导图社区 感染性心内膜炎
西医内科学循环系统疾病感染性心内膜炎思维导图,包括:感染性心内膜炎的概述、自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎。
这是一篇关于蛋白质的翻译后加工的思维导图,主要内容包括:第七节 蛋白质定向与分拣,第六节 多肽链的剪切,第五节 多肽链的折叠,第四节 蛋白质拼接,第三节 共价修饰,第二节 N端氨基酸的去除,第一节 蛋白质翻译后加工的主要方式。
临床解读心电图的顺序和方法,分享了P波、PR间期、QRS波群、ST段的内容,如有错误处,请老师同学们指出,一起学习。
黄疸是常见症状与体征,其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白,与胆红素有较强的亲和力,故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黄疸时,称隐性黄疸或亚临床黄疸;当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时,临床上即可发现黄疸,也称为显性黄疸。
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感染性心内膜炎
概述
感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染,伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累的部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜
分类
按照发病时间长短
急性感染性心内膜炎
中毒症状明显
病程进展迅速,数天或数周引起瓣膜破坏
感染迁移多见
病原体主要为金黄色葡萄球菌
亚急性感染性心内膜炎
中毒症状较轻
病程数天或数月
感染迁移少见
病原体主要为草绿色链球菌,其次是肠球菌
按获得途径
卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用。
按瓣膜材质
自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎
自体瓣膜心内膜炎
发病机制
为什么二尖瓣关闭不全容易引起感染性心内膜炎,而不是二尖瓣狭窄?
病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。
主要累及正常心脏瓣膜。
主动脉瓣膜最常受累。
血流动力学因素
多发生于有器质性心脏病患者,首先表现为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣,尤其是二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全
其次是先天性心血管病,如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄
非细菌性血栓性心内膜炎
当内皮受损的时候,血小板可以聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节状无菌性赘生物
短暂性菌血症
循环中的细菌如果定居在无菌性的赘生物上,感染性心内膜炎即可发生
细菌感染无菌性赘生物
取决于发生菌血症的频度和循环中细菌的数量和细菌黏附于无菌性赘生物的能力
临床表现
发热是最常见的症状。弛张型低热,一般<39℃,午后和晚上高。急性呈暴发性败血症过程,有高热、寒战。突发心力衰竭者较为常见
心脏杂音
瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音,尤以主动脉瓣关闭不全多见。
周围体征
菌血症的相关表现
瘀点:任何部位,以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见
出血:指和趾甲下线状出血
动脉栓塞:最多见于脑栓塞
感染的非特异性症状:脾大、贫血、杵状指
Osler 结节
中指、示指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节
Roth 斑
视网膜的卵圆形出血斑,其中呈白色
多见于亚急性者
Janeway 损害
手掌和足底处直径 1~4cm 无痛性出血红斑
风湿热的表现:关心下红舞蹈 关节炎,心脏炎,皮下结节,环形红斑,舞蹈病
多见于急性
检查
血培养
首选检查,是确诊方法,也是“金标准”,阳性率达 95%;其中 90%以上患者的阳性结果来自入院后的第 1 日采取的标本
首选血培养的疾病还有:伤寒,血源性肺脓肿
已用过抗生素的,停药 2~7 天后采血
应用抗生素前,在第一日间隔 1 小时采血 1 次,共 3 次
每次抽血 10~20ml,培养 3 周
超声心动图
可诊断出 50%的赘生物;未探及赘生物不能排除感染性心内膜炎
经胸超声心动图(TTE)检出 50%~75%的赘生物
经食管超声心动图(TEE)检出≤5mm 的赘生物,敏感性高达 95%以上
胸部 X 线
脓毒性肺栓塞所致肺炎,肺部多处小片状浸入阴影
血常规检查
亚急性患者,正细胞正色素贫血,ESR 升高
急性患者,白细胞计数明显升高,核左移,ESR 升高
尿常规
常有镜下血尿及轻度蛋白尿,肉眼血尿提示肾梗死
红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎
免疫学检查
25%患者有高丙种球蛋白血症
80%的患者出现循环中免疫复合物
病程 6 周以上的急性患者中 50%类风湿因子阳性
血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎
治疗
抗生素选用的基本原则
早期足量
静脉给药
长疗程,4~6周,人工瓣膜6~8周
杀菌剂
至少联合用2种协同作用的抗菌药
经验治疗
自体瓣膜
青霉素(阿莫西林、氨苄西林)+庆大霉素,青霉素过敏可用头孢曲松
人工瓣膜
停止所有抗生素,复查血培养
葡萄菌属:万古霉素+庆大霉素+利福平
万古霉素无效可用达托霉素代替
手术
并发症
心脏
心力衰竭为最常见,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣(75%)、二尖瓣
心肌脓肿、急性心肌梗死(冠状动脉栓塞)、化脓性心包炎、心肌炎等
动脉栓塞
体循环栓塞的部位是脑,顺序依次为心肌、脾、肾和四肢
右心内膜炎或发生左至右分流的先心病,肺栓塞多见
细菌性动脉瘤
多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。多见于病程晚期,无症状,为可扪及的搏动性肿块
迁移性脓肿
多见于急性患者,亚急性者少见,多发生于肝、脾、骨髓和神经系统
神经系统
脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。后三种主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
人工瓣膜心内膜炎
本病难以治愈,应在字体瓣膜心内膜炎用药的基础上,将疗程延长 6~8 周,任何一种方案均应添加庆大霉素和利福平