外科护理学第二章水、电解质、酸碱平衡失调

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理思维导图，包括水和钠的代谢紊乱、其他电解质代谢异常、酸碱平衡失调三部分内容。

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

• 水、钠代谢紊乱
  • 等渗性缺水（又称急性缺水或混合性缺水） 是外科病人最常见的缺水类型
    • 概念：是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。
    • 病因：常因急性体液丧失引起
      • 消化液的急性丧失：大量呕吐、腹泻、肠瘘
      • 体液丧失于第三腔隙：肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染
    • 临床表现：
      • 轻度：恶心、呕吐、厌食、少尿；口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、但不口渴
      • 中度：若短时间内体液丧失到体重的5%，可出现心率较快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现。 （体重70kg，丧失体液达3500ml）
      • 重度：当体液继续丧失达体重的6%-7%时，休克明显，常伴有代谢性酸中毒。大量胃液丧失（H+大量流失），可并发代谢性碱中毒。
    • 辅助检查：红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清内Na+、Cl-无明显变化；尿比重增高。
    • 处理原则：
      • 积极治疗原发疾病
      • 静脉补液
        • 等渗盐水（0.9%NaCl溶液） 【 Cl-含量＞血清Cl-含量，大量补液时需注意高氯性酸中毒】
        • 以平衡盐溶液为主（乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液）【溶液内电解质含量与血浆相似】
      • 补充水分同时注意补钠和补钾
    • 护理评估：
      • 健康史
        • 一般情况
          • 年龄
          • 体重
          • 生活习惯
        • 既往史
      • 身体状况
        • 症状与体征
          • 生命体征
          • 神经系统症状
          • 皮肤弹性
          • 口腔黏膜与舌咽
          • 静脉充盈程度
        • 辅助检查
          • 血常规
          • 血清电解质
          • 中心静脉压（cvp）正常值：5-12cmH2O
      • 心理-社会状况
    • 护理诊断
      • 体液不足
      • 有受伤的危险
      • 潜在并发症
    • 护理措施：
      • 维持充足的体液量
        • 去除病因
        • 补充液体
          • 定时：遵循“先快后慢”原则，第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2在后16小时内均匀输入
          • 定量：
            • 生理需要量： 65岁以上老年人或心脏病病人，实际补液量应少于计算所得量 小儿每日生理需要量平均为100ml/（kg-d）
            • 已经损失量（累积失衡量）： 在制定补液计划前已经丢失的体液量 按缺水程度补充，每丧失体重的1%补液400-500ml计算
            • 继续损失量（额外损失量）： 包括外在性和内在性失液 体温每升高1℃，按3-5ml/kg体重增补 湿透1套衬衣裤，按丢失1000ml算 气管切开者从呼吸道蒸发的水分24小时可达800-1200ml
          • 定性
            • 缺什么，补什么
        • 准确记录24小时出入水量
        • 疗效观察
          • 生命体征
          • 精神状态
          • 缺水征象
          • 辅助检查
      • 减少受伤的危险
        • 监测血压
        • 建立安全的活动模式
        • 加强安全防护： ①移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能； ②建立安全保护措施，对定向力差及意识障碍者，加床栏保护、适当约束，加强监护，以免意外发生。
      • 并发症的护理
      • 健康教育
  • 低渗性缺水（又称慢性或继发性缺水）
    • 概念：是水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠浓度低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。
    • 病因：常由慢性体液丧失引起
      • 胃肠道消化液持续丢失： 长期胃肠减压 反复呕吐 慢性肠瘘 肠梗阻
      • 大面积创面的慢性渗透
      • 治疗性原因
    • 临床表现：
      • 轻度缺钠：血清钠＜135mmol/L。自觉疲乏、头晕、软弱无力。尿量增多。
      • 中度缺钠：血清钠＜130mmol/L。除上述表现，还伴有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒。尿量减少。
      • 重度缺钠：血清钠＜120mmol/L。神志不清、四肢发凉、腱反射减弱或消失，休克。
      • 轻、中度缺钠者，补充5%葡萄糖盐溶液或生理盐水 缺钠较重者，可静脉输注浓氯化钠溶液（3%-5%NaCl）【为了迅速提高细胞外液的渗透压，并避免输入过多的液体】 重度缺钠并出现休克者，可先输晶体溶液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水），再输胶体溶液（右旋糖酐、血浆）以补充血容量，最后输高渗盐水以恢复细胞外液的渗透压。
    • 辅助检查：血清钠＜135mmol/L；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及血尿素氮增高；尿比重＜1.010；Na+、Cl-含量明显减少。
    • 处理原则： 积极治疗原发疾病 静脉补液：静脉输注含盐溶液或高渗盐水，纠正细胞外液的低渗状态及补充血容量
    • 护理措施： 静脉补液： （1）输液种类： （2）输液速度：输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不超过100-150ml （3）补钠量：当日先补充缺钠量的1/2以解除急性症状，其余1/2量在第2日补充 等渗性缺水的护理
  • 高渗性缺水（又称原发性缺水）
    • 概念：水和钠同时丧失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
    • 病因：
      • 水分摄入不足：吞咽困难、禁食、过分控制病人的入水量、鼻饲高浓度的肠内营养液、静脉注射大量高渗液体。
      • 水分丧失过多：糖尿病人因血糖未控制导致高渗性利尿、大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量出汗。
    • 临床表现：
      • 轻度缺水：缺水量占体重的2%-4%，病人表现为口渴。
      • 中度缺水：缺水量占体重的4%-6%，病人极度口渴、乏力、烦躁、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少。
      • 重度缺水：缺水量大于体重的6%，除上述症状外，还出现脑功能障碍的表现，躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。
    • 辅助检查：血清钠＞150mmol/L；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度升高，尿比重增高。
    • 处理原则：尽早去除原发疾病，防止体液继续丢失，鼓励病人饮水或静脉补液。
    • 护理措施： 一般护理：鼓励病人多饮水；不能饮水者，鼓励病人漱口，做好口腔护理。 静脉补液： 遵医嘱静脉输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液 高渗性缺水病人体内实际的总钠量是减少的，在补液过程中，应注意监测血清钠浓度的动态变化，必要时适量补钠。
  • 水中毒（又称稀释性低钠血症）
    • 概念：由于机体水分摄入量超过排出量，水分潴留体内致血浆渗透压下降或循环血量增多。临床较少见。
    • 病因：
      • 肾功能不全，不能有效排出多余水分
      • 各种原因导致ADH分泌过多
      • 大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多
    • 临床表现：
      • 急性水中毒：发病急骤，因脑细胞肿胀和脑组织水肿而引起一系列神经、精神症状，头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
      • 慢性水中毒： 发病缓慢，临床表现常被原发疾病所掩盖。 主要表现为逐渐出现的体重增加、软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象，一般无凹陷性水肿。
    • 辅助检查：血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白量及血浆渗透压均降低；平均红细胞容量增加。
    • 处理原则
      • 立即停止水分摄入
      • 脱水治疗
        • 病情严重者可酌情使用渗透性利尿药，快速（20分钟内）静脉输注20%甘露醇250ml，或静脉注射袢利尿药呋塞米。 静脉输注高渗盐水可缓解细胞外液的低渗状态和减轻细胞肿胀。 肾衰竭所引起的水中毒，可应用透析治疗。
    • 护理措施
      • 去除病因与诱因
      • 纠正体液过多
      • 病情观察