产科学 双胎妊娠

这是一张产科学思维导图，说明了一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠，以双胎妊娠多见。

双胎妊娠

• I. 定义
  • 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠，以双胎妊娠多见。
• II. 双胎类型及特点
  • 双卵双胎
    • 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎。 双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
    • 两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，各自表现也不一样。 胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。
    • 同期复孕是两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。精子也可来自不同的男性。
  • 单卵双胎
    • 由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎。 单卵双胎约占双胎妊娠的30%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次的影响。具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等均相同。
    • 类型
      • （1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎
        • 分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的胚胎、两个羊膜囊，两个羊膜囊之间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个。此种类型约占单卵双胎的30%。
      • （2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎
        • 分裂发生在受精后第4~8 日，胚胎发育处于胚泡期.即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约占单卵双胎的68%。
      • （3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎
        • 受精卵在受精后第9~13 日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%~2%
      • （4）联体双胎
        • 受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿，极罕见。
• III. 诊断
  • 1.病史及临床表现： 部分双卵双胎有家族史，或妊娠前曾用促排卵药或体外受精行多个胚胎移植。但体外受精-胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。双胎妊娠通常恶心、呕吐等早孕反应重。妊娠中期后体重增加迅速，腹部增大明显。下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早目明显，妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。 2.产科检查： 子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；不同部位可听到两个胎心。双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见。 3.超声检查： 妊娠6 周后，宫腔内可见两个原始心管搏动。 4.绒毛膜性判断： 在妊娠6~10周之间，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，若宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎；若仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠10~14 周之间，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈"双胎峰"或者"T"字征来判断双胎的绒毛膜性。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎。 5.双胎的产前筛查及产前诊断： 妊娠11～13*6周超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层（NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形对于双绒毛膜性双胎，应对两个胎儿进行取样。
• IV. 并发症
  • 母胎并发症
    • （1）妊娠期高血压疾病 （2）妊娠期肝内胆汁淤积症 （3）贫血 （4）羊水过多 （5）胎膜早破 （6）宫缩乏力 （7）胎盘早剥 （8）产后出血 （9）流产及早产 （10）脐带异常 （11）胎头交锁及胎头碰撞 （12）胎儿畸形
  • 单绒毛膜性双胎特有并发症
    • 双胎输血综合征（TTTS）
      • 通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使肾灌注不足、羊水过少，甚至因营养不良而死亡；受血儿血容量增多，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。
      • 目前国际上对 TTTS 的诊断主要依据为： ①单绒毛膜性双胎。 ②双胎出现羊水量改变，一胎羊水池最大深度大于8cm（20周后大于10cm），另一胎小于2cm 即可诊断。有时供血儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫的一侧，成为"贴附儿"。
    • 选择性胎儿生长受限（sIUGR）
      • 其发病原因主要为胎盘分配不均，sIUGR 胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。
      • 目前诊断主要是根据sIUGR 胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。
    • 一胎无心畸形
      • 亦称动脉反向灌注序列（TRAPS），最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。
    • 贫血多血质序列征（TAPS）
      • TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在 TOPS。 TAPS产前诊断标准为受血儿大脑中动脉 PSV<1.0 中位数倍数（MoM），供血儿 PSV>1.5 MoM。
    • 单绒毛膜单羊膜囊双胎
      • 由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。
• V. 处理
  • 妊娠期处理及监护
    • （1）补充足够营养： 进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。 （2）防治早产∶ 双胎孕妇应适当增加每日卧床休息时间，减少活动量，产兆若发生在34 周以前，应给予宫缩抑制剂。一日出现宫缩或阴道流液，应住院治疗。 （3）及时防治妊娠并发症： 发生妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等应及早治疗。 （4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化： 发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠。 对双绒毛膜性双胎，定期（每4 周1次）超声临测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2 周超声监测胎儿生长发育。
  • 分娩时机
    • 对于无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎可期待至孕 38周时再考虑分娩，最晚不应超过39 周。 无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35～37 周分娩。 单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34 周。
  • 分娩期处理
    • 第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩。 若第一胎儿为头先露，第二胎儿为非头位，第一胎儿阴道分娩后，第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大。 如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂;而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。
  • 单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理
    • 对于Ouintero分期Ⅱ～Ⅳ期及部分Ⅰ期的孕16~26 周的TITS，应首选胎儿镜激光术治疗。 对于较晚发现的双胎输血综合征合并羊水过多，可采取快速羊水减量术。 对于严重的 sIUGR 或者单绒毛膜性双胎一胎合并畸形或 TRAPS，可采用选择性减胎术（射频消融术或脐带凝固术），减去IUGR 胎儿或畸形胎儿。