肝功能不全

病理生理学之肝功能不全思维导图，包括肝功能不全的概念、常见原因、机体功能和代谢变化、肝肾综合征、肝性脑病等知识点。

肝功能不全

• 概述
  • 肝脏的特性
    • 强大的代偿能力
    • 强大的再生能力
  • 正常功能
    • 代谢：物质代谢
    • 物质合成：蛋白质、凝血因子
    • 分泌与排泄：胆汁
    • 生物转化：药物、毒物以及代谢废物
    • 免疫功能：抗原递呈
  • 肝功能不全的定义
    • 肝实质细胞和非实质细胞损伤 肝细胞变性、坏死、纤维化、肝硬化 代谢、合成、分泌排泄、生物转化与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病
  • 肝功能衰竭
    • 肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）
• 病因及分类
  • 肝功能不全的常见病因
    • 生物性因素
      • 感染
        • 病毒：肝炎病毒
        • 细菌
        • 寄生虫：阿米巴滋养体，吸虫
    • 药物及肝毒性物质
      • 酒精、化学毒物、药物···
    • 免疫性因素
    • 营养性因素
    • 遗传性因素
  • 分类（急性，慢性）
• 肝功能不全的表现及其机制
  • 代谢障碍
    • 糖代谢障碍
      • 低血糖
        • 肝内糖原储备减少 肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶破坏 高胰岛素血症
    • 脂类代谢障碍
      • 当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝 5-10：轻度；10-25：中度；25-50：重度
    • 蛋白质代谢障碍
      • 低白蛋白血症
        • 白蛋白（A）减少，球蛋白（G）增加，两者比值（A/G）小于1，提示有慢性肝实质性损害
    • 维生素代谢A、D、K代谢障碍
  • 水、电解质代谢紊乱
    • 肝性腹水
      • 门脉高压
        • 指各种原因引起的门静脉压力超过正常（1.33-1.59kPa）的临床综合征
      • 血浆胶体渗透压降低
      • 淋巴回流不足
      • 钠、水潴留
    • 电解质代谢紊乱
      • 低钾血症
      • 低钠血症
  • 胆汁分泌和排泄障碍
    • 嗜肝病毒、药物、毒物及遗传等原因使肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄等环节发生障碍时，可导致高胆红素血症或黄疸（肝内胆汁淤积）。
  • 凝血功能障碍
    • 肝脏的正常功能
      • 合成全部凝血因子（除IV因子外） 清除活化的凝血因子 制造纤溶酶原 制造抗纤溶酶 清除循环中的纤溶酶原激活物
    • 障碍
      • 凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多 抗凝血物质增多 原发性纤维蛋白溶解 血小板数量与功能异常
  • 生物转化功能障碍
    • 蜘蛛痣，肝掌
    • 药物代谢障碍
    • 毒物的解毒障碍
    • 激素的灭活减弱
  • 免疫功能障碍
    • 肠源性内毒素血症
      • 通过肝窦的血流量减少
      • 库普弗细胞功能受到抑制
        • 库普弗细胞负责吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素等 同时参与清除衰老、破碎的红细胞，以及监视、杀伤肿瘤细胞
      • 内毒素从结肠漏出过多
      • 内毒素吸收过多
• 肝肾综合征
  • 继发于严重肝功能障碍的肾功能障碍
  • 类型
    • 肝性功能性肾衰竭
    • 肝性器质性肾衰竭
  • 发病机制
    • 血流动力学异常：有效循环血量下降
    • 肾血管收缩： 交感神经张力增高 RAA激活 激肽释放酶-激肽系统活动异常 PG合成不足 内皮素（ET）增多 内毒素血症
• 肝性脑病
  • 继发于严重肝病的神经精神综合征
  • 病因
    • 严重肝脏疾患——肝脏不能处理毒性代谢产物 门-体分流——毒性产物绕过肝脏
  • 分类
    • 按源头分类
      • 内源性
        • 由急性严重干细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。
      • 外源性
        • 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。
    • 按病法分类
      • A：Acute 急性
      • B：Bypass 旁路
      • C：Cirrhosis 肝硬化
        • 短暂性、持续性、轻微型
  • 分期及临床表现
    • 第一期（前驱期）：轻微的性格、行为异常及睡眠昼夜颠倒、记忆力下降、学习、定向障碍
    • 第二期（昏迷前期）：嗜睡期、精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤
    • 第三期（昏睡期）：精神错乱、易怒、暴躁
    • 第四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 证据： 肝性脑病患者约80%有血氨 降氨治疗可以缓解病情 慢性肝病患者口服含氮物质后血氨上升、行为异常及近似于肝性昏迷的症状。
      • 血氨水平升高的原因
        • 氨清除不足
        • 氨的产生过多
          • 肠道
          • 肾脏
          • 肌肉
      • 氨对脑组织的毒性作用
        • 干扰脑组织的能量代谢
        • 使脑内神经递质发生改变
        • 氨对神经细胞膜的抑制作用
    • 假性神经递质学说
      • 假性神经递质的产生
      • 假性神经递质与肝性脑病
    • 氨基酸失衡学说
      • 血浆氨基酸失衡的表现
        • 血浆芳香族氨基酸（AAA）升高 支链氨基酸（BCAA）减少
      • 失衡的发生机制
      • 血浆氨基酸失衡与肝性脑病
    • y-氨基丁酸学说
      • GABA学说
  • 诱因
    • 胃肠道出血
    • 酸碱平衡紊乱
    • 镇静药、麻醉药使用不当
    • 腹腔放液
    • 感染
    • 氮质血症和外源性氮负荷增加
  • 防治的病理生理基础
    • 去除诱因
      • 严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅
    • 降低血氮
      • 口服乳果糖等使肠道pH降低，减少肠道产氨和有利于氨的排出 应用门冬氨酸鸟氨酸制剂降血氨 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒 口服新霉素等抑制肠道细菌产氨
    • 促进正常神经递质功能恢复
    • 氨基酸治疗
      • 矫正血浆氨基酸失衡
    • 应用苯二氮蕈受体阻断剂
      • 氟马西尼：阻断GABA的毒性作用