内科-血液系统-贫血概述

2022考研西医综合269分高分学长笔记，内容全面重点突出，可整体购买，附赠答疑。 考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

贫血概述

• 定义
  • 贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。贫血是一种综合征，不是一种疾病。
  • 我国标准：海平面地区
    • 成年男性 Hb＜120g/L，
    • 成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，
    • 孕妇 Hb＜100g/L。
  • 妊娠、低蛋白血症、充血性心衰、脾大、及巨球蛋白血症时因血浆容量增加此时即使红细胞容量是正常的也因稀释而降低，血红蛋白浓度下降，易误诊。
  • 脱水或失血时即使红细胞容量减少也因血液浓缩而易误诊
• 基础知识
  • 细胞质：血红蛋白
    • 四个血红素
      • 每一个血红素中心二价铁离子
        • 与氧气结合使血红蛋白成为氧合血红蛋白
      • 卟啉
    • 一个珠蛋白
      • 相当于细胞骨架，也就是细胞的胞质，它少了胞质就少了
  • 细胞核
    • 叶酸、维生素b12是合成DNA的重要辅酶，缺乏时DNA的合成障碍引起细胞核发育异常，幼红细胞分裂减慢，核浆发育不平衡，红细胞体积大。
  • 细胞的体积、色素主要取决于血红蛋白的量
• 分类
  • 根据红细胞形态特点分类
    • 1. 大细胞性贫血
      • 巨幼细胞贫血：叶酸和维生素b12不够或利用障碍
      • 伴网织红细胞异常增生的溶血性贫血：
        • 外周血不够了骨髓疯狂造血来补充，少年兵
        • 不伴网织红细胞异常增生的溶贫就是正常细胞性贫血
      • 骨髓异常增生综合征MDS
        • 造血干细胞层次上的病变，细胞无法分化成熟，幼红细胞比成熟红细胞体积大
      • 肝疾病
        • 核苷酸分为嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸，二者从头合成最主要的组织器官就是肝脏，肝脏疾病会影响肝脏代谢导致核苷酸合成不足。细胞核发育异常，细胞不能成熟。
      • MCV（fl ）红细胞平均体积
        • ＞100
      • MCHC(%) 平均红细胞血红蛋白浓度
        • 32-35
      • MCH平均血红蛋白量
        • 27-34pg
    • 2．正常细胞性贫血
      • 再障性贫血、纯红细胞再障性贫血
        • 生产的少了但是产的都是正常的
      • 溶血性贫血、急性失血性贫血
        • 都是红细胞少了，但是剩下的是正常的
      • 骨髓病性贫血
        • 抑制了生成，但是生成的都是正常的
      • MCV（fl ）红细胞平均体积
        • 80-100
      • MCHC(%) 平均红细胞血红蛋白浓度
        • 32-35
          • 记忆：32-35岁的血红蛋白想要80-100斤的完美体形
    • 3. 小细胞低色素性贫血
      • 体积小色素低也就是血红蛋白生成不良所以凡是能影响血红蛋白生成的都可以造成这类贫血
        • 非小细胞低色素贫血，血红蛋白和血色素是没有问题的，所以血色素的值是正常值
      • 缺铁性贫血：没有合成血红蛋白的原料了导致血红蛋白减少，红细胞体积减少色素降低。
      • 珠蛋白生成障碍贫血：珠蛋白相当于血红蛋白的骨架，也就像是红细胞的小骨头，没有他血红蛋白合成不佳，血红蛋白减少，红细胞体积减少色素降低
      • 原料不行
      • 铁粒幼细胞贫血：铁粒幼细胞即为铁在幼红细胞周围无法被利用，进不到细胞里面去合成血红蛋白，所以也是血红蛋白减少，红细胞体积减少色素降低。
        • 原料行用不了
      • MCV（fl ）红细胞平均体积
        • ＜80
      • MCHC(%) 平均红细胞血红蛋白浓度
        • ＜32
  • 根据贫血发病机制和病因分类
    • 1. 红细胞生成减少性贫血
      • 红细胞生成因素
        • 造血细胞：多能造血干细胞、红系干祖细胞、各期红细胞
        • 造血调节（微环境）：骨髓基质、基质细胞、细胞因子（正向调控因子及负向调控因子）
        • 造血原料：微量元素（铁）、叶酸、维生素B12、蛋白质、脂类等
      • 1、造血干祖细胞异常所致贫血
        • 1. 再生障碍性贫血 AA
        • 2. 纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA
          • 骨髓红系造血干细胞受到病理因子影响
        • 3. 先天性红细胞生成异常性贫血
          • 红系干祖细胞良性克隆导致以红系无效造血和形态异常的难治性贫血
        • 4. 造血系统恶性克隆性疾病
          • MDS
          • 多能造血干细胞或髓系干祖细胞发生质的异常，高增生低分化甚至造血调节也受到影响，使得正常成熟红细胞减少而发生贫血。
      • 2、造血调节异常所致贫血
        • 1. 骨髓基质细胞受损：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症等
          • 造血微环境被破坏了
        • 2. 淋巴细胞功能亢进：
          • T细胞功能亢进
            • 细胞毒性T细胞直接杀伤（细胞毒素）
            • T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）
          • B细胞功能亢进
            • 产生抗骨髓细胞自身抗体（免疫相关性全血细胞减少）
        • 3. 造血调节因子水平异常：
          • 1. 肾功不全、肝病、垂体或甲状腺功能不全、慢性病性贫血（均可使EPO生成减少）
          • 2. hepcidin是抑制饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其释放减低，促进红细胞对铁的利用，感染和炎症细胞因子诱导其分泌，使血液中游离铁降低导致铁利用障碍
            • 慢性病贫血ACD属于此类
          • 3. 肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的TNF、IFN、炎症因子等造血负调控因子抑制造血
      • 3、造血原料不足或利用障碍所致贫血
        • 1. 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血
        • 2. 缺铁和铁利用障碍性贫血
          • 最常见
      • 4、造血细胞凋亡亢进所致贫血:
        • 有学者提出阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)有“双重发病机制”:一为PIG-A基因突变,PNH克隆细胞获得内在抗凋亡特性,异常造血克隆扩增;二为T细胞介导的正常造血细胞调亡。AA的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。
    • 2. 红细胞破坏过多性贫血
      • 即溶血性贫血HA
    • 3. 失血性贫血
      • 失血性贫血根据失血速度分急性和慢性,根据失血量分轻、中、重度,根据失血的病因分出凝血性疾病(如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等)和非出凝血性疾病(如外伤、肿瘤结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝病、痔疮、泌尿生殖系统疾病等)。
      • 慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。
      • 迅速失血超过全身血量的20%时即出现休克
        • 根据休克的分度，失血小于20%属于休克代偿期（轻度休克），患者仅有口渴等临床表现，无贫血表现。
        • 失血20%～40%属于休克失代偿期（中度休克），患者出现皮肤黏膜苍白、发冷等贫血表现。
        • 失血大于40%属于休克失代偿期（重度休克），患者除贫血表现外，还会出现意识模糊甚至昏迷等。
• 临床表现
  • 5个因素
    • 贫血的病因
    • 血液携氧能力的下降
    • 血容量下降的速度
    • 发生贫血的速度
    • 血液、循环等系统对贫血的代偿能力
  • 最常见症状
    • 贫血最常见的全身症状是乏力
  • 神经系统
    • 头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中
  • 皮肤黏膜
    • 皮肤黏膜苍白是贫血的主要表现，溶血性贫血可引起皮肤黏膜黄染
  • 呼吸系统
    • 轻度贫血时活动后呼吸加深加快，重度贫血时端坐呼吸
  • 循环系统
    • 组织缺氧，心悸,心率加快,心搏有力，脉压升高，贫血性心脏病
      • 贫血早期，机体通过增加循环血量以改善机体缺氧。循环血量增加，回心血量增多，心室前负荷增大而出现代偿性扩大（心脏扩大）。
      • 心室前负荷增大，左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，即心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
        • 回流血多二尖瓣相对狭窄，左心室血多，二尖瓣无法充分伸展导致狭窄
      • 当心脏扩大时，出现二尖瓣相对关闭不全，心尖部可闻及收缩期粗糙的吹风样杂音。
      • 长期贫血时，心肌缺血缺氧，因此心电图可呈现缺血时表现，如ST段降低，T波低平或倒置。
      • 贫血性心脏病患者无心血管系统原发疾病，若积极治愈贫血，循环系统的症状可以恢复正常。
  • 消化系统
    • 消化功能减低、消化不良、腹胀、食欲减退大便规律和性状改变
  • 泌尿系统
    • 血管外溶血出现胆红素尿和高尿胆原尿,血管内溶血出现游离血红蛋白和含铁血黄素尿
  • 内分泌系统
    • 长期贫血影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，改变促红细胞生成素和胃肠激素的分泌
  • 生殖系统
    • 长期贫血可减弱男性特征，导致女性月经过多
  • 免疫系统
    • 红细胞膜上C3减少会影响非特异性免疫功能;贫血病人反复输血会影响T细胞亚群
  • 血液系统
    • 贫血可使外周血细胞数量、形态、生化成分发生改变;也可影响骨髓的造血功能
• 检查
  • 血常规检查
    • MCV、MCH、MCHC反应红细胞大小及Hb改变
    • 网织红细胞ret计数间接反映骨髓红系增生（对贫血的补偿）情况
      • 骨髓中的晚幼红细胞脱核后成为网织红细胞进入外周血，在外周血进一步发育成为成熟的红细胞。
      • 当骨髓造血功能增强时，大量网织红细胞释放入血，血液中网织红细胞计数可高达30%-50%
      • 0.5％-1.5％
      • 意义
        • 评价骨髓增生能力
          • 反映骨髓红细胞造血功能
        • 判断贫血类型
        • 评价贫血治疗疗效
        • 骨髓移植恢复
        • 放化疗骨髓抑制情况
      • 反映的是晚期红细胞的生成过程
        • 早期红细胞生成过程：是红系祖细胞向红系前体细胞增殖分化，是红细胞生成的关键环节，促红细胞生成素是机体红细胞生成的主要调节物质，主要作用于红系祖细胞阶段
    • 外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变
  • 骨髓检查
    • 骨髓细胞涂片及骨髓活检
    • 涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。
      • 看的是骨髓液
    • 活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。
      • 看的是骨组织
    • 骨髓检查提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变,是否有坏死、纤维化或大理石变,是否有髓外肿瘤浸润等。
    • 依据骨髓检查评价病人造血功能时,必须注意骨髓取样的局限性,一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时,应做多部位骨髓检查。
  • 贫血发病机制的检查
    • 缺铁贫的铁代谢以及引起缺铁的原发病检查
    • 巨幼红细胞的血清叶酸和维生素b12及导致此类造血原料缺乏的原发病检查
    • 失血性贫血的原发病检查
    • 溶血贫的红细胞膜、膜、珠蛋白、血红素、自身抗体同种抗体或PNH克隆等检查
    • 骨髓造血功能衰竭性贫血
      • 造血细胞质异常检查
        • (如染色体、抗原表达细胞周期功能、基因等)
      • T细胞调控
        • (T细胞亚群及其分泌的因子)
      • B细胞调控
        • (骨髓细胞自身抗体)
• 治疗
  • 对症治疗
    • 输注红细胞（悬浮或洗涤）、血浆、血小板、冷沉淀
  • 对因治疗
    • 如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病:
    • 巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12
    • 溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术;
    • 遗传性球形红细胞增多症脾切除有肯定疗效;
    • 造血干细胞质异常性贫血采用造血干细胞移植;
    • AA采用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子(如雄激素、G_CSF_GM-CSF或EPO等);
    • ACD及肾性贫血采用EPO:
    • 瘤性贫血采用化疗或放疗;
    • 免疫相关性贫血采用免疫抑制剂;
    • 各类继发性贫血治疗原发病