淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病：淋巴组织肿瘤、淋巴造血系统、髓系肿瘤、淋巴结的良性病变；分为淋巴系肿瘤、髓系肿瘤、组织细胞与树突状细胞肿瘤；分为淋巴系肿瘤、髓系肿瘤、组织细胞与树突状细胞肿瘤。

淋巴造血系统疾病

• 淋巴造血系统
  • 髓样组织
    • 骨髓
    • 血液中的各种血细胞成分
  • 淋巴样组织
    • 胸腺、脾脏、淋巴结、人体广泛分布的淋巴组织
• 淋巴结的良性病变
  • 淋巴结结构
    • 皮质
      • 浅皮质区
        • 包括
          • 淋巴滤泡
            • 生发中心
            • 周围的套区
          • 弥散淋巴组织
        • 主要是B淋巴细胞
      • 副皮质区
        • 皮质和髓质的交界区
        • 主要是T淋巴细胞
      • 皮质淋巴窦
    • 髓质
      • 髓索
      • 髓窦
    • 淋巴结内淋巴通路
      • 淋巴液→输入管入被膜下窦和小梁周窦＋皮质淋巴→髓窦→滤过,清除病原,抗原越多,滤过速度越慢→输出管→出淋巴结
  • 反应性淋巴结炎
    • 最常见的良性病变
    • 急性非特异性淋巴结炎
      • 常见于局部感染的引流淋巴结
    • 慢性非特异性淋巴结
      • 常引起淋巴结反应性增生
        • 淋巴结是抗原、抗原呈递细胞和淋巴细胞反应的场所，各种刺激均可引起淋巴细胞和树突状细胞增生，使淋巴结肿大
      • 病理变化
        • 淋巴滤泡增生
          • 常由刺激B细胞增生的免疫反应引起
          • 与滤泡性淋巴瘤区别
            • 淋巴结结构保存，有正常的淋巴组织
            • 滤泡大小形状不一
            • 外套层清晰
            • 生发中心细胞成分多样性
            • 核分裂象多
        • 副皮质区增生
          • 常见于病毒感染，特别是传染性单核细胞增生症、接种病毒性疫苗后以及药物引起的过敏反应
        • 窦组织细胞增生
          • 多见于癌种引流区的淋巴结，也见于淋巴造影后的淋巴结
  • 特异性淋巴结炎
    • 由特殊的病原微生物引起，有特殊的病例形态学改变（肉芽肿），在病变组织、分泌物或体液中可能找到相关的病原体，需要特殊药物治疗
    • 淋巴结真菌感染
    • 猫抓病
      • 立克次体感染引起的自限性淋巴结炎
      • 肉芽肿伴有星形囊肿
      • Warthin-Starry银染法
        • 猫抓病特染小团状分布的黑色革兰氏阴性的短小杆菌（Bartonella henselae菌）
      • 有宠物抓伤史
      • 病原体皮肤敏感试验阳性
      • 抗生素
        • 强力霉素、环丙氟哌酸、林可霉素
    • 传染性单核细胞增多症
    • 组织细胞性坏死性淋巴结炎
• 淋巴组织肿瘤
  • 概述
    • 淋巴组织肿瘤的概念
      • 来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、浆细胞肿瘤等
      • 淋巴瘤
        • 可原发于淋巴结和结外淋巴组织，人类较为常见
        • 累及的组织
          • 淋巴结和结外淋巴组织（淋巴瘤）
          • 骨髓和外周血（淋巴细胞白血病）
        • 肿瘤细胞
          • 淋巴细胞（B、T、NK）
          • 组织细胞
          • 网状细胞
    • 病因与发病机制
      • 病毒和细菌
        • EB病毒（EBV）感染
          • 与恶性淋巴瘤的发生关系密切，NK/T细胞淋巴瘤EBV阳性率可达90%~100%；非洲伯基特淋巴瘤100%
      • 免疫缺陷或抑制
      • 职业和环境因素
      • 遗传因素
    • 淋巴细胞的分化和淋巴瘤
      • 免疫表型
        • B和T淋巴母细胞
          • 末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）
        • B淋巴细胞及其肿瘤
          • CD19、CD20、CD79a、表面Ig
        • T淋巴细胞及其肿瘤
          • CD2、CD3、CD4、CD7、CD8
        • NK细胞
          • CD16、CD56
        • 髓样细胞
          • CD15、CD64
    • WHO关于淋巴组织肿瘤的分类
      • 以细胞谱系为线索
        • 分为淋巴系肿瘤、髓系肿瘤、组织细胞与树突状细胞肿瘤
      • 四结合
        • 组织病理学、免疫学表型、遗传学特征、临床表现
      • 简化原则
        • 引入临床亚型和形态学变异型的概念
        • 特殊的被单列出或作为新的亚型提出
      • 惰性、局限性惰性、侵袭性、高度侵袭性淋巴瘤
      • 霍奇金病
        • 霍奇金淋巴瘤
  • 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
    • 概述
      • 约占所有淋巴瘤的80%~90%，2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官或组织
      • 组织学分类复杂
      • 肿瘤细胞成分、形态单一
      • 淋巴瘤和淋巴细胞白血病系同一疾病谱系
    • 分类
      • 前体淋巴细胞肿瘤（前体B细胞和T细胞肿瘤，ALL）
        • 即急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤，是不成熟的前体淋巴细胞来源的一类高度侵袭性肿瘤，是幼稚细胞的肿瘤
        • 病理结构
          • 淋巴结结构不同程度的破坏，相对单一形态淋巴样瘤细胞呈弥漫性浸润，瘤细胞浸润淋巴结，“星空现象”
        • 免疫表型和细胞遗传学
          • 表达原始淋巴细胞的标记：TdT和CD34
        • 临床表现
          • 患者多为儿童或青少年
          • 进展迅速，对治疗反应很敏感，用强力化疗95%的患者可获完全缓解
      • 成熟（外周）B细胞肿瘤
        • 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）
          • 惰性肿瘤
        • 滤泡性淋巴瘤（FL）
          • 滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤，约占NHL25%~45%
          • 病理变化
            • 肿瘤性滤泡主要由中心细胞和中心母细胞构成
            • 形成滤泡样结构
          • 免疫表型和细胞遗传学
            • 有正常生发中心细胞的免疫表型，表达CD19、CD20
          • 临床表现
            • 多见于中老年人
            • 局部或全身淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累最常见
            • 惰性，进展缓慢，预后较好
            • 约30%的FL患者会转化或进展为弥漫性大B细胞淋巴瘤
        • 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
          • 最常见的NHL，侵袭性、发病部位多样
          • 病理变化
            • 瘤细胞相对单一形态，体积较大
          • 免疫表型和细胞遗传学
            • 表达B细胞分化抗原CD19、CD20、CD79a
            • BCL基因突变
            • 基因表型
              • 生发中心B细胞来源
              • 生发中心外活化B细胞来源
          • 临床表现
            • 老年男性患者略多
            • 进展较快，预后较差
          • 药物
            • 利妥昔单抗（美罗华）
              • 一种单克隆抗体，该抗体与CD20抗原特异性结合，引起B细胞溶解，帮助人体的免疫系统识别并杀死癌细胞
        • Burkitt淋巴瘤（BL）
          • 淋巴滤泡生发中心细胞或生发中心后B细胞起源的高度侵袭性肿瘤
          • 三种临床亚型
            • 地方性BL、散发性BL、免疫缺陷相关性BL
          • 好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官及CNS，一般不见于外周淋巴结或脾
          • 病理变化
            • 中等大小、形态单一的淋巴细胞弥漫性浸润
            • 满天星现象
          • 可能与EB病毒感染有关
        • 结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
          • 惰性，结外淋巴瘤
          • 成人多见
          • 发病部位胃肠道多见
        • 浆细胞肿瘤及其相关疾病
      • 成熟（外周）T细胞和NK细胞肿瘤
        • 外周T细胞淋巴瘤
        • 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
        • NK/T细胞淋巴瘤
          • 真正的自然杀伤细胞肿瘤，侵袭性强，病变局部组织坏死明显
          • 病理变化
            • 凝固性坏死，混合炎细胞浸润
            • 肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布
          • 免疫表型和细胞遗传学
            • NK细胞相关抗原CD56阳性
            • EB病毒编码的小RNA分子EBER阳性
        • 蕈样霉菌病/Sezary综合征（MF）
  • 霍奇金淋巴瘤（HL）
    • 一种特殊类型的淋巴瘤，约占所有淋巴瘤的10%~20%
    • 特点
      • 肿瘤原发于淋巴结，从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向周围的淋巴结扩散
      • HL的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞：R-S细胞
      • 病变组织中常有数量不等的、反应性的各种炎细胞存在
      • 在HL的后期，少数的病例可出现骨髓累及
      • 现已证实98%以上病例的R-S细胞有Ig基因克隆性重排，支持R-S细胞起源于滤泡生发中心B细胞的观点
    • 病理变化
      • HL好发于颈部淋巴结，其次是腋下或腹股沟、纵膈和主动脉旁淋巴结
      • 镜影细胞
        • 双核R-S细胞的两个核呈面对面排列，彼此对称
      • 霍奇金细胞
        • 除了典型的R-S外，具有上述形态特征的单核瘤巨细胞
      • 其他变异的R-S细胞
        • 陷窝细胞
        • LP细胞（爆米花细胞）
        • 木乃伊细胞（干尸细胞）
    • 组织学分型
      • 淋巴细胞成分越多的预后越好
      • 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）
        • 结节状病灶
        • 多为LP细胞
        • 瘤细胞表达B细胞标记，CD20和CD79a阳性
        • 颈部、腋下肿块，预后极好
      • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）
        • 结节硬化型（NS）
          • HL最常见类型
          • 多见于青年妇女，好发于颈部、锁骨上和纵膈淋巴结
          • 肿瘤细胞
            • 陷窝细胞
          • 纵膈形成巨大肿块是重要的危险因素
        • 混合细胞型（MC）
          • 图中可见不同类型的细胞，包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞，还有R-S细胞、陷窝细胞。多见于男性，与EB病毒感染关系密切。与淋巴细胞为主型和结节硬化性相比，混合患者年龄更大，全身症状更明显。
          • 多见于男性
          • 与EB病毒感染关系密切
          • 单核、双核R-S细胞多，背景杂，炎细胞（酸性粒、浆细胞、小淋巴细胞等）
        • 富于淋巴细胞型（LR）
          • 较少见，预后好
          • 极少量R-S细胞，小淋巴细胞多
        • 淋巴细胞减少型（LD）
          • 最少见，预后差
          • 极少量淋巴细胞，大量R-S细胞或多形性瘤细胞
    • 病理诊断
      • 病理活检+R-S细胞的准确辨认
        • 典型R-S细胞对HL具有诊断价值
      • 必要时作免疫组化染色
• 名词解释
  • 髓样肉瘤/绿色瘤
  • 类白血病反应
  • Ph1染色体
• 类白血病反应
  • 严重感染、恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应
  • 周围血中白细胞显著增多（可达50×10^9/L以上）
    • 胞质内有中毒性颗粒和空泡；碱性磷酸酶活性增高
    • Ph染色体可鉴别
  • 原发病因去除后，可迅速恢复
  • 故应仔细寻找原发病，积极予以治疗
• 髓系肿瘤
  • 骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生，包括粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞来源肿瘤
  • 急性髓系白血病(AML）
    • 原始髓系细胞的克隆性增生
      • 多数伴有遗传学异常，组织了造血干细胞向成熟方向的分化
    • 病理变化
      • 原始、幼稚细胞在骨髓内弥漫性增生，取代原有骨髓组织，在全身各器官、组织内广泛浸润，一般不形成肿块
      • 髓系肉瘤（绿色瘤）
        • 髓系原始细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集增生而形成的肿块
        • 可发生在急性髓性白血病之前、同时、诊断之后
        • 症状有包块、疼痛以及肿块引起的症状（如麻痹）
    • 临床表现
      • 多见于年轻人，起病急缓不一
      • 正常骨髓造血功能受抑制的症状
        • 贫血，白细胞减少，血小板减少，自发性皮肤、黏膜出血
      • AML瘤细胞浸润可致轻度淋巴结和肝脾肿大
      • 骨痛
    • 诊断
      • 骨髓穿刺+外周血
        • 原始细胞比例大于等于20%
      • 病理活检在白血病诊治中的意义
        • 骨髓增生程度的估计
        • 残余病灶的检查及疗效判断
        • 髓外浸润病灶的诊断
  • 骨髓增殖性肿瘤（MPN）
    • 骨髓中具有多向分化潜能肝细胞克隆性增生的一类肿瘤性疾病
    • 肝细胞的成熟和分化相对不受影响
    • 慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阳性
      • 发病机制
        • 几乎所有CML都存在特征性t易位，22号染色体的长臂易位到9号染色体长臂，形成Ph染色体
        • 易位形成BCR-ABL1融合基因
      • 病理变化和诊断
        • 持续性进行性外周血白细胞计数增高
        • 可见不同分化阶段的粒细胞
          • 以分叶核和杆状核粒细胞为主
      • 临床表现
        • 脾增大，巨脾
        • 三期
          • 慢性期、加速期、急变期
      • Ph1临床意义
        • 诊断的依据：90％病例都是ph1阳性
        • 区别ph阴性血液病（如骨髓纤维化）
        • 早期诊断: ph1先于临床症状出现
        • ph1阴性CML对治疗反应差，预后不佳
  • 治疗、预后、病因学
    • 治疗
      • 化学药物治疗
      • 骨髓移植可能根治
    • 病因学
      • 遗传因素
      • 病毒感染
      • 辐射损伤
      • 化学药品或试剂