨所替代
    • 关节强直
      • 骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所接连，纤维性强制关节骨端间为纤维组织连接
    • 关节脱位
      • 是关节骨端的脱离、错位，有完全脱位（原相对的关节面彼此不接触）和半脱位（原相对的关节面尚有部分接触）两种
• 疾病诊断
  • 骨疾病
    • 骨骼创伤
      • 骨折
        • 骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断
        • 病理与临床
          • 骨折之后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痂修复的基础
          • 局部持续疼痛、肿胀、功能障碍
        • 影像
          • X线
            • 断端间呈不规则透明线，称为骨折线
            • 骨皮质断裂显示清除整齐，骨松质断裂仅可表现为骨小梁中断、扭曲、错位
            • 骨骺分离
            • 骨折线周围T1WI低信号，T2WI高信号
        • 分类
          • 骨折是否完全断裂：完全性和不完全性
          • 骨折线形状和走向：横行、斜行、螺旋形
          • 骨折线形状：T形、Y形
          • 骨碎片情况：撕脱性、嵌入性、压缩性、粉碎性
        • 儿童骨折的特点
          • 骺离骨折
          • 青枝骨折
            • 儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁扭曲
        • 愈合
          • 肉芽组织修复期：2~3d
          • 原发骨痂连接期：1~2w
          • 骨折愈合期：3~12m
          • 塑形期：1~2y
        • 并发症
          • 骨折延迟愈合或不愈合
          • 骨折畸形愈合
          • 骨质疏松
          • 骨感染
          • 骨缺血性坏死
          • 关节强直
          • 关节退行性变
        • 骨挫伤
          • 外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血
          • 在平片和CT上无异常，在T1WI呈模糊不清的低信号，T2WI上呈高信号
      • 常见的长骨骨折
        • Colles骨折（伸直型桡骨远端骨折）
          • 桡骨远端3cm以内
          • 横行或粉碎性骨折
          • 骨折远段向背侧移位，断端向掌侧形成角畸形
          • 可伴尺骨茎突骨折
        • 肱骨髁上骨折
          • 多见于儿童
          • 骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位
        • 股骨颈骨骨折
          • 常见于老年妇女
          • 股骨下、股骨颈中部、基底部
          • 断端常有错位或嵌插
          • 愈合慢，甚至发生股骨头缺血性坏死
            • 股骨头的血供几乎均来自股骨颈基底部
      • 脊柱骨折
        • 脊柱受到突然的纵向性暴力冲击，脊柱骤然发生过度前屈，使受力的锥体发生压缩
        • 常见于活动范围较大的脊椎：颈5、6；胸11、12；腰1、2等。以单个锥体多见
        • 影像
          • X线
            • 单纯压缩骨折
              • 椎体压缩呈楔形，前缘变短，无骨折线，呈横行不规则带状致密带，为典型的压缩骨折。其上下椎间隙一般保持正常
            • 爆裂骨折
              • 脊椎垂直方向上受压后的粉碎性骨折，椎体和附件额骨折片向左、右、前、后各个方向移位，椎体压缩变扁
            • 骨折并脱位
              • 椎体脱位、关节突绞锁，有时可见突入椎管的游离骨折片
          • CT
            • 重点：观察有无骨折片突入椎管以及骨折移位对脊髓的压迫情况
          • MRI
            • 平片和CT无法显示的：骨挫伤、椎间盘损伤、韧带撕裂、脊髓受压及损伤情况
            • 椎间盘损伤：T1WI低信号，T2WI高信号
            • 韧带撕裂
              • 低信号影失去正常的连续性，因出血、水肿呈不同程度高信号影
              • 脂肪抑制T2WI和短时反转（STIR）序列观察好
      • 椎间盘突出
        • 指髓核经纤维薄弱处向外突出，突出部纤维环部分或完全破裂
        • 影像
          • X线：不能显示椎间盘结构
          • CT：椎间盘的密度低于椎体但高于硬膜囊
            • 椎间盘变性：CT不易显示
            • 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘
            • 椎间盘突出
              • 直接征象：突出于椎体边缘的局限性弧形软组织密度影，以后缘多见，其内可出现钙化
              • 间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压
          • MRI：显示钙化
            • 椎间盘变性：水分丢失，T1WI高信号消失，矢状面上变性椎间盘变扁
    • 骨感染
      • 化脓性骨髓炎
        • 急性
          • X线、CT和MRI
            • 早期（2周内）
              • X线和CT表现为软组织肿胀，皮下脂肪从模糊并可出现网状影
              • 广泛的骨髓水肿和软组织肿胀，呈弥漫性T1WI低、T2WI高信号
            • 进展期
              • X线：干骺端松质骨内筛孔样或斑片状低密度骨质破坏灶，骨小梁结构模糊，可见到少量骨膜新生骨
              • CT：骨髓内脓肿大的部位和蔓延范围，骨髓充满脓液，密度稍高
              • MRI：炎症区T1WI低信号，T2WI不均匀高信号
            • 进一步进展
              • X线和CT：干骺端骨质破坏范围大、互相融合，累及骨皮质
              • MRI：T1WI低信号，T2WI高信号
        • 慢性
          • X线和CT
            • 骨质破坏区周围大量骨质增生硬化，骨小梁增粗，骨密度增高
            • 死骨呈长条形或不规则高密度影
          • MRI
            • 炎性水肿\肉芽组织、脓液在T1WI上低信号，T2WI明显高信号
            • 骨质增生硬化：T1WI和T2WI均低信号
      • 骨结核
        • 四肢长骨结核
        • 脊椎结核
          • 病理与临床
            • 脊柱可有后突畸形
            • 脊髓受压：双下肢感觉运动障碍或瘫痪
            • 颈椎结核形咽后壁脓肿，可压迫食管和气道，引起屯哑巴困难和呼吸不畅
            • 下胸椎及腰椎结核形成的腰大肌脓肿可流入髂窝
            • 好发于相邻的两个椎体
          • 影像
            • X线
              • 骨质破坏、骨质疏松
              • 椎间隙变窄或消失
              • 冷肿胀：周围软组织肿胀
              • 后突畸形
            • CT：更清除显示骨质破坏，冷脓肿位置、大小，骨碎片突入椎管内情况
            • MRI：T1WI不均匀低信号，T2WI混杂高信号
      • 骨肿瘤
        • 骨肿瘤良恶性鉴别
          • • 骨皮质破坏
            • 骨膜反应消失
            • 软组织肿块
            • 肿瘤骨
        • 良性
          • 软骨骨瘤
          • 骨囊肿
            • X线
              • 长骨干骺端或（和）骨干内卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，多为单房
              • 有时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，其外无骨膜新生骨
              • 易发生病理性骨折，骨折碎片可陷入囊中，小囊肿可因骨折后自行消失，大的囊肿也可变小
            • 鉴别：vs骨巨细胞瘤
              • 多见于干骺愈合后大的骨端，破坏区膨胀多明显，内常有骨嵴，且内容物为实质性组织，边缘无硬化边
        • 中间型
          • X线
            • 偏心区性透亮
            • 骨皮质膨胀呈皂泡状
            • 内可见骨嵴或无
            • 偏侧性、膨胀性、皮质薄、无硬化、分房型和溶骨型
            • 无骨膜增生反应
        • 恶性
          • X线
            • 骨质破坏：溶骨性、成骨性或混合性，边缘多不清楚
            • 骨膜反应：呈葱皮样、平形状，且可被再破坏而形成Codman三角
            • 肿瘤骨：为云絮状、针状和斑块状致密影
            • 软组织肿块：表现为边界不清楚的软组织密度影，其内也可以出现肿瘤骨
        • 转移性
          • 临床与病理
            • 溶骨型、成骨型
            • 多见于中轴骨
            • 表现：进行性骨痛、病理性骨折和截瘫
            • 血清碱性磷酸酶可增高
          • X线
            • 溶骨型转移
              • 发生在长骨
                • 在骨干或邻近的干骺端及骨端，表现为骨松质中多发或单发的虫蚀状骨质破坏区
                • 病变进展，破坏区融合扩大，形成大片让那个孤星骨质破坏区，骨皮质也被破坏
                • 一般无骨膜增生
                • 常并发病理性骨折
              • 发生在脊椎
                • 椎体的广泛性破坏，因程种而被压变扁，但椎间隙多保持正常
                • 椎弓根多受侵蚀、破坏为其特征之一
  • 关节疾病
    • 关节创伤
      • 关节脱位
      • 关节软骨损伤
      • 韧带、肌腱损伤
    • 关节感染
      • 化脓性关节炎
        • 病因：金黄色葡萄球菌感染、继发于化脓性骨髓炎
        • X线
          • 急性期
            • 关节囊肿胀和关节间隙增宽
            • 化脓性病变破坏关节囊、韧带→关节脱位或半脱位（婴儿和儿童髋关节最常见）
            • 构成关节的骨可有失用性骨质疏松
          • 进展期
            • 关节内脓液蛋白质溶解酶作用→关节软骨被破坏（承重区明显）→关节间隙狭窄（出现早：一个月）
            • 肉芽组织增生并侵及骨端→关节软骨下骨质发生破坏（承重部位，出现早且明显），周围可见反应性骨质增生硬化
            • 严重→干骺端骨髓炎
          • 愈合期
            • 骨质破坏逐渐停止，骨质修复同时进行，出现骨质增生硬化
            • 骨质疏松消失，严重则形成骨性强直
      • 关节结核
        • 继发于：骨骺、干骺端结核
        • 表现
          • 大体：滑膜充血明显，表面粗糙，常有纤维素性炎性渗出物或干酪样坏死物
          • 镜下
            • 渗出型：滑膜为大量巨噬细胞所浸润
            • 增殖型：滑膜内有较多的典型结核结节
        • 滑膜型关节结核X线
          • 关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高
          • 首先累及承重轻或非接触面的边缘部分，造成关节边缘部虫蚀状骨质破坏
          • 关节间隙变窄出现较晚
          • 区别于化脓性关节炎
          • 可发生半脱位
          • 骨质增生硬化
          • 关节强直，多为纤维性强直
    • 慢性关节病
      • 退行性骨关节病
      • 类风湿关节炎
        • 中年妇女
        • 手足小关节好发
        • 受侵关节呈梭形肿胀，有疼痛、活动受限、肌无力、萎缩和关节半脱位等表现