心包炎

西医内科学循环系统心包炎部分知识总结，心包为双层囊袋结构。脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有 1550ml浆膜液起润滑作用。

心包炎

• 解剖生理
  • 心包为双层囊袋结构。脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有 1550ml 浆膜液起润滑作用。
  • 作用
    • 心包对心脏的解剖位置具有固定作用、能防止由于心脏收缩对周围血管的冲击。
    • 心包也能防止由于运动和血容量增加导致的心迅速扩张。
    • 心包对肺部和胸腔感染的扩散起到阻止作用。
• 分类
  • 按照病程分
    • 急性
      • 病程＜6 周
        • 纤维素性，渗出性（浆液性或血性）
    • 亚急性
      • 6 周～3 个月
        • 渗出性，缩窄性
    • 慢性
      • ＞3 个月
        • 缩窄性，渗出性，黏连性
  • 按照致病因素
• 急性心包炎
  • 最常见病因为病毒感染
  • 临床表现
    • 表现
      • 心前区尖锐性疼痛，常见于炎症的蛋白渗出期，疼痛可放射至颈部、左肩、左臂等
      • 后期以渗出性为主，疼痛减轻，呼吸困难加重
    • 体征
      • 心包摩擦音是纤维心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙的高频音；因炎症而变得粗糙的壁层于脏层在心脏活动是相互摩擦而产生
      • 胸骨左缘第 3～4 肋间最为明显，身体前倾、深吸气时候更容易听到
        • 诊断学是呼气末明显
  • 检查
    • X 线
      • 成人积液量＜250ml，儿童＜150ml，X 线常阴性
    • 心电图
      • ①除 aVR、V1 导联 ST 段压低外，其它常规导联 ST 段均弓背向下型抬高
      • ②一至数日后，ST 段回到基线，出现 T 波低平及倒置，持续数周至数月后 T 波逐渐恢复正常
      • ③QRS 波低电压；无病理性 Q 波，无 QT 间期延长；常有窦性心动过速
    • 超声心动图
      • 确诊检查项目，方法简单易行，迅速可靠
    • 心脏磁共振显像
      • 能清晰地显示心包积液的容量及分布，分辨积液性质，测量心包厚度
    • 心包穿刺
      • 诊断＋治疗，最有价值
  • 治疗
    • 对症治疗
      • 患者卧床休息，直至胸痛消失和发热消退。疼痛时给予非甾体抗炎药如阿司匹林，效果不佳者给布洛芬或吲哚美辛。必要时应用吗啡。
    • 药物治疗效果不佳
      • 对其他药物治疗积液吸收效果不佳的患者，可给予糖皮质激素治疗。
    • 手术治疗
      • 顽固性复发性心包炎的病程超过 2 年、激素无法控制的患者，或伴有严重胸痛的患者可考虑外科心包切除治疗。
• 心包积液和心脏压塞
  • 概述
    • 心包疾患或其他病因因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。
  • 病因
    • 各种原因的心包炎均可伴有心包积液，最常见 3 个原因：肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭。
    • 严重体循环淤血也可产生漏出性心包积液；穿刺伤、心室破裂等可造成血性心包积液，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。
  • 病理
    • 急性心包炎
      • 体液迅速达到 200ml→心包无法迅速舒张而使心包内压力急剧上升→心脏受压，心室充盈受损，静脉压升高→心排血量显著降低→血压下降。
    • 慢性心包炎
      • 由于心包逐渐伸展适应，积液量可达 2000ml。
  • 临床表现
    • 呼吸困难是最突出症状
    • 体征
    • 最特异的体征
      • 心浊音界向两侧扩大呈绝对浊音
        • 心包积液、扩张性心肌病、全心衰
    • 包积液征（Ewart 征）
      • 背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音
    • Beck 三联征
      • 颈静脉怒张、低血压、心音低弱
        • 心包压塞导致的
    • 奇脉（吸停脉）
      • 吸气时动脉收缩压较吸气前下降 10mmHg，甚至更多
    • 各种英文体征的总结
      • Graham‐stell 杂音 二尖瓣狭窄致肺动脉瓣舒张早期杂音
      • Austin‐Flint 杂音 主动脉瓣关闭不全导致相对性二尖瓣狭窄
      • Traube 征 主动脉瓣关闭不全
      • Musset 征 主动脉瓣关闭不全
      • Duroieze 双重音 主动脉瓣关闭不全
      • Beck 三联征 颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远
      • Ewart 征 心包积液，背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音
      • Janeway 损伤 急性感染性心内膜炎的手或足的无痛性结节
      • Osler 结节 亚急性感染性心内膜炎的手或足的痛性结节
      • Roth 斑点 亚急性感染性心内膜炎的视网膜斑点
  • 检查
    • Ｘ线检查
      • 心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动检索或消失
        • 靴形--左心室增大 --主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病 普大型--左、右心室增大--全心衰竭，心肌炎，扩张型心肌病 梨形--左心房增大或合并肺动脉段扩大--二尖瓣狭窄 滴型心--桶状胸压迫心脏--COPD 三角心--缩窄性心包炎
    • 心电图检查
      • 肢体导联的 QRS 低电压（绝对值小于 0.5mV），弓背向下抬高，大量积液时可见电交替
    • 超声心动图
      • 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠；同时可用于穿刺引流
  • 治疗
    • 对症治疗
      • 卧床休息，直至胸痛消失和发热消退。给予非留体抗炎药如阿司匹林，效果不佳可给布洛芬或消炎痛。
    • 糖皮质激素
    • 心包穿刺术
      • 急性心包填塞
        • 首选：心包穿刺+置管引流术
      • 心包穿刺术
        • 当患者发生严重的呼吸困难等，首选地处理措施
        • 指征：判定积液性质和病原；有心脏压塞时，抽液减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺给药
        • 抽液量第一次不宜超过 200ml，以后再逐渐增到 300～500ml
    • 手术治疗 心包切除术
      • 顽固性复发性心包炎病程超过 2 年、激素无法控制的患者或伴严重胸痛
• 缩窄性心包炎
  • 缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性
  • 病因
    • 结核性心包炎为我国最常见的病因
  • 病理生理
    • 心室舒张受限
      • 心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率代偿性增快。
    • 静脉回流受阻
      • 上腔静脉回流障碍→颈静脉怒张；下腔静脉回流障碍→肝大、腹水、下肢水肿等。
    • Kussmaul 征
      • 由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心脏无法适应性扩张，致使吸气时颈静脉压进一步升高，静脉扩张明显，出现 Kussmaul 征
  • 临床表现
    • 主要症状
      • 劳力性呼吸困难，活动耐量下降，乏力
    • 心脏体检
      • 心尖搏动减弱，多数患者呈收缩期负性波动，心界稍增大或不增大，心音低而遥远，无杂音。
    • 心包叩击音
      • 可于胸骨左缘 3～4 肋间闻及心包叩击音
    • Kussmaul 征
      • 指吸气性颈静脉扩张更明显
    • 体循环淤血
      • 可出现颈静脉怒张，肝大，腹腔积液，下肢水肿
  • 检查
    • X 线检查
      • 心影偏小、正常或轻度增大
    • 心电图
      • QRS 低电压、T 波低平或倒置
    • 超声心动图
      • 敏感性较低，典型表现是心包增厚，心室壁活动弱，室间隔的异常活动即室间隔抖动
    • CT 和 MRI
    • 右心导管检查
      • 肺毛细血管、肺动脉舒张压力升高等
  • 治疗
    • 心包切除术是唯一有效的治疗方法。