糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态

DKA和HHS均是糖尿病的急性并发症，是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种不同的代谢紊乱。

糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态

• 概念
  • 糖尿病酮症酸中毒（DKA)和高渗性高血糖状态(HHS)均是糖尿病急性并发症，是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种不同的代谢紊乱。
  • DKA患者胰岛素缺乏更为严重，这种低水平胰岛素不仅引起高血糖和脱水，还导致酮体和酸的产生，部分严重DKA患者甚至出现意识障碍，也有部分患者由于机体对酸中毒的代偿仅表现为单纯性糖尿病酮症。多发生于1-DM患者，2-DM当机体需要胰岛素明显增加时也可发生DKA
  • HHS是体内胰岛素相对缺乏导致血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。
  • HHS和DKA是不同程度胰岛素缺乏所导致的两种状态，可单独出现，也可同时存在。
• 诱因
  • 感染是最常见的诱因，占20-40%，其中泌尿系和肺部感染最为常见。
  • 其他诱因包括脑血管意外，心肌梗死，胰腺炎和酗酒，约占10%。
  • 严重肾疾病，血液和腹膜透析，静脉内高营养，不合理限水等
  • 某些药物，如糖皮质激素，免疫抑制药，噻嗪类利尿药，新型抗精神病药物和β受体阻断药等。
  • 有时病程早期误输葡萄糖或因口渴而大量饮用含糖软饮料等，诱发或促使病情发展恶化。胰岛素治疗中断或不适当减量也是DKA的常见原因。也有些患者无明显诱因。
• 病理生理学
  • 酸中毒
    • 脂肪分解为乙酰乙酸，β羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，乙酰乙酸和β羟丁酸均为较强的有机酸，消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生酸中毒。
  • 严重失水
    • 进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾，肺排出又带走大量水分。
    • 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失
    • 厌食，恶心，呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。
  • 电解质平衡紊乱
    • 高血糖渗透性利尿的同时，使钠，钾，氯，磷酸根等离子大量丢失，
    • 酸中毒使钾离子从细胞内释出到细胞外，经肾小管H-K交换致尿钾排出增加
    • 治疗前由于失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾浓度可正常或偏高，随着补充血容量，注射胰岛素，纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有引起心律失常，心脏骤停的危险。
  • 携带氧系统失常
    • 红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血氧离解曲线来反映。
    • 血氧离解曲线受血PH,二氧化碳分压等因素影响。
    • 酸中毒时，低PH使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧离解曲线右移。以利于向组织供氧（直接作用）。
    • 酸中毒时，2，3-DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移（间接作用），通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。
  • 周围循环衰竭和肾功能障碍
    • 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，最终可导致低容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。
  • 中枢神经功能障碍
    • 严重失水，循环障碍，渗透压升高，脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，可发生脑水肿，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍，嗜睡，反应迟钝，以至昏迷。
• 临床表现
  • DKA起病急，病程短，通常小于24小时
    • 在起病前数天出现多饮，多尿，乏力，随后出现恶心呕吐，烦渴多饮，乏力，伴头痛，烦躁，出现酸中毒时，呼吸中有烂苹果味（丙酮），
    • 病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，到晚期各种反应消失，嗜睡以至昏迷，
  • HHS病程可持续数天
    • 好发于老人，50-70岁，脱水征更明显。
• 实验室检查
  • 完善常规检查，如：血糖，电解质，血尿素氮，肌酐，血气分析，血尿酮体，阴离子间隙，血常规及心电图检查，如有感染，需要行血，尿及咽拭子培养，如考虑合并心肺疾病需行胸片检查，糖基化血红蛋白可反应血糖控制情况。
  • 尿糖强阳性，尿酮体也是强阳性，当肾功能严重受损阈值增高时，尿糖，尿酮体阳性程度与血糖，血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。
  • 血糖多数为16.7-33.3（300-600mg/dl)，有时可达55.5(1000mg/dl)，DKA时血酮体升高，酸中毒失代偿时，CO2结合力降低，PH下降，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。
• 诊断
  • 诊断DKA需考虑3个条件
    • 高血糖
      • 血糖大于13.9
    • 酮体
    • 酸中毒
      • PH小于7.3
  • HHS则以高血糖和高渗透压为主要特征
    • 血糖常高至33.3，一般为33.3-66.6
    • 血钠升高可达155，渗透压增高达330-460，一般在350以上。
• 鉴别诊断
  • 其他原因引起的酮症酸中毒
    • 饥饿性酮症和乙醇性酮症酸中毒，血糖不高
  • 与阴离子间隙升高的代谢性酸中毒
    • 包括乳酸性酸中毒，尿毒症以及药物（水杨酸，甲醇，乙二醇和三聚乙醛）引起的酸中毒。
• 治疗
  • 治疗原则是纠正病理生理缺陷，补充液体和电解质，控制血糖，纠正酸碱失衡，去除诱因，防治可能导致复发的因素。对单纯性糖尿病酮症，需密切观察病情，根据血糖，尿糖，尿酮体的结果，适时调整胰岛素剂量，给与输液，并持续至酮症消失。
  • 补液
    • 大量补液
  • 胰岛素治疗
    • 小剂量静滴
  • 纠正电解质平衡失调
    • 注意钾，钠
  • 纠正酸碱平衡失调
    • PH小于7.1-7.0时，需要纠酸，补碱。不能补多，补快。
  • 处理诱发病和防治并发症
    • 休克
    • 严重感染
    • 心衰，呼吸窘迫
    • 肾衰
      • 是本症的主要死亡原因之一，强调注意预防，一旦发生，及时处理。
    • 脑水肿
      • 病死率很高，常与脑缺氧，补碱不当，血糖下降过快等因素有关。治疗仍采用高渗性脱水，呋塞米以及地塞米松等。
    • 胃肠道表现
      • 可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克。
    • 静脉血栓形成和肺栓塞
      • 是少见的并发症，脱水和电解质紊乱使血液处于高凝状态。高位患者，如老年或肥胖患者，需考虑预防性抗凝治疗。
    • 低血糖和低钾血症
    • 护理
      • 应按时清洁口腔，皮肤，预防压疮和继发性感染，细致观察病情变化，准确记录神志状态，瞳孔大小和反应，呼吸，血压，心率，液体出入量等。