7.肺血栓栓塞症

以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称、右心房压力升高引起未闭合的卵圆孔开放等。

肺血栓栓塞症

• 肺栓塞定义
  • 以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称
  • 包括
    • 肺血栓栓塞症（PTE)
      • 最常见
      • 来源于深静脉血栓形成（DVT）
      • DVT与PTE合称为静脉血栓栓塞症（VTE)
    • 脂肪栓塞综合征
    • 羊水栓塞
    • 空气栓塞
• 危险因素
  • Virchow三要素
    • 静脉血液瘀滞
      • 经济舱综合征
    • 静脉系统内皮损伤
      • 创伤/骨折
    • 血液高凝状态
      • 恶性肿瘤
• 病理和病理生理
  • 栓子来源
    • 下腔静脉径路
      • 最多见
    • 上腔静脉径路
      • 深静脉置管
    • 右心腔
      • 少见
  • 分布位置
    • 单一部位
    • 多部位（更常见）
      • 易发生于右侧和下肺叶
  • 血流动力学改变：
    • 肺动脉压力升高
      • 右心室后负荷增加
        • 右心室扩大
          • 引起右心功能不全
          • 室间隔左移
            • 左心室功能受损
              • 心输出量下降，引起体循环低血压甚至休克
  • 气体交换障碍
    • 肺泡无效腔增大
    • 通气/血流比例失调
    • 右心房压力升高引起未闭合的卵圆孔开放
      • 心内右向左分流
    • 肺泡萎陷，肺不张
    • 胸腔积液
    • 导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气
  • 肺梗死
    • 肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因为血流受阻或中断而坏死
    • 少见的原因
      • 肺组织接受三重氧供
        • 肺动脉
        • 支气管动脉
        • 肺泡内气体
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 临床症状
  • 症状（缺乏特异性）
    • 呼吸困难、气促
    • 胸痛
    • 晕厥
      • PTE的唯一或首发症状
    • 烦躁不安，濒死感
    • 咯血（常为小量咯血）
    • 咳嗽、心悸
    • 临床有时出现三联征（20%）
      • 呼吸困难
      • 胸痛
      • 咯血
  • 体征
    • 呼吸系统体征
      • 呼吸急促（最常见）
      • 发绀
      • 哮鸣音和（或）细湿啰音
      • 胸腔积液
    • 循环系统体征
      • 心动过速
      • 血压变化
      • 颈动脉充盈或搏动
      • 肺动脉瓣区第二音亢进
      • 三尖瓣区收缩期杂音
  • DVT的症状和体征
    • 主要表现
      • 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着
      • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
• 诊断
  • 步骤
    • 疑诊、确诊、求因
  • 疑诊
    • 血浆D-二聚体（常用）
      • 对PTE有重要的排除诊断价值
    • 动脉血气分析
      • 常表现为
        • 低氧血症
        • 低碳酸血症
        • 1型呼酸
    • 心电图
    • X线胸片（不典型）
    • 超声心动图
    • 下肢深静脉检查
  • 确诊
    • CT肺动脉造影
      • 是PTE的一线确诊手段
      • 直接征象
        • 低密度充盈缺损，轨道征
        • 完全充盈缺损，远端血管不显影
      • 间接征象
        • 肺野楔形密度增高影
        • 条带状高密度区或盘状肺不张
        • 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失
    • 放射性核素肺通气/血流灌注显像
      • PTE重要诊断方法
      • 对于远端肺栓塞诊断价值更高
    • 磁共振成像和磁共振肺动脉造影
    • 肺动脉造影
      • 是PTE诊断的金标准
  • 求因
    • 明确有无DVT
    • 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
• PTE的临床分型
  • 分型的意义
    • 不同分型意味着不同死亡率
    • 不同分型需不同的治疗方案
    • 分型是动态的
  • 急性肺血栓栓塞症
    • 高危PTE
      • 主要表现;休克和低血压，持续15分钟以上。
      • 病死率>15%
    • 中危PTE
      • 血流动力学稳定，右心功能不全和（或）心肌损伤
      • 病死率3%~15%
    • 低危PTE
      • 血流动力学稳定，无右心功能不全和心机损伤
      • 病死率<1%
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（少见）
• 鉴别诊断
  • 冠心病
  • 肺炎
    • 尤其合并发热时易误诊
    • D2
  • 主动脉夹层
    • 高血压、疼痛较剧烈
    • 疼痛与呼吸无关
    • 心血管超声和胸部CT
  • 表现为胸腔积液的鉴别
    • 胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液
    • D2
  • 表现为晕厥的鉴别
  • 表现为休克的鉴别
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
  • 急性心梗
    • 持续性胸闷胸痛
    • 心电图
    • 冠状动脉造影
  • COPD、气胸
    • 影像
    • 双下肢水肿是否对称
    • 呼酸类型
    • D2
• 治疗方案及原则
  • 处理原则
    • 早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程
  • 一般处理与呼吸循环支持治疗
    • 严密监护
      • 监测呼吸、心率、血压等
      • 卧床休息，保持大便通畅
      • 使用镇痛、止痛等对症治疗
    • 纠正低氧血症
      • 采用经鼻导管或面罩吸氧
    • 维持血压
  • 抗凝治疗
    • 为PTE和DVT的基本治疗方法（最常用）
    • 抗凝治疗前应测定APTT、PT以及血常规（血小板计数、血红蛋白等）
    • 药物
      • 普通肝素
        • 注意监测血小板，防止出现血小板减少症
      • 低分子肝素
      • 黄达肝葵钠
      • 华法林
        • 与肝素类至少重叠应用5天
        • 维生素K拮抗
      • 直接口服抗凝药物（方便）
        • 直接凝血酶抑制剂
        • 直接Xa因子抑制剂
  • 溶栓治疗
    • 适用于高危PTE
      • 在PTE确诊的前提下慎重进行
      • 有明显溶栓指征的病例尽早溶栓
    • 主要并发症：出血
    • 绝对禁忌症
      • 活动内出血和近期自发性颅内出血
    • 相对禁忌症
      • 2周内分娩、大手术等等
    • 药物
      • 尿激酶、链激酶、阿替普酶
  • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
  • 肺动脉血栓摘除术
  • 放置腔静脉滤器