静脉全身麻醉

因其代谢产物去甲舒芬太尼镇痛作用与芬太尼相当，所以其作用时间较长、与芬太尼相比，循环更加稳定，更适合心血管和老年病人的手术，但不良反应与芬太尼相当。

静脉全身麻醉

• 最大缺点
  • 可控性差
• 连续给药
  • 需要5个药物半衰期才能达到稳定的血药浓度
• 咪达唑仑
  • 唯一水溶性BZ且半衰期最短的BZ；长效（地西泮、安定）
  • 体内过程
    • 作用于GABA，Cl离子内流，超极化
    • 全麻诱导：0.05~0.2mg/kg，15~20s内iv，肾衰竭，因体内血浆蛋白减少，游离药物增加，可适当减少药物剂量
    • 麻醉前用药：0.02~0.04mg/kg，起效快，持续短（2~3h，与其再分布和代谢快有关）
    • 肌注：5~10mg，吸收迅速且完全；半衰期：2~3h
    • 其余给药方式：首关消除多，生物利用率低（地西泮，即安定，适合口服）
  • 药理作用
    • 呈剂量依赖性
    • 可有效清除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘
      • 硫喷妥钠（巴比妥类），逆行性遗忘；与咪达合用，二者遗忘作用增强
    • 可加强麻醉药的作用，减少用量
    • 抗焦虑（首选BZ）、抗惊厥、催眠、肌松
    • 对脑作用与丙泊酚、瑞芬一致
    • 抑制呼吸，与iv速度有关，合用阿片类易出现呼吸遗忘
    • 降低眼压；但不能防止司可林插管时造成的眼压升高，但是安定可以
  • 禁忌症
    • 过敏、抑郁症、器质性脑损伤、孕妇、闭角型青光眼和严重疼痛未控制的病人
    • 精神分裂症（可用强安定药、抗精神病药、酚噻嗪类、丁西先苯类）
  • 氟马西尼
    • BZ阻断药，拮抗BZ
• 右美托咪定
  • 新型镇静催眠药，可术中唤醒
  • 药理作用
    • a2肾上腺素受体激动剂
      • 突触前a2受体
        • 抑制NE的释放
          • 终止了疼痛信号的释放
          • 减弱血管收缩，BP降低
      • 突触后a2受体
        • 外周血管收缩（只在输液过大过快时出现暂时性BP升高）
        • 抑制交感神经，BP、HR下降
        • 作用于脊髓内的a2受体，产生镇痛、镇静、缓解焦虑
      • 抑制交感、镇痛、镇静
    • 一定的利尿作用
    • 对呼吸无抑制，对心脑肾还有保护作用
    • 循环：主要减慢HR，甚至停搏；降低外周阻力>>BP下降（重度传导阻滞，重度心功能不全禁用）
  • 麻醉
    • 麻醉诱导前持续输注：0.5~1.0ug/kg（10~15min），可使诱导平稳，减少插管反应，过量可暂时性收缩血管，过缓HR
    • 维持：0.2~0.4ug/(kg*h)，单独使用术中易唤醒
    • 重症患者的镇静：0.2~0.7ug/(kg*h)，既可使患者安静舒适，又可随时唤醒患者配合治疗
  • 体内过程
    • 肝代谢、肾排泄
    • 大剂量，作用于a2受体，显著收缩外周血管
    • 持续输注时间越长，半衰期越久，术后苏醒越难，故需提前停药（手术结束前40min~1h）
  • 不良反应
    • 持续输注可导致低血压、心动过缓、口干（此时减少右美的量，并增加静脉液体流速，抬高下肢，升压药应用）
  • 注意禁忌：迷走张力高、糖尿病、HBP、高龄、心缓、肝肾不好
• 氯胺酮
  • 静脉麻醉药中唯一有较强镇痛作用的
    • 可单独使用于一些短小手术
    • ·
      • 支气管哮喘病人的麻醉
  • 麻醉
    • 因为氯胺酮麻醉后会发生精神副反应，所以一般不用于成人（若用，复合应用中枢性镇静药），广泛应用于小儿麻醉
    • 因其镇痛作用强，常复合羟基丁酸钠、地西泮等镇静强而镇痛弱的小儿麻醉，术中间断iv维持
      • 配合肌松可插管，用于先天性心脏病有右向左分流者
    • 1、肌内注射：小儿短小手术，4~6mg/kg，年龄在2岁以下，体液量大，剂量增加至6~8，2~5min起效，维持30min；2、静脉滴注：先iv 1~2mg/kg,后持续滴入0.1%氯胺酮溶液维持，先快后慢，易药物蓄积，少用；3、静脉注射法：首次1~2mg/kg iv，1min缓慢iv，作用持续10~15min，用于不需肌松的小儿手术，或肌松要求小如人工流产，烧伤换药的成人短小手术；4、亚麻醉剂量：＜0.4mg/kg，用于硬膜和神经阻滞镇痛作用不佳时
  • 禁忌症
    • 严重高血压，高颅内压，高眼压（可暂时失明）；甲亢，嗜铬细胞瘤，心功能代偿不足；咽喉口腔手术，插管严禁单独用；癫痫和精神病
  • 并发症
    • 精神神经症状：见于单独使用氯胺酮，麻醉苏醒后瞻望，狂躁，呻吟，精神错乱，严重者抽搐或惊厥，成人、女性、短手术多，麻醉结束前用苯二氮卓类药物有预防作用
    • 循环：直接抑制心肌收缩，但兴奋心血管中枢和感觉神经，一般兴奋占优，BP，HR增加
    • 颅内压：扩张脑血管，增加脑组织代谢率和氧耗
    • 呼吸：抑制
    • 分泌物增多
      • 可造成呼吸道梗阻
        • 术前常规用抗胆碱药
• 芬太尼及其衍生物
  • 阿片类受体激动药
  • 舒芬太尼
    • 镇痛作用最强
    • 因其代谢产物去甲舒芬太尼镇痛作用与芬太尼相当，所以其作用时间较长
    • 与芬太尼相比，循环更加稳定，更适合心血管和老年病人的手术，但不良反应与芬太尼相当
    • 用量
      • 大剂量：8~50ug/kg，心胸外科，神外
      • 中剂量：2~8ug/kg，较复杂的普通外科
      • 低剂量：0.1~2ug/kg，全身麻醉诱导（插管：0.3~0.6ug/kg）或门诊小手术
  • 芬太尼
    • 麻醉方法
      • 诱导
        • 常用剂量：0.1~0.2mg(可抑制插管时的应激反应)，半衰期：4.2h
        • 大剂量
          • 6ug/kg：抑制插管时的心血管反应
          • 20ug/kg：因其对循环影响小，有利于术后患者的循环恢复，所以可大剂量用于新脏和大血管手术，或者心脏功能不全患者的非心脏手术，总用量可达到50~100ug/kg
      • 维持
        • 一般在手术开始前或者术中每30~60min追加0.05~0.1mg，以抑制机体过高的应激反应
    • 体内过程
      • “快”---1min起效；“短”---维持10min；“强”---镇痛强（最强为舒芬太尼）
      • 肝代谢、肾排泄
    • 注意事项
      • 芬太尼类都有
      • 循环
        • 对循环功能影响轻微，不抑制心肌收缩力，但兴奋延髓迷走神经>>HR升高
        • 心动过缓，传导阻滞，可用阿托品纠正
        • 大剂量时BP和HR下降，血管扩张，循环血容量相对不足，此时减慢芬太尼输注速率，适当补充血容量
        • 手术刺激或麻醉过浅可时BP升高
      • 呼吸
        • 过快iv时呛咳：对心脏功能不好和颅内高压不利
        • 抑制呼吸：频率减低，剂量过大时潮气量减低
        • 呼吸遗忘：反复、大量>>3~4h之后，胃壁和肺组织的芬太尼再分布，出现呼吸抑制，此时要呼吸控制+拮抗药
      • 其他
        • 不释放组胺，术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒
        • 肌肉僵硬：胸壁+腹壁肌肉>>之后会引起CVP和颅内压升高，妨碍通气，需要肌松药解除
          • 预防：应用芬太尼之前给肌松+减慢iv速率
    • 禁忌症
      • 支气管哮喘、重症肌无力、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起的昏迷、2岁以下小儿
  • 瑞芬太尼
    • 半衰期最短，9min；持续输注半衰期为3~5min；且不经肝肾代谢
    • 诱导
      • 在镇静，肌松后iv，2~4ug/kg，抑制插管应激反应
    • 维持
      • 15~120ug/(kg*h)，其可增强异氟烷的麻醉作用，减低其MAC，程度与年龄相关
    • 代谢方式
      • u型阿片类受体激动药，因为有酯键，能被非特异性酯酶迅速水解，，所以，作用时间短，恢复迅速，无蓄积
        • 优点：1、精确调整剂量，麻醉平稳，易于逆转；2、副作用较少；3、不依赖肝肾；4、重复使用无蓄积
    • 瑞芬还可以使脑血管收缩，脑血流降低，颅内压随之明显减低，因而适合于颅脑手术
    • 术后痛：因其代谢快，术后出现疼痛也快，剧烈疼痛可引起心血管意外
• 丙泊酚
  • 作用机制
    • 与GABA（r-氨基丁酸）结合，增加Cl离子内流，产生超极化
  • 麻醉方法
    • 诱导
      • 成人：1.5~2.5mg/kg；30s~45s内注射完；一次臂-脑循环时间（10~40s）起效；单次iv麻醉作用维持5~10min；90s达到峰值；半衰期0.5~1.5h
      • 小儿：因表观分布容积较大，清除率高，诱导量适度增加
    • 维持
      • 4~12mg/(kg*h)
  • 代谢、排泄
    • 经肝代谢，肾排泄
      • 可控良好，清醒彻底无蓄积，术后恶心呕吐发生率低
  • 药理作用
    • 剂量依赖性
    • CNS
      • 感觉意识消失
      • 可减低
        • 用于神外手术
        • 脑血流量
        • 脑氧代谢率
        • 颅内压
          • 正常：80~120；＞200算颅内高压
    • 抑制呼吸
      • 频率减低
      • 潮气量下降
      • iv时，减低呼吸中枢对CO2的敏感性
    • 抑制循环
      • 抑制心肌收缩
      • 扩张外周血管
      • 血压、心率下降
      • 缓慢注射时，抑制效果可减弱，但麻醉效果可能减低
  • 不良反应及注意事项
    • 大豆、鸡蛋过敏、脂肪代谢紊乱者（高血脂）慎用
    • BP下降，HR下降，呼吸抑制
    • 注射痛，血栓性静脉炎，肌肉痉挛（可用地西泮、米达唑仑、毒扁豆碱控制）
  • 禁忌症
    • 过敏、高血脂、严重循环功能不全、妊娠与哺乳期妇女、3岁以下小儿、精神病、癫痫病患者
• 依托米酯
  • 非巴比妥类静脉麻醉药，对循环功能影响小
  • 诱导
    • 0.1~0.4mg/kg，年老体弱者减半
  • 体内过程
    • 肝代谢、肾排泄
    • 不影响肝肾功能、不释放组胺
    • 快速降低眼压，有利于内眼手术
  • 药理作用
    • 循环
      • 影响小，BP稍微有下降
      • 但舒张冠脉血管，冠心病也适用
    • CNS
      • 类似丙泊酚，但不影响脑灌注压，对缺氧性脑损伤有保护作用
    • 呼吸
      • 影响小，iv快，剂量大时抑制
  • 不良反应
    • 恶心、呕吐，与芬太尼合用时加重
    • 抑制肾上腺皮质功能，无临床意义，注射痛