传出神经系统

传出神经系统的概述，肾上腺素受体的激动药和阻断药，胆碱受体的激动药和阻断药，详情可以参考一下本章思维导图。

传出神经系统

• 概论
  • 分类 1.按解剖分:植物神经系统(自主神经系统) 躯体运动神经系统 2.按递质分:胆碱能神经 去甲肾上腺素能神经
  • 递质和受体
    • 1.胆碱能神经→乙酰胆碱ACh (全部交感神经和副交感神经的节前纤维，全部副交感神经的节后纤维，极少数交感神经的节后纤维-汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的神经纤维，躯体运动神经) 2.去甲肾上腺素能神经→去甲肾上腺素NA (大多数交感神经的节后纤维)
    • 递质 1.ACh 合成: 胆碱+乙酰辅酶A→胆碱乙酰转移酶CAT→ACh 贮存: 与囊泡蛋白和ATP共同贮存于囊泡中 释放: (量子式释放) - 神经冲动→膜去极化→Ca2+内流→膜融合→裂孔→胞裂外排 代谢: ACh→乙酰胆碱酯酶AChE→胆碱+乙酸 2.NA 合成: 酪氨酸→-羟化酶→多巴→-脱羧酶→多巴胺DA→-β—羟化酶→NA 贮存: 与嗜铬颗粒蛋白和ATP→囊泡 释放: 同ACh 代谢: 摄取1—NA→神经末梢。 75%—95%NA→胺泵→主动转运摄入 摄取2—非神经组织摄入。 被COMT和MAO代谢
    • 受体
      • 胆碱受体 (与ACh结合的受体) 1.M受体(毒蕈碱型胆碱受体) —副交感神经的节后纤维(毒蕈碱) G蛋白偶联受体 M1~M5 M1——神经组织和腺体细胞 M2——心脏组织 M3——平滑肌和腺体细胞 (血管平滑肌舒张，腺体分泌↑) 哌仑西平选择性阻断M1 阿托品阻断M1，M2，M3 2.N受体(烟碱型胆碱受体) —神经节和神经肌肉接头(烟碱) 离子通道偶联 N1受体(NN)—神经突触→兴奋 ——美卡拉明阻断 N2受体(NM)—神经节肌肉接头→骨骼肌收缩 ——琥珀胆碱阻断
      • 肾上腺素受体 (与NA或肾上腺素结合的受体) G蛋白偶联受体 1.α受体 α1—在突触后膜 激动-去氧肾上腺素或甲氧明 阻断-哌唑嗪 血管(皮粘内)收缩，扩瞳(瞳孔散大肌) α2—在去甲肾上腺素能突触前膜 激动-可乐定 阻断-育亨宾 2.β受体 β1—80%-心脏组织→兴奋 β2—支气管、血管平滑肌(骨骼肌、冠状)→抑制(舒张) β3—脂肪细胞
      • 多巴胺受体 DA——肾脏和肠系膜血管→血管扩张
      • 突触前受体(自身受体)
  • 药物基本作用 1.直接作用于受体:激动药和拮抗药(阻断药) 2.影响递质:合成，贮存，释放，代谢和再摄取
  • 药物分类
    • 拟胆碱药-激动 M,N—乙酰胆碱，卡巴胆碱 M—毛果芸香碱 N—烟碱 抗胆碱酯酶药(新斯的朋，毒扁豆碱) 易逆性/难逆性，胆碱酯酶复活药
    • 抗胆碱药-阻断 非选择性M1—阿托品，后马托品，溴丙胺太林 选择性M1—哌仑西平，替仑西平 M2—戈拉碘铵 M3 N1—美卡拉明，樟磺咪芬 N2—筒箭毒碱，琥珀胆碱
    • 拟肾上腺素药 α，β—肾上腺素 α1，α2—去甲肾上腺素 α1—去氧肾上腺素 α2—可乐定 β1，β2—异丙肾上腺素 β1—多巴酚丁胺 β2—沙丁醇胺
    • 抗肾上腺素药 α1，α2—酚妥拉明 α1—哌唑嗪 α2—育亨宾 β1，β2—普萘洛尔，索他洛尔 β1—美托洛尔，醋丁洛尔 β2—布他沙明 α，β—拉贝洛尔，卡维地洛
• 胆碱受体激动药
  • 乙酰胆碱ACh —— 内源性神经递质 体内过多或大量进入→ M样作用， N样作用， 中枢作用
  • 胆碱受体激动药
    • M,N~ 卡巴胆碱
    • M~ 毛果芸香碱/匹鲁卡品·，毒蕈碱 1.药理作用: 眼(缩瞳，降低眼内压，调节痉挛) 腺体↑(汗腺和唾液腺) 2.临床应用: 青光眼 虹膜炎(与扩瞳药交替使用) 瞳孔括约肌收缩，睫状肌收缩→瞳孔缩小，屈光度↑，远视困难
    • N~ 烟碱，洛贝林
  • 抗胆碱酯酶药
    • 机制:抑制胆碱酯酶活性，使其失去水解乙酰胆碱的能力
    • 易逆性-(新斯的朋*) *+AChE→复合物→持久抑制酶作用 药理作用: 1.兴奋作用: 对骨骼肌＞胃肠道和膀胱平滑肌＞心血管、腺体、眼和支气管平滑肌 2.抑制AChE，使ACh水解↓ 激动骨骼肌细胞膜上N2受体，促进运动神经释放ACh 临床应用: 1.重症肌无力，非去极化型肌松药过量中毒(筒箭毒碱)的解救—兴奋骨骼肌 2.术后腹胀和尿潴留—兴奋胃肠平滑肌和膀胱逼尿肌 3.阵发性室上性心动过速—心率减慢
    • 难逆性-(有机磷酸酯类*) *+AChE→难逆性结合→毒性作用 急性中毒症状: 1.M样症状(眼小、腺体↑、呼吸、胃肠道、泌尿、心血管系统) 2.N样症状(心血管，肌束震颤) 3.中枢症状(先兴奋后抑制) 预防 1.经皮肤-温水+肥皂清洗 2.经口-抽胃液和毒物→洗胃(2%NaHCO3或1%盐水)→导泄(硫酸镁) 敌敌畏禁用碱性洗胃 3.经眼-2%NaHCO3或0.9%生理盐水冲洗 4.尽快使用特效解救药 ·M受体阻断药:阿托品→大剂量-超200mg/第一天48h→阿托品化 ·AChE复活药:碘解磷定 中度或重度中毒:阿托品+碘解磷定
    • 胆碱酯酶复活药(碘解磷定、氯磷定PAM-CI) 药理作用 复活AChE: 磷酰化AChE+PAM→复合物→磷酰化PAM+AChE 临床应用 1.解救磷酸酯类中毒 中毒疗效好-内吸磷、马拉硫磷、对硫磷＞敌百虫、敌敌畏＞乐果(无效_体内积聚ACh) 2.能迅速制止肌震颤(恢复ACh活性在肌肉接头处最明显，还有神经肌肉阻断作用) 不良反应: 治疗量，不良反应少 ＞2mg或静脉注射过快(＞500mg/min)+药物本身神经肌肉阻断、抑制AChE作用→不良反应
• 胆碱受体阻断药
  • M~
    • (平滑肌解痉药)—均为竞争性拮抗药
    • 托品类生物碱
      • 阿托品 atropine 1.药理作用: *+M胆碱受体→阻断ACh/胆碱受体激动药与M受体结合(竞争性) (阻断受体: M1~M3；大剂量→对神经节的N受体) 阿托品剂量↑→腺体分泌↓→眼(扩瞳，升高眼内压 ，调节麻痹)→胃肠道及膀胱平滑肌抑制→心(心率0.5↓/1mg↑，房室传导↑)→中枢症状 2.临床应用: 1)解除平滑肌痉挛(内脏绞痛) 2)制止腺体分泌 3)眼(虹膜睫状体炎，验光配镜) 4)缓慢型心律失常(剂量不可过大→心率↑→心室纤颤 ) 5)抗感染性休克(伴高热或心率过快者不用 ) 6)解救有机磷酸酯类中毒
      • 山莨菪碱 中枢作用弱。 解痉及扩血管作用较强。 用于感染性休克，内脏绞痛。
      • 东莨菪碱 中枢抑制作用强。 外周作用较强(但对心血管作用较弱)。 欣快感→药物滥用。 用于麻醉前给药、晕动症、帕金森病
      • 樟柳碱AT3
    • 阿托品合成代用品
      • 合成扩瞳药
      • 合成解痉药
      • 选择性M受体亚型受体阻断药
  • N1~(神经节阻滞药) 美卡拉明(美加明)，樟磺咪芬
  • N2~(骨骼肌松弛药，肌松药) 去极化型肌松药: 琥珀胆碱 1. 常先出现短时的束颤 2. 无神经节阻断作用 3. 用于气管内插管、气管镜等短时操作 4. 无对抗药，中毒时不能用新斯的明来抢救 非去极化型肌松药: 筒箭毒碱 1. 无肌束颤动现象 2. 阻断神经节和促进组胺释放 3. 为麻醉的辅助药 4. 中毒时可用新斯的明来抢救
• 肾上腺素受体激动药
  • α、β~
    • 肾上腺素AD 1.药理作用: 心脏: β1→正力↑(力、率、传、CO)， 耗氧↑(心室纤颤) 血管: 小动脉和毛细血管前括约肌 收缩顺序—皮肤黏膜血管＞内脏血管(肾)＞脑、肺血管(微弱)，骨骼肌、冠状血管舒张 血压: (1) 皮下治疗量和慢速静脉滴注→(β2)→收缩压↑，舒张压不变或↓→脉压↑ 较大剂量或快速静脉滴注→收缩压、舒张压↑→脉压↓ (2) 双向反应— 大剂量肾上腺素→肾小球旁器细胞β1~→肾素分泌↑→血压先↑后↓ (3) 肾上腺素的翻转作用— 肾上腺素对β2~的激动作用(酚妥拉明/α阻断→肾上腺素升压被翻转→降压) 平滑肌: α1~→瞳孔扩大肌(收缩)→扩瞳 β2~→支气管、胃肠道、子宫平滑肌，膀胱逼尿肌→舒张 代谢↑:耗氧↑，血糖↑，血中游离脂肪酸↑ 2.临床应用: 心搏骤停 过敏性休克 支气管哮喘: 控制急性发作 与局麻药配伍 局部止血(鼻粘膜和齿龈) 3.不良反应及禁忌症: 心悸、烦躁、头痛和血压升高 ， 剂量过大— 心律失常、心室纤颤、脑出血 禁忌— 器质性心脏病、高血压、脑动脉硬化、糖尿病和甲亢患者
    • 多巴胺 1.药理作用: 心血管:与药物浓度有关 低浓度(10μg)→D1(DA~)→激活腺苷酸环化酶，cAMP↑，血管舒张 高浓度→心脏β1~→收缩压、CO↑ 继续增高浓度→皮肤、粘膜和肾血管α1~血管收缩，外周阻力↑→血压↑ 肾脏: 低浓度→ DA~↑→舒张肾血管→肾血流量和肾小球滤过率↑/ 排钠利尿↑ 大剂量→α~↑→肾血管明显收缩 2. 用途: 休克 急性肾衰(合用利尿剂) 急性心功能不全
    • 麻黄碱 兴奋α，β~，促进NA释放 1.作用特点: 可口服 作用弱而久 中枢兴奋作用显著 易产生快速耐受性 2.用途: 支气管哮喘 鼻黏膜充血引起的鼻塞 硬脑膜外和蛛网膜下腔麻醉等引起的低血压 缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状
  • α~
    • α1、α2~
      • 去甲肾上腺素NA 1.药理作用: 作用强度: α~＞β1~＞β2~(无) (1)血管: α1~→A、V强烈收缩(除冠状A舒张_代谢产物↑，灌注压↑，α2~R激动) 血管收缩明显程度: 皮肤、黏膜＞肾脏＞脑、肝、肠系膜及骨骼肌 (2)心脏: β1~→正力作用↑(收缩，心率，传导，CO_心排血量) 整体情况下，心率可反射性减慢 (3)血压:小剂量→β1~→舒张压略↑，收缩压↑→脉压稍↑ 大剂量→舒张压↑，收缩压↑→脉压↓ (4) 大剂量→血糖↑，无中枢作用(难以通过血脑屏障) 2.临床应用:早期休克(出血性禁用)，药物中毒性低血压(氯丙嗪)，上消化道出血(口服) 3.不良反应: 局部组织缺血坏死，急性肾衰竭，停药后血压下降 4.禁忌症: 高血压，动脉硬化症，器质性心脏病，少尿、无尿患者，孕妇
      • 间羟胺/阿拉明 1. 作用弱而久 2. 对心率影响不明显 3. 对肾血管的收缩作用较弱 4. NA的代用品，用于各种休克早期，术后或脊椎麻醉后的休克
    • α1~ 去氧肾上腺素(苯肾上腺素)*，新福林，甲氧明 *: 1.使肾血流量减少更明显 2.收缩血管→血压↑→反射性心率↓→用于阵发性室上性心动过速 3.扩瞳→用于眼底检查
    • α2~ 可乐定→交感神经中枢→降压 →α2~负反馈→神经递质释放↓→降压(抗高血压)
  • β~
    • β1、β2~ 异丙肾上腺素 1. 药理作用: 兴奋心脏: β1~↑→正力↑，耗氧↑ 舒张血管: β2~→血管舒张(骨骼肌，冠状血管，肾、肠系膜血管) 静滴→心脏↑→外周血管舒张→收缩压↑，舒张压略↓→冠状动脉流量↑ 静注→舒张压、收缩压↓→ 冠状血管的灌注压↓→冠状动脉有效血流量不增加 支气管平滑肌: β2~→ 舒张(＞AD) ，抑制组胺等过敏性物质释放 其他: 组织耗氧↑，血糖↑，血中游离脂肪酸↑ 2.用途: 支气管哮喘(急性发作) 房室传导阻滞(II，III度，舌下、静滴给药) 心搏骤停(与NA/间羟胺合用) 感染性休克(低排高阻)
    • β1~ 多巴酚丁胺 激动β1~，正性肌力作用强，静滴短期用于治疗术后或心肌梗塞病发心衰
    • β2~ 沙丁胺醇 特布他林 克伦特罗
• 肾上腺素受体阻断药
  • α~
    • 肾上腺素的翻转作用
    • α1、α2~
      • 酚妥拉明/立其丁 短效类，竞争性 1.药理作用: 血管: 静注→血管舒张→外周阻力↓，Bp↓ 机制—直接舒张，大剂量可阻断α~ 心脏:兴奋→力↑，率↑，CO↑ 机制— 血管舒张→Bp↓→反射性兴奋交感神经 —阻断神经末梢突触前膜α2~→NA释放↑ 其他: 拟胆碱作用→胃肠平滑肌兴奋 组胺样作用→胃酸分泌↑→皮肤潮红 2.临床应用: 治疗外周血管痉挛性疾病 拮抗作用(防止静滴NA外漏引起的坏死 ) 高血压(嗜铬细细胞瘤的诊断和此病骤发高血压危象的治疗以及术前治疗) 抗休克 充血性心力衰竭
      • 酚苄明/苯苄胺 长效性，非竞争性 1.作用: 慢，强，持久 扩张血管→Bp↓ 心率↑(Bp↓反射，阻断突触前膜α2~，对摄取1、2抑制) 2.不良反应: 体位性低血压 心悸
      • 妥拉唑林
    • α1~ 哌唑嗪
    • α2~ 育亨宾
  • β~
    • 药理作用: 1.β受体阻断作用 抑制心脏: 心脏β1~↓→负力(率↓，力↓，传↓，CO↓)，耗氧↓ 支气管平滑肌: β2~↓→收缩 代谢: 脂肪分解↓肝糖原分解↓ 肾素: 抑制释放 2.内在拟交感活性ISA 3.膜稳定作用(具局麻和奎尼丁样作用) 4.反向激动作用 5. 降低眼内压 。 普萘洛尔有抗血小板聚集作用
    • 临床应用: 抗心律失常(过速型) 抗心绞痛和心肌梗死 防治高血压 辅助治疗充血性心力衰竭 甲亢，偏头痛 ，青光眼
    • 不良反应: 一般反应— 恶心呕吐、轻度腹泻等消化道症状 心血管反应(β1)— 功能抑制 诱发或加剧支气管哮喘 反跳现象
    • 禁忌症 严重左室心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘的患者 心肌梗死，肝功能不良者慎用
    • 阻断药 普萘洛尔/心得安 具有首过代谢，个体差异大 噻吗洛尔/噻吗心安 作用最强，滴眼→眼内压↓→治疗青光眼 吲哚洛尔/心得静 内在拟交感活性较强 阿替洛尔(氨酰心安) 和 美托洛尔(美多心安，倍他乐克) 选择性β1~阻断药作用时间较长
  • α、β~ 拉贝洛尔/柳胺苄心定(阻断β~＞α~)