儿科学-造血系统疾病

儿科学 造血系统疾病，造血系统疾病，就是指发生在造血细胞或者是造血器官的疾病，包含很多种，该思维导图能够带你了解相关内容。

造血系统疾病

• 小儿造血和血象特点
  • 造血特点
    • 胚胎期造血
      • 1.中胚叶造血期
        • 在胚胎第 3 周开始出现卵黄囊造血之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分。
      • 2.肝脾造血期
        • 1.自胚胎第6-8周时开始，肝脏出现活动的造血组织，4-5个月时达高峰，6个月后逐渐减退。在此期间胎盘也是一个造血部位。 2.约于胚胎第8周脾脏开始造血，胎儿5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退。 3.胚胎第6-7周已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。此外，胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能。
      • 3.骨髓造血期
        • 胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并成为主要的造血器官，直至出生2~5周后成为唯一的造血场所。
    • 生后造血
      • 1.骨髓造血
        • 1.婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，5-7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。 2.小儿在出生后前几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，当造血需要增加时，就会出现髓外造血。
      • 2.骨髓外造血
        • 子主题
  • 血象特点
    • 红细胞数和血红蛋白量
      • 出生时红细胞数约5.0×10*12~7.0×10*12/L，血红蛋白量约150~220g/L。
      • 生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血），婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时（早产儿较早）红细胞数降至 3.0×10*12/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为"生理性贫血"。
    • 白细胞数与分类
      • 初生时白细胞数为15×10*9~20×10*9/L，生后6-12小时达21×10*9~28×10*9/L，然后逐渐下降，1 周时平均为12×10*9/L，婴儿期白细胞数维持在10×10*9/L左右，8岁以后接近成人水平。
    • 血小板数
      • 血小板计数约为100×10*9~300×10*9/L。
    • 血容量
      • 小儿血容量相对成人较多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml
• 儿童贫血概述
  • 概念
    • 贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。
    • 血红蛋白（Hb）的低限值在6-59个月者为110g/L，血细胞比容（HCT）为0.33； 5-11岁 Hb为115g/L，HCT为0.34； 12-14岁Hb为120g/L，HCT为0.36。
  • 分类
    • 按程度
      • 1、正常下限至90g/L者为轻度； 2、~60g/L者为中度； 3、~30g/L者为重度； 4、<30g/L者为极重度。 5、新生儿，Hb为144-120g/L者为轻度，~90g/L者为中度，~60g/L者为重度，<60g/L者为极重度。
    • 按病因
      • （1）红细胞和血红蛋白生成不足 （2）溶血性贫血 （3）失血性贫血
    • 按形态
  • 临床表现
    • 1. 一般表现：皮肤、黏膜苍白为突出表现。
    • 2. 造血器官反应：肝脾和淋巴结肿大。
    • 3. 各系统症状： （1）循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。 （2）消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。 （3）神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。
  • 诊断要点
    • 病史
      • （1）发病年龄：可提供诊断线索。 生后48小时内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血症可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性出血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
      • （2）病程经过和伴随症状
      • （3）喂养史
      • （4）过去史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史。
      • （5）家族史
    • 体格检查
      • （1）生长发育 （2）营养状况 （3）皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。 （4）指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。 （5）肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。
        • 肝脾轻度肿大多提示髓外造血;如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
    • 实验室检查
      • 外周血象
        • 根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及重程度 ，并可根据形态分类协助病因分析。
        • 网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生随障碍性贫血、营养性贫血等。
      • 骨髓检查
        • 骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
      • 血红蛋白分析检查
        • 对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。
      • 红细胞脆性试验
        • 脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症;减低则见于地中海贫血。
      • 特殊检查
        • 红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卟啉等检查可以协助诊断缺铁性贫血。
  • 治疗原则
    • 1.去除病因
    • 2.一般治疗
    • 3.药物治疗
    • 4.输红细胞
    • 5.造血干细胞移植
    • 6.并发症治疗
• 营养性贫血
  • 缺铁性贫血（IDA）
    • 概述
      • 体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。
    • 铁的代谢
      • 人体内铁元素的分布
        • 总铁量中约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2%合成肌红蛋白；<1%存在于含铁酶内和以运转铁的形式存在于血浆中。
      • 铁的来源
        • （1）外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3。 （2）内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄入量的 2/3，几乎全部被再利用。
      • 铁的吸收和运转
        • 1、食物中的铁主要以 Fe2+形式在十二指肠和空肠上段被吸收。 2、正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3 与铁结合，此结合的铁称为血清铁（SI）；其余2/3 的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。 3、血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力（TIBC）。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度（TS）。 4、维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使 Fe3+变成Fe2+，有利于铁的吸收。 5、磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。
      • 铁的利用与储存
        • 1、进入幼红细胞，在线粒体中与原卟啉结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。 2、铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素 C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的合成。 3、在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。
      • 铁的排泄
        • 由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。
      • 铁的需要量
        • 足月儿自生后4个月至3岁每天约需铁1mg/kg。
      • 胎儿和儿童期铁代谢特点
        • （1）胎儿期铁代谢特点：以孕后期3个月获得铁量最多，平均每日约 4mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4～5个月内的需要； （2）婴幼儿期铁代谢的特点∶由于"生理性溶血"释放的铁较多，约4 月龄以后，从母体获得的铁逐渐耗尽。6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。
    • 病因
      • 1.先天储铁不足：早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
      • 2.铁摄入量不足：缺铁性贫血的主要原因，如不及时添加含铁较多的辅食。
      • 3.生长发育因素：婴儿期生长发育较快。
      • 4.铁的吸收障碍：食物搭配不合理可影响铁的吸收。
      • 5.铁的丢失过多：长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血。
    • 发病机制
      • 缺铁对血液系统的影响
        • 铁通常经过以下3个阶段才发生贫血： ①铁减少期（ID）：此阶段体内贮存铁已减少.但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少； ②红细胞生成缺铁期（IDE）：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少； ③缺铁性贫血期（IDA）∶此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。
      • 缺铁对其他系统的影响
        • 1、缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素 C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性减低。 2、如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。 3、缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。 4、此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
    • 临床表现
      • 一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显，易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
      • 髓外造血表现：由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大;年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。
      • 非造血系统症状： （1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。 （2）神经系统症状：表现为烦躁不安或委靡不振、精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。 （3）心血管系统症状∶明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。 （4）其他∶因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。
    • 实验室检查
      • 外周血象
        • 1、血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。 2、网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
      • 骨髓象
        • 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。
      • 有关铁代谢的检查
        • （1）血清铁蛋白（SF）：反映体内贮存铁的情况，诊断缺铁铁减少期（ID期）的敏感指标。 由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时 SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其 SF 值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。
        • （2）红细胞游离原卟啉（FEP）：红细胞内缺铁时 FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使 FEP合成增多，未被利用的 FEP 在红细胞内堆积，导致 FEP 值增高。 如 SF 值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期（IDE 期）的典型表现。FEP 增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。
        • （3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：通常在缺铁性贫血期（IDA 期）才出现异常：即 SI和 TS 降低，TIBC 升高。 TIBC>62.7μmol/L（350μg/d）有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15%有诊断意义。
      • 骨髓可染铁
        • 观察红细胞内铁粒细胞数，如<15%，提示贮存铁减少（细胞内铁减少），反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
    • 诊断与鉴别诊断
      • 根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。
      • 与地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素 B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒等相鉴别。
    • 治疗
      • 原则为去除病因和补充铁剂。
      • 1. 一般治疗
        • 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染;重度贫血 者注意保护心脏功能。
      • 2.去除病因
        • 有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。
      • 3.铁剂治疗
        • （1）口服铁剂∶二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁 20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%）等。 牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。
        • （2）注射铁剂∶注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。 其适应证是∶①诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善考；③由于胃肠疾病皆肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。
        • 补给铁剂 12～24 小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞干服药2~3天后开始上升，5～7日达高峰，2~3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3~4 周达到正常。血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6～8周，以增加铁贮存。
      • 4. 输红细胞
        • 适应证是∶①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者。
  • 营养性巨幼细胞性贫血
    • 概述
      • 由于维生素 B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素 B12和（或）叶酸治疗有效。
    • 病因
      • 1.摄入量不足
      • 2.需要量增加
      • 3.吸收或代谢障碍：食物中维生素 B12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能在末端回肠黏膜吸收。
    • 发病机制
      • 叶酸在叶酸还原酶的还原作用和维生素 B12的催化作用下变成四氢叶酸，当维生素 B12或叶酸缺乏，使四氢叶酸减少，导致 DNA合成减少。 使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于胞质而血红蛋白的合成不受影响的发育，红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。
      • DNA 合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象，而且亦可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。
      • 维生素 B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性。缺乏时，出现神经精神症状。
      • 维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核分枝杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核分枝杆菌生长。
    • 临床表现
      • 1.一般表现
        • 多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。
      • 2.贫血表现
        • 皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴肝脾大。
      • 3.神经精神症状
        • 可出现烦躁不安、易怒等症状。 维生素 B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。 重症病例可出现不规则性震颤、手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和 Babinski征阳性等。
      • 4.消化系统症状
        • 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
    • 实验室检查
      • 1.外周血象：呈大细胞性贫血，MCV>94f，MCH>32pg。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
      • 2.骨髓象：粒系、红系均出现巨幼变。
      • 3.血清维生素B12和叶酸测定：
        • 维生素 B12<100ng/L为缺乏。叶酸<3μg/L为缺乏。
    • 诊断
      • 根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼细胞性贫血。
    • 治疗
      • 1.一般治疗
        • 注意营养，及时添加辅食;加强护理，防止感染。
      • 2.去除病因
      • 3.维生素B12和叶酸治疗：有神经精神症状者，应以维生素 B12治疗为主。 用维生素 B12治疗后6～7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4天后好转；网织红细胞2 ~4天开始增加，6~7天达高峰，2 周后降至正常；神经精神症状恢复较慢。 同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。服叶酸1~2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～4天网织红细胞增加，4～7天达高；2~6周红细胞和血红蛋白恢复正常。 治疗初期，由于大量新生红细胞，使细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，甚至发生低血钾性婴儿猝死，应预防性补钾。
    • 预防
      • 改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。