骨、关节炎症

外科骨、关节炎症笔记总结：骨髓炎、骨关节炎（OA)、风湿性关节炎、类风湿性关节炎（RA）、强直性脊柱炎等

骨、关节炎症

• 骨髓炎
  • 急性化脓性骨髓炎
    • 诊断
      • 儿童，金葡菌感染，膝关节上下，干骺端
      • 局部症状：红肿热痛（深压痛）疼得厉害！！！
        • 疼得厉害：化脓性骨髓炎 肿的厉害：化脓性关节炎
      • 全身症状：发热高温，白细胞高
      • 影像科
        • MRI早期确诊更好
        • 骨扫描可见核素浓聚
        • X线不敏感（发病2周后才可有明显变化）
      • 检验科：分层穿刺至骨髓腔便可以确诊
    • 病理特点
      • 早期特点
        • 有骨膜反应和骨质破坏、死骨形成（周围有不连续、不完整包膜）
      • 晚期特点
        • 有新生骨形成，出现骨性包壳（包膜完整）
    • 治疗
      • 两种抗生素（G+球菌+广谱抗生素）
        • 有效：体温降低至正常后，再用药三周停药
        • 无效：用药三天后无明显变化，手术充分引流
          • 干扰项：清除病灶
      • 手术：骨皮质钻孔+开窗引流
        • 禁用：刮勺或者探针探查
      • 局部支持：长腿石膏管型固定，防止病理性骨折
      • 全身支持：输血，提高免疫力
  • 慢性化脓性骨髓炎
    • 诊断
      • 急性化脓性骨髓炎迁延不愈转化而来
      • 残留的死骨导致伤口反复流脓，形成窦道
      • 影像科：X线可见——死骨（骨滋养血管栓塞）死腔、骨性包壳（骨膜产生的新生骨）
    • 治疗
      • 手术：清除死骨，可将不重要部位的死骨整段切除。 病程经久不愈，可考虑实施截肢手术，消灭死腔，切除窦道，根治感染源
      • 禁忌症：骨性包壳未充分形成或慢性骨髓炎急性发作，不能做手术，应该按照急性骨髓炎来处理（充分引流）
• 化脓性关节炎
  • 膝关节炎 （表浅、囊外病变）
    • 来源：急性化脓性骨髓炎突破干骺端蔓延至关节腔
    • 诊断：膝关节红肿（肿的厉害！！）热痛、功能障碍，体温高，白细胞高，CPR或ESR升高
      • 疼得厉害：化脓性骨髓炎 肿的厉害：化脓性关节炎
    • 临床表现：患者常处于半屈位（使关节腔容量最大），拒绝触碰（一碰就疼）
    • 检查：穿刺膝关节腔，抽出液体，看颜色
      • 无色：浆液性
      • 浑浊：纤维素性
      • 黄白色：化脓性
      • 然后检验科微生物培养
    • 治疗
      • 全身：抗生素治疗
      • 局部：穿刺抽脓+局部注射抗生素
    • 病情发展
      • 关节肿胀、临近上下骨质疏松
        • 软骨破坏导致关节间隙下载
          • 骨质虫噬样破坏
            • 强直、融合
  • 髋关节炎 （深在、囊内病变）
    • 来源：因为儿童髋关节干骺端骺板位于关节囊之内，所以急性化脓性骨髓炎易突破两侧骨皮质蔓延至关节腔
    • 诊断：髋关节红肿热痛（不明显）、功能障碍、体温升高（不明显），白细胞、CRP或ESR升高
    • 临床表现：患者常处于屈曲、外展外旋位，拒绝触碰
    • 检查：穿刺膝关节腔，抽出液体，送检培养
    • 治疗
      • 全身：抗生素治疗
      • 局部：手术切开引流（干扰项：穿刺引流，注意与膝关节做对比！！）
      • 切开引流适用于较大较深的髋关节，穿刺插管难以成功的部位
    • 病情发展
      • 关节肿胀、临近上下骨质疏松
        • 软骨破坏导致关节间隙下载
          • 骨质虫噬样破坏
            • 强直、融合
• 骨关节炎（OA） 起源与关节软骨的退行性变
  • 继发性骨关节炎（SOA）——关节本身差
    • 先天性关节结构异常
      • 先天性髋关节发育不良
    • 后天性关节面不平整
      • 胫骨平台骨折导致创伤性关节炎
    • 关节不稳定
      • 前交叉韧带损伤导致走路时胫骨前移、腿打软
  • 原发性骨关节炎（POA）——关节负荷大
    • 举例：老太太抱大胖孙子
    • 起源于关节软骨
    • 诊断：累及关节：髋、膝、远端指间关节（肿胀或者晨僵＜1h、Herberden结节）软骨消失，继发骨质增生钙化，囊性变
    • 临床表现
      • 早期：疼痛（可以忍受）、关节弹响 关节能活动部位有骨擦音或骨擦感
        • X线：关节间隙轻度狭窄、关节轻度变形、
      • 晚期：疼痛（无法忍受）关节不能活动
        • X线：关节间隙严重狭窄、畸形，甚至半脱位、骨赘形成
  • 治疗
    • 早期
      • 对症治疗：口服非甾体止痛（塞来昔布、对乙酰氨基酚）
      • 对因治疗：口服氨基葡萄糖（保护关节面），关节腔内注射玻璃酸钠
    • 晚期
      • 人工关节置换手术
• 类风湿性关节炎（RA）
  • 特点：非感染性，攻击CD4+T细胞，起源于滑膜炎。多发于20-40岁女性，发病机制与HLA-DR4抗原有关
  • 诊断（症状）
    • 关节内
      • 早期症状：手脚小关节（双侧、多发、对称）、近端指间关节、掌指关节，梭形肿胀或晨僵＞1h（持续时间≥6周）
        • 鉴别诊断：OA晨僵＜1h，远端指间关节
      • 晚期重症：髋、膝关节强直、融合，畸形致残（并非诊断RA活动性依据）
    • 关节外
      • 类风湿结节（诊断RA活动性依据）：肘关节隆起部与受压部位皮下出现的无痛性结节
      • 眼部症状：巩膜炎
    • 全身结缔组织
      • 呼吸系统：IPF（特发性肺纤维化）、Caplan综合征（类风湿性尘肺病）
      • 血液系统：正细胞正色素贫血（血液系统最常见）
      • 心脏受累：心包炎
  • 检验科（定性）
    • 自身抗体：RF（IgM）特异性不高、抗CCP抗体、炎症标志物：ESR和CRP（判断活动性和药效）
    • 多数患者类风湿因子阳性
    • 与类风关病情活动有关的实验室指标
      • 血红蛋白下降
      • 血小板升高
      • 血沉加快
      • RF滴度升高
  • 影像科（定量）
    • X线：关节肿胀、关节间隙狭窄、关节面虫噬样改变（不可逆）、关节融合、强直
  • 治疗
    • 手脚小关节
      • 早期
        • 对症：非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚片、塞来昔布）
        • 对因（控制病情进展）：首选MTX（甲氨蝶呤）、柳氮磺吡啶
      • 晚期（手的致残畸形）
        • 表现：掌指关节尺偏畸形、鹅颈瓶样畸形、纽扣花样畸形
    • 髋膝大关节
      • 早期：滑模炎性增生，滑膜腔积液肿胀
        • 关节镜下引流积液、切除滑膜
      • 晚期：髋膝大关节致残畸形
        • 滑膜切除+人工关节置换术
    • 治疗三部曲
      • 药物治疗
        • 小手术：关节镜下滑膜切除术
          • 大手术：滑膜切除+人工关节置换术
• 风湿性关节炎
  • 特点：感染性，溶血性链球菌致病，好发于青少年，患病前常有急性扁桃体炎，抗链O（ASO）实验阳性
  • 肾脏：感染后2-3周血尿。急性肾炎
  • 关节（浆液性渗出）：游走性多关节炎，四肢大关节疼痛，不遗留关节畸形
  • 心瓣膜（纤维素渗出)：赘生物（白色血栓）主要是血小板，次要是纤维素，导致心瓣膜狭窄或关闭不全
• 强直性脊柱炎
  • 特点
    • 好发于青壮年男性，腰痛，骶髂关节压痛（休息后加重、晨僵）
    • 起源于骶髂关节
  • 累及部位
    • 常见：脊柱（自下而上受累，竹节样病变）向下蔓延髋关节
    • 不常见：膝关节（较少见），手脚小关节（不累及）
    • 个别病人：症状自颈椎向下波及胸椎和腰椎，称为Bechterew病（别赫捷列夫氏病）
  • 查体
    • 胸廓活动度实验
      • 患者直立，测量第4肋间水平深呼气、深吸气胸围之差，小于5cm为异常
    • Schober实验
    • 4字实验（骶髂关节分离试验）
      • 同髋关节结核
    • Ganslen征（床边/盖斯淋实验）
      • 检查骶髂关节疾病
  • 检验科
    • 类风湿因子阴性
    • HLA-B27阳性，ESR、CRP阳性
  • 影像科：骶髂关节CT
  • 治疗
    • 首选：柳氮磺胺吡啶
      • 次选：非甾体止痛药
    • 有严重驼背、影响正常生活时，可行腰椎截骨矫正术