PBL

有学者通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心功能的变化, 结果显示剖宫产对心功能的干扰比阴道分娩更少。

不能说的秘密

• 患者：怀孕7个月的小丽
• 现病史
  • 三天前腰痛，加重
    • 外伤性
      • 急性损伤
      • 慢性损伤
    • 炎症性
      • 感染性
      • 无菌性炎症
    • 退行性变
    • 先天性疾病
    • 肿瘤性疾病
    • 引起腰背痛的原发病部位分：
      • 脊椎疾病
      • 脊柱旁软组织病变
      • 脊神经根病变
      • 内脏疾病
  • 发热
  • 胸闷心慌
  • 小便痛
    • 病因
      • 1.淋病
        • 如尿道口见大量稠厚脓性分泌物可能是淋病。
      • 2.非淋球菌性尿道炎
        • 只有白色稀薄黏液可能是非淋球菌性尿道炎。
      • 3.前列腺炎
        • 仅清晨或排尿后有少量分泌物，甚至挤压尿道时才见到少量灰白色黏液或脓性分泌物者，可能是前列腺炎。
    • 鉴别
      • 1.排尿开始时刺痛明显，或合并排尿困难者，病变多在尿道，常见于急性尿道炎。
      • 2.排尿终末时疼痛，且合并尿急者，病变多在膀胱，常见于急性膀胱炎。
      • 3.排尿末疼痛明显，排尿后仍感疼痛，或觉“空痛”，或不排尿亦痛者，病变多在尿道或邻近器官，如膀胱三角区炎、前列腺炎等。
      • 4.排尿突然中断伴疼痛或尿潴留：见于膀胱、尿道结石或尿路异物。
      • 5.排尿不畅伴胀痛：老年男性多提示前列腺增生，亦可见于尿道结石。
      • 6.排尿刺痛或烧灼痛：多见于急性炎症刺激，如急性尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎。
• 既往史
  • 先天性室间隔缺损
    • 分类
      • 室上嵴上缺损
        • 位于右心室流出道、室上嵴上方和主、肺动脉瓣之下，少数病例合并主、肺动脉瓣关闭不全。
      • 室上嵴下缺损
        • 位于室间隔膜部，此型最多见，占60%～70%。
      • 隔瓣后缺损
        • 位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，约占20%。
      • 肌部缺损
        • 位于心尖部，为肌小梁缺损，收缩期室间隔心肌收缩使缺损变小，所以左向右分流量小。
      • 共同心室
        • 室间隔膜部及肌部均未发育，或为多个缺损，较少见。
    • 检查
      • 1.X线检查
        • 心影扩大反而不显著，肺动脉粗大，远端突变小，分支呈鼠尾状，肺野外周纹理稀疏。
      • 2.心脏检查
        • 心前区常有轻度隆起。胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，并听到Ⅲ～Ⅳ级全收缩期杂音；高位漏斗部缺损则震颤和杂音位于第2肋间，肺动脉瓣区第二心音亢进。分流量大者，心尖部尚可听到柔和的功能性舒张中期杂音。
        • 导致分流量减少的病例，收缩期杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二心音则明显亢进、分裂，并可伴有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。
      • 3.心电图检查
        • 缺损小示正常或电轴左偏。缺损较大，随分流量和肺动脉压力增大而示左心室高电压、肥大或左右心室肥大。严重肺动脉高压者，则示右心肥大或伴劳损。
      • 4.超声心动图
        • 可有左心房、左右心室内径增大，室间隔回声连续中断，可明确室间隔各部位的缺损。多普勒超声由缺损右心室面向缺孔和左心室面追踪可深测到湍流频谱。
      • 5.心导管检查
        • 右心室水平血氧含量高于右心房0.9%容积以上，偶尔导管可通过缺损到达左心室。依分流量的多少，肺动脉或右心室压力有不同程度的增高。
  • 有既往尿路感染史
• 体征
  • 右肾区叩击痛
    • 正常——无叩击痛
    • 肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎——叩击痛
  • 下肢可凹性水肿
    • 当皮下组织的液体积聚，超过分布在组织间隙中的胶体网状物（透明质酸、胶原、黏多糖等）的吸附能力时，形成具有高度移动性的游离液体。
    • 当液体积聚到一定量时，用手指按压该处皮肤，游离液体从按压点向周围散开，形成凹陷，数秒钟后凹陷自然平复。称为凹陷性水肿
    • 分类
      • 全身性水肿
        • 右心衰竭
          • 一有效循环血量减少，肾血流量减少
          • 一继发性醛固酮增多
          • 右心衰竭
          • -先出现于低垂部位，颜面部一般不水肿
          • 一对称性.凹陷性
          • 一颈静脉怒张、肝肿大，胸腹腔积液
        • 肾炎肾病
          • 一肾小球滤过率降低
          • 一肾小管对钠水重吸收增加
          • 一血浆胶体渗透压降低(蛋白尿)
          • 一眼睑与颜面部开始延及全身
          • 蛋白尿、血尿.高血压
        • 肝硬化
          • 一门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍
          • 一由踝部向上蔓延，头面部、上肢无水肿
          • 一腹腔积液、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝硬脾大
        • 慢性消耗性疾病
          • 一低蛋白血症、维生素B1缺乏症
          • 一水肿前体重减轻
          • 一站立时下肢水肿，平卧后臀背部水肿
        • 妊娠
          • 内分泌变化一
          • 子宫增大压迫下腔静脉生理性一
          • 足部、小腿一
      • 局部性水肿
        • 局部静脉回流受阻
        • 淋巴回流爱阻
        • 毛细血管壁通透性增加
  • 心率快
  • 血压低（近休克）
    • 原因
      • 显性丢失
        • 1、失血：创伤、外科手术的失血和产后大出血，大血管破裂等；
        • 2、经胃肠道显性丢失：呕吐、腹泻、腹腔引流、消化道溃疡、食管静脉曲张等；
        • 3、经肾脏丢失：利尿剂作用、糖尿病或甘露醇引起的渗透性利尿、低醛固酮症等；
      • 非显性丢失
        • 1、第三间隙滞留：腹膜炎、肠梗阻、挤压伤、骨折等
        • 2、经皮肤丢失：出汗、烧伤和其他皮肤病造成等渗出等；
        • 3、经呼吸道丢失：深大呼吸、气管切开和呼吸机使用等。
    • 分级
    • 临床症状
      • 电解质和酸碱平衡紊乱引起
        • ·低钾血症或高钾血症引起肌无力；
        • ·低或高钠血症引起嗜睡、意识模糊、昏迷、癫痫发作；
        • ·酸中毒引起呼吸过速；
        • ·代谢性碱中毒引起神经肌肉易激动和意识模糊
      • 与容量不足原因有关
        • 出血、呕吐、腹泻、多尿、皮肤烧伤等
      • 容量不足
        • 精神不振、烦躁不安、易疲劳、口渴、体位性头晕；尿量减少、排尿频率降低
  • 心功能III级
    • 分级
      • 纽约心脏病学会 NYHA，1928
        • Ⅰ级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
        • Ⅱ级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。
        • Ⅲ级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。
        • Ⅳ级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。
  • 心脏杂音
    • 血流加速
    • 血流通道或瓣膜开放口径狭窄
    • 瓣膜关闭不全
    • 异常血流通道
    • 心腔内漂浮物或异常结构
    • 大血管瘤样扩张
• 实验室检查
  • 血常规
    • 急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。
  • 尿常规
    • 中段尿培养
      • (1)肉眼观察:肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。
      • (2)镜下检查: 40%~60%患者有镜下血尿，少数见镜下脓尿。
      • 尿细菌定量培养是确定有无尿路感染重要指标。只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。中段尿>105ml
  • 心脏彩超
  • 产科B超
• 诊断
  • 早期心力衰竭
    • 定义
      • 各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征。
    • 分类
      • 左心衰竭
        • 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
        • 症状
          • 不同程度的呼吸困难：
            • 劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状；
            • 端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横隔上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转；
            • 夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位多千端坐休息后缓解；
            • 急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘＂ 。
          • 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
          • 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。
          • 少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。
        • 体征
          • (I)肺部湿性啰音：由千肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的加重，肺部啰音可从局限千肺底部直至全肺。侧卧位时下垂的一侧啰音较多。
          • (2)心脏体征：心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律。
      • 右心衰竭
        • 以体循环淤血为主要表现。
        • 症状
          • 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
          • 劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。
        • 体征
          • (I)水肿：体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。
          • 也可表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见，主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关。
          • (2)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
          • (3)肝大：肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。
          • (4)心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
      • 全心衰竭
        • ·左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
        • ·扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭心排血量减少的相关症状和体征。
  • 右肾积水合并急性右肾肾盂肾炎
    • 危险因素
      • 文化程度较低、工作或居住环境较差，产前保健开展时间较晚。
      • 妊娠中晚期，子宫体积不断增大并压迫输尿管，加之盆腔淤血加重。
      • 妊娠期并发泌尿系结石或积水。
      • 贫血和低蛋白血症。孕妇孕期常因食欲减退、恶心、呕吐而导致贫血及营养不良，使血红蛋白及血白蛋白水平降低，造成机体免疫功能下降。
    • 原因
      • 妊娠期雌激素、孕激素生理性分泌增加
        • 雌激素使肾盂、肾、输尿管及膀胱肌层肥厚, 孕激素可使输尿管平滑肌松弛，
        • 降低输尿管蠕动频率,减弱输尿管蠕动强度，导致尿潴留和输尿管扩张。
      • 子宫体积增大，盆腔淤血加重
        • 压迫输尿管和膀胱，形成机械性梗阻，引起排尿不畅、膀胱残余尿量增多。
      • 子宫右旋
        • 使右侧输尿管扩张、扭曲更加明显
      • 膀胱位置向上推移
        • 引起排尿不畅、尿潴留或尿液反流至输尿管。
      • 生理性糖尿
        • 妊娠期尿液中的糖类、氨基酸类等富含营养的物质含量异常增高。
        • 女性解剖结构
      • 与妊娠阶段女性饮食有关
        • 尿道短，尿道口距离肛门较近，细菌易沿尿道上行
    • 右侧
      • 乙状结肠在腹腔左侧占位，妊娠晚期子宫轻度右旋，压迫右侧输尿管，
      • 而左侧输尿管前方有乙状结肠垫衬不易受压。
    • 症状
      • 发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等
      • 体温多在38.0℃以上
        • 多为弛张热，也可呈稽留热或间隙热
      • 部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症
      • 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿等。
      • 体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。
        • 程度不一，多为钝痛或酸痛。
    • 诊断
      • 尿液检查：有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌。
      • 尿细菌培养：新鲜中段尿培养细菌计数＞10^8/L
      • 血常规检查：可能出现以中性粒细胞增多为主的白细胞升高
    • 妊娠期处理
      • 首选第3代头孢类抗生素（如头孢曲松）
        • 针对β内酰胺酶的效果更为稳定，且对革兰氏阳性和阴性菌的活性均有抑制作用
        • 肠道外抗生素治疗。妊娠期使用治疗疗程一般为2周。
        • 临床症状好转，腰部叩击痛消失即改为口服抗生素，总疗程2-4周。
      • 充足补液
        • 保证尿量2000ml/d以上
      • 积极处理发热
        • 以物理降温为主，间断低流量吸氧，以减少高热对胎儿的不良影响。
        • 并定期监测胎心及产科 会诊了解胎儿情况。
      • 急性肾盂肾炎伴高热易引起早产,先兆早产者需使用宫缩抑制剂。 遵医嘱予25%硫酸镁20～40 ml 加人5%葡萄糖液500ml静脉滴注,直至宫缩消失,滴速1～2 g/h,每1 h巡视1次,观察滴速、液体有无外渗及有无硫酸镁中毒症状,输注时膝反射必须存在、呼吸>16次/min,尿量>25 ml/h或24 h尿量≥600 ml,发现异常立即报告医生,并给予解救药10%葡萄糖酸钙10 ml静脉注射,必要时重复注射1次。本组未出现硫酸镁中毒症状及液体外渗
• 治疗
  • 孕期
    • 保守治疗
      • 改善心功能
      • 头孢曲松控制感染
        • 头孢曲松 β内酰胺类抗生素
          • (1)对G-菌作用强，对G+菌作用弱。对铜绿假单胞菌有效
          • (2)对3-内酰胺酶高度稳定。
          • (3)血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强。
          • (4）对肾基本无毒性。
          • (5)严重G-及敏感阳性菌的感染。
        • 属于第三代头孢 能渗入各种组织 可通过血胎屏障
        • 作用机理：头孢菌素类为杀菌药,抗菌原理与青霉素类相同,能与细菌细胞膜上的PBPs 结合,妨碍黏肽的形成,抑制细胞壁合成。细菌对头孢菌素可产生耐药性,并与青霉素类间有部分交叉耐药。
      • 物理降温
        • 1、冷湿敷 2、冰袋冷敷 3、温水擦浴 4、酒精擦浴 5、冷盐水灌肠
      • 严格控制出入量
        • 计算液体出入量,能反映病人体内液体代谢的状况,可在治疗上结合病情的需要,较精确地维持其液体平衡。
      • 地塞米松
        • 药理作用
          • 地塞米松又名氟美松、氟甲强的松龙、德沙美松，是糖皮质类激素。其衍生物有氢化可地松、泼尼松等，其药理作用主要是抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿，临床使用较广泛。
          • 抗炎作用
          • 免疫抑制作用
        • 适应症
          • 地塞米松可以促进胎儿肺成熟，目前已广泛应用于早产儿的临床治疗中。
          • 地塞米松属于糖皮质激素，它可以降低肺内毛细血管的渗透性，减少肺水肿，促进胎肺成熟，有利于早产儿自主呼吸的建立，从而有效避免早产儿出生以后由于呼吸系统发育不完善、肺表面活性物质缺乏等，导致的自主呼吸建立异常，从而可避免胎儿在出生后发生窒息的几率，提高新生儿的成活率。
          • 地塞米松一般是在产前1-7日内应用，给药途径主要有静脉注射、肌肉注射、羊膜腔给药，使用后可以明显减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。需要注意的是，地塞米松通过静脉注射和肌肉注射时，是通过母体作用于胎儿，给药剂量通常会比较大，对母体血糖可能会有较明显的影响，所以用药时应在医生的指导下使用。
  • 出月子后
    • 修补室间隔缺损
      • 由于VSD有自然闭合的趋势，直径在5mm以下的小型缺损对心功能无明显影响，不一定要手术。但考虑到有并发心内膜炎的可能性，也可择期手术
      • 中型缺损以3～5岁手术较为适当
      • 大型VSD，婴儿期可致顽固的心力衰竭，肺部反复感染，生长迟缓及肺动脉高压等，故应早期手术（6个月内
      • 手法
        • 1.直接缝合。适用于直径在0.5CM以内的VSD。
        • 2.补片修补。适用于缺损直径较大的或者直接缝合可能导致组织功能障碍的VSD，例如干下型VSD。
  • 注意事项
    • 禁止哺乳
      • 药物进入乳汁
    • 禁止口服避孕药避孕
• 终止妊娠指征
  • 胎儿严重畸形或胎儿不能生存等
  • 胎儿已死在宫内
  • 孕妇羊水过多
  • 慢性肾炎患者
  • 患有糖尿病或其他严重器质性疾病
  • 重度妊娠高血压综合征
• 妊娠对先心病的影响
  • 妊娠后机体发生一系列生理变化。首先从孕6周开始总循环血量逐渐增加, 至孕32～34周时达高峰。随着孕龄增长, 子宫逐渐增大, 膈肌上升, 心脏向外、向上移位, 大血管扭曲, 增加心脏负担。可使原来无症状的先心病患者出现症状, 使症状轻者逐渐加重, 甚至发生心衰。临产后, 每次宫缩都使右心房压力增高, 进一步加重心脏负担。
  • 第二产程除子宫收缩外, 腹肌和骨骼肌均参与运动, 使周围循环阻力进一步加大。产妇屏气用力, 导致肺循环压力增高。同时腹压增加, 使内脏血管区域血流涌向心脏, 可以使先心病患者原有由左至右的分流, 因右心室压力增高转变为由右向左分流而出现紫绀。
  • 第三产程, 子宫骤然缩小, 血窦内血大量进入体循环, 回心血量急剧增加;腹压骤降又使内脏血管扩张, 大量血液流向内脏, 回心血量又严重减少, 这种血流动力学的急剧变化, 极易诱发心衰。所以, 妊娠32～34周、分娩期、产褥期的前3天内对先心病患者威胁最大, 最危险, 最易发生心衰。
  • 随着妊娠月份的增加, 孕期的血流动力学随之发生改变, 主要是血容量的增加。正常心脏可以很好的适应这些变化, 但对于妊娠合并先心病者就不能很好的耐受。 妊娠后期母体及胎儿需氧量逐渐增加, 胎盘供血、供氧亦增加, 心排出量不足或紫绀型心脏病母亲血氧分压低时易引起胎儿缺氧, 发生宫内胎儿生长迟缓、胎儿窘迫、早产甚至胎死宫内。先心病肺动脉高压患者常常因病情变化需要提前终止妊娠。因此, 早产、低体重儿的发生率也较高。
  • 建议
    • 多数心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者, 可顺利度过妊娠期, 预后乐观。
    • ·心功能Ⅲ～Ⅳ级孕产妇病死率高达4 %～7 % , 一旦妊娠就会面对危险, 所以一般不建议妊娠。
    • 有学者通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心功能的变化, 结果显示剖宫产对心功能的干扰比阴道分娩更少
  • 早产儿
    • 存活率
      • 22～25~(+6)周、32.5% 26～26~(+6)周、60.6% 27～27~(+6)周、68.0% 28～28~(+6)周、82.9% 29～29~(+6)周、90.1% 30～30~(+6)周、92.3% 31～31~(+6)周、94.8%
    • 指标