肾功能不全

病理生理学肾功能不全的知识总结，包括肾功能不全的概念、肾功能不全的基本发病环节、急性肾衰竭(ARF)、慢性肾衰竭(CRF)、尿毒症。

肾功能不全

• 概念
  • 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征，这种临床综合征称为肾功能不全
  • 生理功能
    • 排泄功能
    • 调节功能
    • 内分泌功能
  • 肾脏的特性
    • 强大的储备力
    • 肾血流的自我调节
    • 功能代偿及代偿性肥大
• 肾功能不全的基本发病环节
  • 肾小球滤过功能障碍
    • 肾小球滤过率降低
      • 肾血流量减少
      • 肾小球有效滤过压降低
      • 肾小球滤过面积减少
    • 肾小球滤过膜通透性的改变
  • 肾小管功能障碍
    • 近曲小管功能障碍
    • 髓袢
    • 远曲小管和集合管
  • 肾脏内分泌功能障碍
    • 肾素分泌增多
    • 肾素肽释放酶-激肽系统功能障碍
    • 前列腺素合成不足
    • 促红细胞生成素合唱减少
    • 1，25-二羟基维生素D3减少
• 急性肾衰竭（ARF）
  • 各种病因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱的病理过程
  • 表现：GFR迅速下降，尿量和尿成分的改变，氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒
  • 病因和分类
    • 肾前性急性肾衰竭
      • 指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾衰竭
      • 特点：功能性损害，及时复灌可恢复
      • 常见于休克早期
    • 肾后性急性肾衰竭
      • 由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗阻引起的肾功能急剧下降
      • 常见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大引起的尿路梗阻
      • 特点：早期属于功能性损害，晚期出现器质性损害
    • 肾性急性肾衰竭
      • 由于各种病因引起的器质性病变而产生的急性肾衰竭
      • 特点：器质性损害
      • 病因
        • 肾小球、肾间质和肾血管疾病
        • 急性肾小管坏死（ATN）
          • 肾性ARF最常见最重要的原因
          • 肾缺血和再灌注损伤（休克）
          • 肾中毒
            • 外源性肾毒物
              • 药物
              • 有机溶剂
              • 重金属
              • 生物毒素
            • 内源性肾毒物
              • 血红蛋白
              • 肌红蛋白
              • 尿酸
          • 同时或相继发生作用
  • 发病机制
    • 中心环节：GFR降低
    • 肾血管及血流动力学异常
      • 肾灌注压降低
      • 肾血管收缩
      • 肾毛细血管内皮细胞肿胀
      • 肾血管内凝血
    • 肾小管的损伤
      • 肾小管阻塞
      • 管-球反馈机制失调
      • 肾间质水肿
      • 原尿反漏
    • 肾小球滤过系数降低
  • 发病过程及功能代谢变化
    • 少尿型急性肾衰竭
      • 少尿期
        • “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾互为因果，恶性循环
        • 最危重阶段，持续7-14天，时间越长预后越差
        • 尿的变化
          • 少尿（＜400ml/d）或无尿＜100ml/d）
          • 低比重尿（1.010-10.15），浓缩和稀释功能障碍
          • 尿钠高，重吸收障碍
          • 血尿、蛋白尿、管型尿
        • 水中毒
          • 可能引起稀释性低钠血症，全身软组织水肿，脑水肿、肺水肿和心力衰竭
          • 应严密观察记录出入水量，控制补液速度和补液量
        • 高钾血症
          • ARF最危险情况，常为少尿期致死原因
          • 引起心脏传导阻滞和心律失常，严重可出现心室颤动/心脏停搏
        • 代酸
        • 氮质血症
          • 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高
      • 移行期
        • 尿量增加到每日大于400ml
        • 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，排泄能力仍低于正常，内环境仍紊乱
      • 多尿期
        • 每日尿量大于等于3000ml
        • 机制
          • 肾血流量和GFR逐渐恢复
          • 肾小管上皮新生，钠水重吸收功能仍低下
          • 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除
          • 代谢产物滤出，渗透性利尿
        • 危险：水电解质平衡紊乱，大量失水失钠，易脱水、低钾血症和低钠血症
        • 持续1-2周，可进入恢复期
      • 恢复期
        • 尿量恢复正常；非蛋白氮含量下降；水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正
        • 肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭
    • 非少尿型急性肾衰竭
      • 肾小管损伤程度低，预后较好
      • 若不及时治疗可转化为少尿型
  • 防治的病理生理基础
    • 积极治疗原发病或控制致病因素
    • 纠正内环境紊乱
      • 纠正水和电解质紊乱
      • 处理高钾血症
      • 纠正代谢性酸中毒
      • 控制氮质血症
      • 透析治疗
    • 抗感染和营养支持
    • 针对发生机制用药
• 慢性肾衰竭（CRF）
  • 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程
  • 病因
    • 原发性
      • 慢性肾小球肾炎（CRF最常见的原因）、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎、肾结核
    • 继发性
      • 糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎
  • 发病过程
    • 肾脏损伤、GFR正常或上升
    • 肾脏损伤、GFR轻度下降
    • 肾功能不全、GFR中度下降
    • 肾衰竭、GFR严重下降
    • 肾衰竭、ESRD
  • 发病机制
    • 原发病的作用
      • 炎症反应：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核
      • 缺血：肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎
      • 免疫反应：系统性红斑狼疮、膜性肾小球肾炎、肾毒性血清性肾炎
      • 尿路梗阻：尿路结石、前列腺肥大
      • 大分子沉积：淀粉样变性
    • 继发性进行性肾小球硬化
      • 健存肾单位血流动力学的改变
      • 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
      • 肾小管-间质损伤
      • 肾小管高代谢
  • 功能代谢变化
    • 泌尿功能障碍
      • 尿量的改变
        • 早期和中期：夜尿和多尿
        • 晚期：少尿
      • 尿渗透压的变化
        • 低渗尿（CRF早期，浓缩功能减退而稀释功能正常）
        • 等渗尿（CRF晚期，浓缩和稀释功能均丧失）
      • 尿成分的变化
        • 蛋白尿
        • 血尿
        • 管型尿
    • 氮质血症
    • 水电解质和酸碱平衡紊乱
    • 肾性高血压
      • 肾实质病变引起的高血压
      • 机制
        • 钠水储留
        • 肾素分泌增多
        • 肾脏降压物质生成减少
    • 肾性贫血与出血倾向
    • 肾性骨营养不良
• 尿毒症