《气管插管》

这里面包括了气道活动出血或有呕吐物影响光镜使用；不合作，表面麻醉不好；气管内外占位性病变使气管严重狭窄。

气管插管

• 预给氧
  • “给氧去氮”
    • 潮气量不宜过大，以免过量气体通过食管进入胃内，造成胃部膨胀或胃内容物反流
    • O2流量大于6L/min，密闭面罩给氧，平静呼吸3min，或深呼吸＞4次，即可去氮90%以上
    • 在病人意识消失之前和呼吸肌麻痹之前，延长停止呼吸到出现低氧血症的时间
• 适应症
  • 1、保护气道；2、防止误吸；3、频繁进行气管内吸引的病人；4、实施正压通气；5、改善不利于呼吸体位，手术部位的通气；6、面罩通气困难的病人；7、保证呼吸道通畅
• 禁忌症
  • 1、喉水肿；2、急性喉炎；3、喉头黏膜下血肿
• 确认导管进入气管
  • 1、眼睛直视下导管进入声门；2、压胸部时，有气流从导管流出；3、人工通气时，双侧胸廓对称起伏，双肺可有清晰的呼吸音；4、透明导管，吸气时透亮，呼气时白雾
  • 5、病人自主呼吸，呼吸球囊随呼吸而起伏；6、金标准：呼末ETCO2；7、纤维支气管镜可看到隆山脊和气管环；8、胸部平扫
• 拔管
  • 拔管前吸引
  • 深麻醉拔管
    • 指征：通气良好，无呕吐风险
    • 优点：减少导管刺激引起的咳嗽，气道损伤，减轻心血管反应
    • 禁忌症：气管插管困难，有误吸风险，手术致气道水肿或气道难以维持
  • 清醒拔管
    • 指征
      • 1、意识：呼之能应；2、肌力：咽喉、吞咽、咳嗽反射恢复；3、呼吸：潮气量，每分钟通气量恢复
      • 4、必要时，呼吸空气20分钟后测血气：5、估计拔管后无引起气道梗阻的因素存在
  • 体位
    • 头高脚低位
      • 肥胖
    • 左侧卧位头低位
      • 饱胃
• 并发症
  • 插管时
    • 1、牙齿和口腔损伤；2、HBP和心律失常；3、颅内压升高；4、误入食管；5、误吸
  • 留置时
    • 1、导管受阻；2、脱出；3、误入单侧气管；4、呛咳；5、支气管痉挛；6、吸痰操作不当
  • 拔管和拔管后
    • 1、喉痉挛；2、误吸和呼吸道梗阻；3、拔管后气道萎缩；4、咽喉痛；5、声带麻痹；6、杓状软骨脱位；7、喉水肿；8、上颌窦炎；9、肺部感染；
  • 芬太尼可减轻气管插管的应激反应(血压升高、心率加快)
    • iv硫酸镁，与芬太尼配合使用，镁离子可抑制或减少儿茶酚胺的分泌
    • 6ug/kg
• 喉罩
  • 优点，适应症
    • 不需要颈部运动、肌松药、喉镜，易学易操作，置入迅速
    • 刺激小、反应轻，心血管和眼压改变小，适用于HBP，冠心病等
    • 术后无喉痛、咳嗽，喉头水肿
  • 缺点，禁忌症
    • 误吸可能加大，适用于有自主呼吸者且麻醉深度够者（麻醉过浅，喉痉挛），不适合急诊有意识者
    • 只是过渡性气道管理
      • 禁忌声门上下咽部损伤、重度扁桃体肿大、明显喉和气管移位者
• 支气管内插管
  • 单肺通气引起的低O2血症
    • 开胸后肺内分流取决于患侧肺血管收缩程度+肺萎缩程度
    • 可利用对非通气侧进行呼气末正压>>使肺血流挤向通气侧>>健侧V/Q比交换好，PO2升高
  • 双腔气管导管
    • 左侧双管的左管长于右管，而右侧双腔管则相反
    • 有2个套囊
      • 主气管
        • 分隔外界和肺
      • 支气管
        • 分隔两侧肺
      • 首选左侧双腔管
        • 因为右主支气管短粗，不能完全容纳支气管套囊，所以其套囊会有小口用来通气，但还是会堵，所以还是用左侧双腔管好
    • 型号
      • 男：37F（ID：5.5 ）
      • 女：35F（ID：5.0）
      • 尽可能选大，利于分泌物排泄和通气
      • 深度
        • 身高170，29cm
          • 每高10cm，深1cm
    • 定位
      • 双肺通气
        • 双侧胸廓，呼吸音正常
      • 单肺通气
        • 通气侧有
    • 吸痰
      • 预先标记长度，避免插入过深，左右分开，避免交叉感染
• 纤支镜插管
  • 适应症
    • 损伤小、并发症少
      • 最适合“不能插管，能自主呼吸”的清醒插管
  • 禁忌症
    • 准备时间长，不适合急诊
    • 1、气道活动出血或有呕吐物影响光镜使用；2、不合作，表面麻醉不好；3、气管内外占位性病变使气管严重狭窄
• 环状软骨
  • 气道中最狭窄