6.间质性肺疾病

也称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥散性肺疾病等。

间质性肺疾病（ILDs）

• 定义
  • 也称弥漫性实质性肺疾病（DPLD）
  • 一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥散性肺疾病
• 分类
  • 已知原因的ILD
    • 职业或家居环境相关
      • 过敏性肺炎
      • 石棉沉着病、硅沉着病
    • 药物或治疗相关
      • 胺碘酮、甲氨蝶定、放射线治疗
    • 结缔组织病（CTD）或血管炎相关
      • 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮
  • 特发性间质性肺炎（IIPs）
    • 主要的IIPs
      • 慢性纤维化性IP
        • 特发性肺纤维化（IPF）
          • 形态学类型：普通间质性肺炎（UIP)
        • 特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP)
          • 形态学类型：非特异性间质性肺炎（NSIP）
      • 吸烟相关性IP
      • 急性/亚急性IP
    • 罕见的IIPs
    • 未分类的IIPs
  • 肉芽肿性ILD
    • 结节病
  • 其他罕见ILD
    • 肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM)
      • 育龄期妇女
    • 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症
      • 有吸烟史男性
• 诊断
  • 临床表现
    • 症状
      • 呼吸困难（最常见）
      • 咳嗽
        • 多为持续性干咳，少有咯血、胸痛和喘鸣
      • 如果有发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹等
        • 可能存在结缔组织病
    • 相关病史
      • 既往史
        • 心脏病、结缔组织病、肿瘤、脏器移植
      • 药物应用史
        • 胺碘酮、甲氨蝶定
      • 家族史
      • 吸烟史
    • 体征
      • 爆裂音或Velcro啰音（常见，尤其IPF）
      • 杵状指（ILD晚期征象）
      • 肺动脉高压和肺心病的体征
        • ILD晚期，发绀，呼吸急促，P2亢进，下肢水肿
  • 影像学评价
    • X线：弥漫性浸润性阴影（绝大多数）
    • CT：弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变
  • 肺功能
    • 特征
      • 限制性通气功能障碍
      • 气体交换障碍
    • 限制性通气功能障碍表现
      • 肺总量、肺活量、残气量减少，肺顺应性降低
      • FEV1/FVC正常或者增加
    • 气体交换障碍表现
      • 一氧化碳弥散量减少
      • 肺泡-动脉氧分压差【P(A-a）O2）】增加和低氧血症
  • 实验室检查
    • 全血细胞学、尿液分析、生物化学、肝肾功能、红细胞沉降率检查
    • 结缔组织疾病相关抗体
      • 抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞质抗体检查
    • 酌情检查
      • 巨细胞病毒、肺孢子菌、肿瘤细胞检查
  • 支气管镜检查
    • 支气管肺泡灌洗（BAL)
      • 正常支气管肺泡灌洗液（BALF）
    • 经支气管肺活检（TBLB）
    • 了解弥漫性肺部渗出性病变的性质，鉴别ILD
  • 外科肺活检
    • 开胸肺活检（OLB）
    • 电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）
• 特发性肺纤维化（IPF）
  • 定义
    • 一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎
    • 影像学和组织学特征表现为普通间质性肺炎（UIP)
    • 好发于老年人
  • 病理改变
    • 特征性病理改变类型
      • UIP
        • 组织学特征
          • 病变呈斑片状分布
          • 主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶
    • 低倍镜
      • 纤维化、蜂窝状改变、间质性炎症和正常肺组织并存
      • 成纤维细胞灶
  • 病因和发病机制
    • 危险因素
      • 吸烟
      • 环境暴露
    • 目前认为IPF起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复
  • 临床表现
    • 主要表现
      • 活动性呼吸困难、渐进性加重、常伴干咳
    • 晚期
      • 发绀、肺动脉高压、右心功能不全
    • 多于50岁以后发病，呈隐匿起病
    • 75%有吸烟史
    • 半数有杵状指
    • 90%的病人Velcro啰音
  • 辅助检查
    • 胸部X线
      • 双肺外双带、胸膜下和基底部分布网状或网状节膜糊影，伴有蜂窝样变和下叶肺容积减低
    • 胸部HRCT
      • 典型UIP表现
        • 病变呈网格改变，蜂窝改变或牵拉支气管扩张
        • 病变位置：胸膜下和基底部
    • 肺功能
      • 限制性通气功能障碍表现
    • 血液化验
    • BALF
      • 中性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞增加
    • 外科肺活检
      • UIP诊断标准
        • 明显纤维化/结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布
        • 斑片肺实质纤维化
        • 成纤维细胞灶
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 排除了其他原因的ILD
      • HRCT表现为UIP
      • 联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP
    • 急性加重（AE-IPF）标准
      • 诊断IPF
      • 1个月呼吸困难加重
      • CT显示UIP出现新的双侧磨玻璃影伴或不伴实影
      • 不能由心衰或液体过载解释
  • 鉴别诊断
    • 排除其他原因的ILD
    • IPF一定是UIP，而UIP也可见于
      • 慢性过敏性肺炎
        • 环境暴露史
      • 石棉沉着病
        • 粉尘接触史
      • CTD
        • 皮疹、关节炎、全身多系统累及、自身抗体阳性
  • 治疗
    • 不能治愈
    • 目的
      • 延缓疾病进展
      • 改善生活质量
      • 延长生存期
    • 抗纤维化药物治疗
      • 减缓肺功能下降
        • 吡非尼酮
          • 抗炎、抗纤维化、抗氧化
        • 尼达尼布
          • 多靶点络氨酸激酶抑制剂
    • 非药物治疗
      • 戒烟
      • 氧疗
      • （有创/无创）机械通气
      • 肺康复、
      • 肺移植
    • 合并症治疗
      • 胃-食管反流等
    • IPF急性加重治疗
      • 病死率高
      • 主要手段
        • 氧疗、防控感染、对症支持治疗
    • 对症治疗