消化性溃疡

消化性溃疡知识框架：定义：消化性溃疡，指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关、病因及发病机制等等

④消化性溃疡

• 概述
  • 定义：消化性溃疡，指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。常见胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）
  • 流行病学
    • 全球性常见病，可发生于任何年龄
    • DU比GU多见（3:1）
    • DU好发于青壮年，GU多见于中老年
    • 男性＞女性
    • 秋冬和冬春之交是本病的好发季节
• 病因及发病机制
  • 侵袭因素
    • 幽门螺杆菌（重要病因）
      • 可能的机制
        • 幽门螺杆菌-促胃液素-胃酸学说
        • 十二指肠胃上皮化生学说
        • 十二指肠碳酸氢盐分泌减少
        • 胃粘膜的屏障功能削弱
    • 胃酸和胃蛋白酶
      • 对黏膜的消化作用
      • 胃酸起决定性作用，是溃疡形成的直接原因
    • 药物
      • 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
        • 产生细胞毒，损害黏膜屏障
        • 抑制前列腺素合成，削弱其对屏障的保护作用
      • 糖皮质激素
      • 氯吡格雷
      • 化疗药物
    • 胃十二指肠运动异常
      • DU：胃排空过快，十二指肠酸负荷增加
      • GU：胃排空延缓，十二指肠液反流
    • 其他因素
      • 吸烟
      • 辛辣刺激性食物，饮酒
      • 遗传因素
      • 应激和心理因素
  • 防御/修复因素
    • 黏液/碳酸氢盐屏障
    • 黏液屏障
    • 上皮细胞更新
    • 黏膜血流
    • 前列腺素E（PGE）
    • 表皮生长因子（EGF）
  • 病理
    • 病变部位
      • DU：球部：前壁较常见
      • GU：胃角，胃窦的小弯侧
• 临床表现★
  • 典型的临床特征★
    • 慢性过程
    • 周期性发作
      • 发作与自发缓解相交替
      • 发作常呈季节性
      • 也可因情绪不良或过劳发作
    • 节律性疼痛（与进食有关）
  • 症状
    • 上腹部疼痛★
      • 部位：上腹中部，偏右或偏左
      • 性质：钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适
      • 节律性
        • DU：空腹痛、午夜痛
        • GU：餐后痛
    • 消化不良
      • 反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退
    • 自主神经功能失调
      • 失眠、多汗、脉缓
  • 体征
    • 活动期：上腹部固定而局限的轻压痛
    • 缓解期：无明显体征
  • 特殊类型的消化性溃疡
    • 无症状性溃疡
    • 老年人溃疡
    • 复合型溃疡
    • 幽门管溃疡
    • 球后溃疡
  • 并发症★
    • 出血
      • 最常见
      • 轻者：黑便、呕血；重者：周围循环衰竭、低血容量性休克
    • 穿孔
      • 急性：最常见，前壁穿孔，急性弥漫性腹膜炎
      • 亚急性：穿孔较小或后壁穿孔，局限性腹膜炎
      • 慢性：溃疡达浆膜层时与邻近实质脏器粘连（肝、胰）
    • 幽门梗阻
      • 急性梗阻：暂时性。因炎症水肿和幽门部痉挛导致
      • 慢性梗阻：持久性，因溃疡愈合后瘢痕收缩所致
      • 症状：上腹饱胀不适，呕吐酸腐味宿食
      • 体征：胃蠕动波、振水音
    • 癌变
      • 病史：45岁以上，有慢性GU史
      • 临床表现：①症状顽固、内科治疗无效②腹痛节律性消失，食欲下降、体重下降、贫血
      • 粪便隐血试验：持续阳性
      • 确诊：胃镜+活检
• 实验室检查
  • 胃镜及活检（确诊的首选检查）
  • x线钡餐检查
    • 直接征象：龛影（确诊）
  • 幽门螺杆菌检测
  • 粪便隐血试验
• 诊断
  • 病史
  • 临床表现
    • 上腹疼痛（慢性、周期性、节律性）
  • 胃镜及活检（确诊）
  • x线钡餐检查（确诊）
• 治疗
  • 目的：恢复侵袭因素和防御/修复因素的平衡
    • 消除病因
    • 缓解症状
    • 愈合溃疡
    • 防止复发
    • 防治并发症
  • 一般治疗
    • 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累
    • 饮食规律，避免刺激性食物
    • 戒除烟酒
    • 避免服用损害胃粘膜的药物
  • 药物治疗
    • 根除幽门螺杆菌
      • 三联方案/四联方案：铋剂或（+）质子泵抑制剂+两种抗生素，疗程7-14天（目前推荐四联）
      • 抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、喹诺酮类抗生素、四环素（选择及疗程视当地耐药情况而定）
    • 减少胃酸
      • 抗酸药
        • 药理作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶
        • 常用药物：碳酸氢钠、氢氧化铝、铝碳酸镁
      • H₂受体拮抗剂（抑酸药）
        • 常用：西咪替丁、雷尼替丁
      • 质子泵抑制剂（抑酸药）
        • 常用：奥美拉唑、兰索拉唑
    • 保护胃粘膜
      • 黏膜保护剂
        • 硫糖铝
        • 枸橼酸铋钾
        • 前列腺素（PG）：米索前列醇
  • 手术治疗
    • 适应症
      • 大量出血内科治疗无效
      • 急性穿孔
      • 瘢痕性幽门梗阻
      • 胃溃疡疑有癌变
      • 内科治疗无效的顽固性溃疡
• 护理诊断
  • 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关
  • 营养失调：低于机体需要量 与疼痛摄入量减少及消化吸收障碍有关
  • 焦虑 与疾病反复发作，病程迁延有关
  • 知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因及预防和知识
  • 潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
• 护理措施
  • 饮食护理
    • 进餐方式
      • 溃疡活动期少食多餐
      • 症状得到控制后，尽快恢复正常的饮食规律
      • 细嚼慢咽
    • 食物选择
      • 原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物
      • 禁食：刺激性食物
      • 需注意：面食为主，牛奶脱脂、适量，脂肪适量
  • 用药护理
    • 抗酸药
      • 注意事项
        • 进食后一小时或睡前服
        • 避免与奶制品或酸性食物同时服用
        • 片剂嚼服，乳剂摇匀服用
      • 不良反应
        • 便秘
        • 代谢性碱中毒
        • 钠潴留
    • H₂受体拮抗剂
      • 注意事项
        • 餐中后即刻服用，也可睡前服用
        • 同服抗酸药要间隔一小时以上
        • 静脉给药控制速度
        • 母乳喂养期间停药
    • 质子泵抑制剂
      • 不良反应
        • 奥美拉唑：头晕
        • 兰索拉唑：皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常
        • 泮托拉唑：偶有头痛、腹泻
  • 对症护理——腹痛
    • 帮助病人认识和去除病因
      • 饮食规律，避免刺激性食物
      • 戒除烟酒
      • 避免服用损害胃粘膜的药物
    • 指导缓解疼痛
      • DU患者准备碱性食物（苏打饼干等）
      • 局部热敷或针灸止痛
    • 休息与活动
      • 溃疡活动期：症状较重时，卧床休息数天至1-2周
      • 情况许可，鼓励适当下床活动
    • 用药指导
• 健康指导
  • 疾病知识指导
    • 病因及诱因：饮食、烟酒、精神
  • 用药指导