7、正常产褥

妇产科学，正常产褥和异常产褥思维导图，主要内容有正常产褥的概念、产褥期母体变化、产褥期临床表现、产褥期处理及保健和异常产褥的产褥感染、晚期产后出血。

产褥

• 正常产褥
  • 概念
    • 胎盘娩出至孕妇各器官除乳腺外恢复到未孕状态，6w
  • 产褥期母体变化
    • 生殖系统
      • 子宫复旧
        • ①宫体肌纤维缩复→10d后降至骨盆摸不到 ②子宫内膜再生→胎盘附着处6w，其余部分3w
      • 子宫下段及宫颈
        • 1w后关内口，4w关外口完全恢复
      • 阴道及外阴
        • 侧切伤口3-4d恢复拆线
      • 盆底组织
        • 分娩损伤过重→脱垂
    • 乳房
      • 妊娠期 ①垂体→PRL(乳腺发育促进泌乳) ②胎盘→HPL(腺泡发育)；E(腺管发育抑制泌乳)；P(腺泡发育)
      • 产后随胎盘剥离，E↓PRL↑→促使泌乳 泌乳相关→①PRL是基础 ②吸吮是关键 ③不断排空乳房是重要条件 ④催产素导致喷乳
    • 血液及循环
      • 三十二，产程中，产后72h→易心衰
    • 内分泌
      • 不哺乳→10w恢复排卵，哺乳→4-5m恢复排卵 妊娠期胎盘激素负反馈抑制，产褥期乳儿吸吮刺激乳头→垂体FSH和LH↓→卵巢抑制延迟月经复潮
  • 产褥期临床表现
    • 生命体征
      • ①体温产后24h内略升高＜38℃，产后3-4d泌乳热＜39℃+乳房胀满疼痛 ②脉搏呼吸↓(终于卸货了)
    • 子宫复旧
      • 胎盘娩出后脐下一横指→产后1d平脐→下降1-2cm/d→产后10d降入骨盆腔
    • 产后宫缩痛
      • 产后1-2d出现→2-3d消失
    • 褥汗
      • 使循环血量下降
    • 恶露
      • 血性恶露持续3-4d→浆液恶露持续10d→白色恶露持续3w 正常恶露有血腥味无臭味持续4-6w
      • ①红色恶露增多时间延长→子宫复旧不全有残留→清宫，子宫收缩剂 ②有臭味有压痛→产褥感染→抗生素
  • 产褥期处理及保健
    • 处理
      • ①2h内产房严密观察，每日手测宫底高度/观察恶露 ②乳房: 按需哺乳，早接触早吸吮早开奶，产后半小时开始哺乳，乳头皲裂是因为哺乳方式不当
    • 保健
      • 避孕方式: 哺乳者→工具；不哺乳者→药物
• 异常产褥
  • 产褥感染
    • 概念
      • 产褥感染(生殖道)；产褥病率(大部分原因是产褥感染还有其他)
      • 产褥感染，产科出血，妊娠合并心脏病，严重的妊高症→孕妇死亡四大原因
    • 病因
      • 机体免疫力——病原体毒力数量之间平衡失调
    • 致病菌途径
      • 需氧菌(金葡菌，溶血性链球菌)是外源性感染的主要原因 ①内源性(机会性) ②外源性(逆行)
    • 病生
      • 产褥感染=急性盆腔炎 感染(急性外阴阴道宫颈炎)→沿胎盘剥离面侵入(急性子宫内膜炎子宫肌炎)→沿淋巴管扩散(急性盆腔结缔组织炎急性输卵管炎)→扩散至子宫浆膜(急性盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎)→向盆腔及下肢扩散(血栓性静脉炎)→细菌栓子入血液循环(脓毒血症败血症)
    • 临床表现
      • 三大症状: 发热，疼痛，异常恶露
    • 诊断
      • 产后(助产/早破)+发热→首先考虑 腹部盆腔会阴伤口检查→确定感染部位和严重程度 辅助检查 确定病原体
    • 处理
      • 一般处理；抗生素治疗(广谱，药敏调整，糖皮质激素)；引流通畅；血栓性静脉炎要抗凝；手术治疗(脓肿形成，脓肿破裂，不易控制)；胎膜残留处理(炎症控制前钳夹术，控制后刮宫术)；感染灶处理(脓肿切开引流，子宫切除)
  • 晚期产后出血
    • 分娩24h后的产褥期内，产后1-2w最常见
    • 病因
      • 月子出血原因很多，第一残留第二感染，特殊情况切口裂开，肿瘤肌瘤都有可能
    • 诊断
      • 病史→剖?阴道分娩?
    • 辅助检查
      • ①血常规→贫血感染 ②超声→残留，切口愈合，血肿 ③病原体培养和药敏 ④血hCG→胎盘残留和绒毛膜癌 ⑤病理
    • 治疗
      • 少量中等阴道流血→缩宫素抗生素支持疗法
      • 残留和复旧不良→清宫，缩宫素抗生素支持疗法
      • 切口裂开→少量(住院抗生素支持)，大量(剖腹探查)